1°Quelle est la part de la croissance du volume des prescriptions médicales qui est à la fois inutile et potentiellement dangereuse ?

L’indice de croissance des volumes de la consommation de soins et de biens médicaux est de 23,2 % entre 2005 et 2012[1] Des causes structurelles et conjoncturelles peuvent expliquer ce taux de croissance annuel moyen de 3,3 % par an durant ces sept années.

'' La part structurelle, de la croissance du volume des soins prescrits tient à la démographie de la population : sa croissance (360 142 nouveaux habitants par an soit une progression de : 0,4 [2]) et son vieillissement (soit une croissance de : 0.6% [3] [4]
Au total, la démographie est à l’origine d’une croissance obligatoire d’approximativement 1% chaque année du volume des soins.''

Le vieillissement de la population est sans cesse évoqué par les décideurs politiques, par les professionnels des soins et les medias comme la principale cause, avec les progrès médicaux, de l’amplification attendue dans les prochaines années de la croissance du volume et des dépenses de soins.



Pour la plupart des économistes, notamment anglo-saxons, cette conception est soit un « zombie » c’est à dire une idée morte que les politiques ne veulent pas enterrer, soit un « red herring » (hareng rouge) c'est-à-dire un moyen de faire diversion, de créer un écran de fumée, de parler d’autre chose et de noyer le poisson.

En réalité, le vieillissement participe, modestement, à l’augmentation des dépenses de soins dont la cause principale est l’accroissement du volume et du prix des prescriptions médicales : examens complémentaires, hospitalisation, prescription de médicaments, accroissement des recours aux diverses professions médicales : infirmiers, masseurs, qui ne semble qu’en partie justifiée par une dégradation de l’état de santé de la population âgée, mais pourrait constituer une rente pour les professionnels et les industriels.




L’effet du vieillissement sur les prescriptions de soins[5]

En 1999 un article de Peter Zweifel,[6] démontrait dans une étude longitudinale d’une population de plus de 65 ans que la croissance des coûts de la santé n’était pas liée à l’âge calendaire mais au temps qui reste à vivre car la consommation de soins est maximale dans les deux années qui précèdent la mort quelque soit l’âge du malade.



Depuis, de nombreuses études: aux Etats-Unis,[7] au Royaume-Uni, au Canada,[8][9] en Nouvelle-Zélande[10] et en France[11] ont montré que l’analyse des changements induits dans la pyramide des âges par le vieillissement démographique aurait une importance limitée dans la croissance des dépenses de soins (pour la France : entre 0,045% et 0,0325 par an du PIB entre 2000 et 2020)[12]. Le coût des soins d’une personne jeune ou âgée qui est proche de la mort est comparable.[13]



D’ailleurs, la consommation moyenne des personnes décédées est plus basse, au cours de leur dernière année de vie . Chez les sujets de plus de 80 ans elle est plus basse que celle des sujets âgés de 50 à 79 ans et comparable à celle des sujets de 40 ans.[14]



Les vieillards ne sont pas et ne seront pas les principaux responsables du creusement possible des déficits de l’assurance maladie. En France l’impact des pratiques médicales sur les dépenses de soin pour un âge et un état de santé donné représente 3.8 fois les conséquences du vieillissement.[15] La part du vieillissement dans la croissance des dépenses de soins en France entre 1992 et 2000 est de 3.2% , celle des modifications des pratiques médicales pour un morbidité donnée est de 22.1[16]




D’une façon générale une meilleure santé de la population n’entraîne une diminution des dépenses de soins qu’à la condition que les dépenses liées à l’offre de soins soient évaluées puis régulées.

Au cas contraire, l’utilisation de techniques diagnostiques et thérapeutiques très coûteuses mais peu efficientes, conduit à une augmentation des dépenses davantage qu’à une amélioration de la santé de la population.[17]



Il reste à savoir si ces dépenses liées à une offre de soins médicaux de plus en plus élevée sont productives de santé ou si l’amélioration de la santé des personnes âgées et de leur espérance de vie est liée à l’amélioration de leurs conditions de vie et aux mesures de prévention prises au cours de leur vie dans les domaines notamment de l’alimentation, de l’alcoolisation[18] , du tabagisme et de l’exercice physique.[19][20]



Notons d’ailleurs que contrairement à l’opinion générale la croissance de l’espérance de vie n’est pas une donnée nouvelle liée aux récents progrès de la médecine car ce n’est pas depuis 50 ans mais depuis 160 ans que cette croissance est, en France, en moyenne d’un an tous les 4 ans.[21]

Quatre remarques

''1° Le vieillissement de la population ne sera pas dans les prochaines années un facteur majeur de croissance des dépenses de santé. 2° La demande de soins augmentera avec le développement démographique mais restera modérée (proche de celle liée au vieillissement) en raison de l’amélioration de la santé de la population. 3° La croissance de l’offre de soins se maintiendra en raison du développement d’innovations diagnostiques et thérapeutiques si une politique d’évaluation et de contrôle n’est pas enfin mise en œuvre en France dans le domaine des soins. 4° Une incertitude persiste : Si l’amélioration de l’espérance de vie n’est pas pour une grande part liée aux prescriptions médicales mais à l’amélioration des conditions de vie et à une réduction des risques liés aux comportements dangereux pour la santé, alors la croissance des dépenses de soins, liée principalement à une offre de soins médicaux qui n’est pas ou très modérément productrice de santé, constituerait une rente versée aux professionnels des soins. ''

 La part conjoncturelle de la croissance du volume des soins constitue par conséquent plus des deux tiers de la croissance du volume des soins.

Quelles sont les causes conjoncturelles évoquées ?

Deux facteurs conjoncturels pourraient justifier cette croissance : une augmentation du nombre des malades; la commercialisation d’innovations techniques efficaces et correctement prescrites s’ajoutant aux prescriptions antérieures. (Car si ces techniques nouvelles remplaçaient celles considérées comme périmées le volume des soins resterait constant)

L’augmentation du nombre des malades

  • Le Nombre des malades atteints d’une maladie aigue.

D’une année sur l’autre, dans le monde occidental, le nombre des malades atteints d’une pathologie aigue varie peu sauf en cas d’épidémie[22], de dégradation importante de la situation économique, sociale, environnementale ou d’un conflit armé. La croissance des dépenses rattachées à la grippe en 2009 ne fut pas liée à une croissance des cas, mais à une gestion de sa prévention mal organisée et mal conçue . Au cours des épidémies de maladies aigues, apparait une dissociation entre la croissance du nombre des malades qui peut être élevée et celle du volume des soins et de leur coût qui est habituellement modérée.
En 2012, l’épidémie de grippe fut d’une faible intensité, mais une rigueur hivernale inhabituelle fut un facteur de croissance de la morbidité et de la mortalité de nombreuses pathologies virales ou bactériennes, ce fut aussi l’année où la croissance des dépenses fut la plus basse depuis 1997, en partie en raison des mesures réglementaires prises par l’assurance maladie, mais également parce que le volume des soins consommé par ces variations hivernales de l’état de santé de la population est faible.
Ces pathologies (infections virales dont les manifestations sont respiratoires ,rhino-pharyngées, digestives) évoluant le plus souvent vers la guérison en quelques jours, elles ne suscitent pas de nombreuses explorations diagnostiques et leur traitement souvent standardisé fait appel à des médicaments dont le prix est limité. Les médecins généralistes les gèrent le plus souvent sans hospitalisation et sans faire appel aux spécialistes.

  • Le nombre des malades atteints de maladies chroniques


L’augmentation de la morbidité, est vraisemblable en raison du vieillissement de la population et de la croissance de la population mais cette augmentation explique moins de la moitié de la croissance annuelle du volume de soins.

Ce sont les maladies chroniques, qui atteignaient 19.4 millions de personnes dont une partie est correctement prises en charge par l’assurance maladie obligatoire, au titre des ALD (Affections de Longue Durée : 9236921 personnes en 2011 dans le régime général) qui font la plus grande partie du marché de la médecine (18.9% des effectifs de malades et 51.6% des dépenses de l’Objectif National des dépenses de l’Assurance Maladie –régime général)[23] et notamment de la médecine spécialisée et hospitalière en raison de leur durée et de la surveillance technique dont elles sont l’objet, mais aussi de l’imprécision des conduites à tenir pour maîtriser leur évolution.
Il n’existe par exemple peu ou pas de recommandation pour définir les cas où les malades doivent être hospitalisés, et ou les prescriptions des examens radiologiques ou biologiques doivent être renouvelées .Ce qui permet aux professionnels des soins de multiplier à leur gré les prescriptions thérapeutiques, les explorations diagnostiques, et les hospitalisations.[24]



Il importe cependant de remarquer que le non respect des recommandations scientifiques est aux USA identique dans les pathologies aiguës ou chroniques (dans 54,9 % des cas les recommandations sont respectées) mais le volume des soins lié à ce non respect des recommandations est naturellement beaucoup plus élevé dans les maladies chroniques.[25]



Le nombre des malades atteints d’une maladie chronique est lié à deux mécanismes qui agissent en sens opposé.

1° Chaque année des malades atteints d’une affection chronique sont touchés par une seconde ou troisième maladie de longue durée et des sujets bien portants en vieillissant deviennent malades pour le reste de leur vie.



2° Chaque année meurent des centaines de milliers de malades atteints d’une ou plusieurs maladies chroniques (les 400 000 décès observés dans la population des plus de 65 ans chaque année sont pour les trois quarts liés à des maladies chroniques connues et souvent traitées depuis plusieurs années).[26]



Conséquence de ces deux mécanismes, le nombre des malades chroniques en ALD augmente chaque année (274331 par an entre 2019 et 2012) en raison de cinq facteurs: le vieillissement de la population ; les variations de l’incidence des maladies ; la réglementation ; le dépistage ; la demande des professionnels et des malades.[27]



Au total la croissance de l’incidence clinique des maladies chroniques (pour sa plus grande part part liée à une cause structurelle : le vieillissement, déjà comptabilisée pour expliquer la croissance du volume des soins) ne peut expliquer, au maximum que 0,46 % de la croissance annuelle du nombre des bénéficiaires des soins de l’assurance maladie.[28][29]

Cette analyse correspond à celle faite en Juillet 2013 par la CNAM. Le nombre de bénéficiaires du régime général ayant eu recours aux soins s’était accru de 1% en 2010 et 2011. La moitié de cette évolution reflètait la croissance démographique de la population française. Sur les 0,5 restants une partie était sans doute due à la part croissante prise par le régime général dans la couverture de la population mais cette évolution était difficile à estimer avec précision.[30]
La CNAM souligne d’ailleurs que la fraction de la population qui avait au moins une pathologie ou un traitement médicamenteux chronique identifiés n’évoluait pas.
Elle représentait en 2011 comme en 2010 : 35,1 % du total des bénéficiaires ayant utilisé le système de soins dans l’année. Cette analyse en nombre de malades confirme la faible influence du vieillissement sur la prévalence des malades qui d’une année à l’autre évolue peu, mais elle ne prend pas en compte l’évolution de la poly-pathologie qui augmentait de 0.35% entre 2010 et 2011 et peut chez un malade déjà traité pour une maladie chronique générer une croissance modérée du volume des soins. L’étude remarquable précédemment citée de Brigitte Dormont et Hélène Huber éditée par l’Institut Montparnasse évalue entre 2000 et 2008 la part de la croissance de la morbidité dans la croissance des dépenses à 3,1%, soit, 0.38% par an.

La commercialisation d’innovations techniques efficaces et correctement prescrites.

Les innovations techniques accroissent régulièrement les dépenses de santé, quelques unes n’accroissent pas le volume des prescriptions mais leur coût.

C’est le cas habituellement, des nouveaux médicaments qui sont de fausses innovations. Ils sont d’un prix plus élevé que les anciens sans être toujours plus efficaces.

L’utilisation de ces innovations techniques est toujours présentée par les industriels comme un progrès. La réalité est différente pour trois grandes raisons.



1°De nombreuses innovations techniques fournissent des informations supplémentaires qui intéressent les professionnels sans que l’on sache toujours par des essais comparatifs bien menés si ces informations permettront ou non d’améliorer la qualité et la quantité de vie des malades.
Les robots chirurgicaux par exemple rendent service aux chirurgiens et renforcent l’image de marque d’un établissement et de ses médecins, attirant les médecins et les malades, mais les travaux des équipes chirurgicales ne sont pas unanimes sur leur utilité pour les malades car une amélioration significative des résultats cliniques est loin d’être constante.[31][32]



2°Les dispositifs médicaux innovants sont commercialisées après des essais qui garantissent (mais souvent incomplètement), dans des conditions normales d’utilisation, leur sécurité et parfois pour des indications précises: leur efficacité mais exceptionnellement leur efficience.



Très souvent ces indications ne sont pas respectées et ces techniques sont utilisées pour des indications qui n’ont pas été validées par les autorités de santé. C’est le cas : des tomoscintigraphies par émissions de positons (PET)[33], des traitements des plaies par pression négative[34], des systèmes de neurostimulation implantables.[35]



3° Multiplier les examens sans tenir compte des recommandations scientifiques Des exemples : la réalisation systématique par de nombreux radiologues d’une échographie mammaire après une mammographie normale faite dans un but de dépistage, la multiplication par les gynécologues obstétriciens des échographies au cours de la grossesse, pour la plus grande joie des parents. Ou encore la séquence : radiographie, échographie, scanner,IRM observée dans nombre de cas de pathologies traumatique ou chronique de l’appareil ostéoarticulaire alors que parfois aucun examen n’est utile en urgence et que plus tard un seul examen choisi en fonction des données cliniques serait suffisant.

Les causes conjoncturelles réelles

 Si ces deux raisons sanitaires et techniques justifient environ 40% de la croissance du volume des soins. Quelles sont alors les causes conjoncturelles réelles responsables des 60% restants ? Trois peuvent être évoquées.

En premier lieu

Un surplus, de prescriptions et de prestations à des malades connus et déjà soignés. Il s’agit : d’ examens radiologiques, de bilans biologiques, d’ hospitalisations ou de traitements qui viennent en supplément des prestations offertes l’année précédente à des malades atteints d’affections chroniques, dont l’état clinique est satisfaisant et le traitement correctement observé.
Cette profusion d’actes techniques reconnait plusieurs raisons: • des actions de prévention ou de dépistage médical dont beaucoup n’ont aucune justification scientifique ; • une surveillance redoublée des malades sous la pression des industriels et des cliniciens notamment des spécialistes qui conseillent aux malades un suivi davantage rapproché ; • la mise en œuvre du principe de précaution dans le cadre d’une médecine dite défensive : les médecins multipliant les examens pour éviter une erreur qui aurait des conséquences judiciaires ; • la croissance des hospitalisations notamment celle des personnes âgées, (plus 75.6% entre 2000 et 2009 des personnes de plus de 80 ans ) conséquence inévitable de l’absence d’un système de soins primaires qui maintiendrait une grande partie de ces malades à domicile.

En second lieu.

Des prescriptions à des personnes qui ne sont pas atteintes d’une maladie mais demandent des soins .

• Tantôt il s’agit de la médicalisation des sujets, de plus en plus nombreux, qui se plaignent de symptômes banaux. La médicalisation permet aux médecins de transmuter des problèmes humains en des problèmes médicaux.[36]



Cette procédure est l’aboutissement d’un modèle de soins biomédical selon lequel toute souffrance relève de la médecine car elle est obligatoirement liée à une atteinte biologique.

Chez ces patients, dont les plaintes relèvent d’une souffrance affective ou psychologique de multiples explorations biologiques, échographiques, radiologiques ou endoscopiques amènent à la découverte d’anomalies sans gravité qui suscitent de nouvelles prescriptions diagnostiques ou thérapeutiques.



• Tantôt ces prescriptions sont des examens systématiques dits préventifs d’une utilité le plus souvent non démontrée tels : les bilans de santé, les dosages du cholestérol chez des sujets asymptomatiques, la profusion des dépistages : du diabète chez des sujets qui ne sont pas à haut risque d’être atteint de cette maladie[37]; de l’insuffisance rénale chronique[38][39][40], du cancer de la prostate, de la maladie d’Alzheimer[41][42] ; des cancers du poumon[43] ou de l’ovaire de la cavité buccale etc.
Ces examens induisent « un effet cascade »[44] car ils sont à l’origine de la prescription de nouveaux examens puis de traitements médicaux ou chirurgicaux dont l’utilité est aléatoire. Par exemple : les patients chez lesquels un cancer de la prostate a été dépisté à tord ont dans 82.3% des cas deux à trois anomalies découvertes lors du bilan radiologique réalisé chez tous ces malades.
Ces anomalies baptisées « incidentalomes », les inquiéteront et seront à l’origine de nouveaux examens.[45]

En dernier lieu

La prescription d’innovations diagnostiques ou thérapeutiques réellement efficaces mais qui, à l’exception de quelques unes telles : les prothèses articulaires, les greffes d’organes, les bio médicaments, sont depuis plus de 10 ans exceptionnellement mises sur le marché.

CONCLUSION

Au total, moins de la moitié de la croissance du taux annuel moyen du volume des activités de soins, constatée ces dernières années est justifiée par l’augmentation de la population et son vieillissement, par l’incidence plus fréquente de quelques maladies chroniques et par la commercialisation d’innovations techniques correctement utilisées.



Une croissance supérieure à ce pourcentage n’est liée ni au vieillissement ni à la croissance du nombre des malades mais au développement, sans justification évidente, de l’offre et de la demande de soins qui explique plus de la moitié du pourcentage de la croissance annuelle moyenne du volume des soins, et accroît d’année en année la masse des prestations de soins dont l’utilité est contestable.

Cette croissance en volume est supérieure depuis 2010 à la croissance des dépenses de consommation et de biens médicaux car des mesures réglementaires ont diminué les prix de nombreuses prestations (médicaments, examens biologiques, examens radiographiques) ou réglementé les conditions de remboursement.
La croissance des prix a été : négative en 2010, 2011 et 2012. La diminution des prix hospitaliers et des médicaments ayant compensé la hausse du prix des soins de ville.[46]



A prix constants, une croissance limitée de 1.3% en volume entre 2010 et 2012, aurait permis une économie de 2 099 millions en 2011 et de 1 680 millions en 2012.[47]



Il importe également de remarquer que pour toutes les pathologies dont les effectifs ont augmenté entre 2010 et 2011 (A l’exception du diabète, de l’asthme et des broncho pneumopathies chroniques). La CNAM a constaté une augmentation des dépenses supérieure en pourcentage à celle des effectifs. Inversement pour les pathologies dont les effectifs ont diminué la diminution des dépenses est inférieure à celle des effectifs.[48]





Remarquons surtout que si, par miracle, la distribution des soins correspondait dans l’avenir aux besoins réels de la population et sachant qu’une part inutile, approximativement de 60 % du taux de croissance annuel moyen du volume des soins, s’ajoute chaque année à un volume des soins déjà excessif, une décroissance du volume des soins dans les prochaines années serait possible. Elle permettrait une meilleure utilisation des ressources humaines et financières du pays mais également et contrairement à une croyance partagée par les professionnels, les décideurs politiques et les citoyens, une amélioration de la qualité des soins et de la santé de la population, car les soins inutiles sont des soins dangereux pour la santé.



2 Une croissance injustifiée du volume des activités médicales diminue la qualité médicale et économique des soins

La croissance injustifiée du volume des soins a un corollaire obligatoire : la croissance de la non qualité économique et médicale des soins, car elle témoigne d’une augmentation de l’écart entre l’idéal des soins et la réalité quotidienne.



Trois raisons peuvent expliquer la possibilité, au-delà d’un certain volume de soins, d’une relation inverse entre le volume et la qualité médicale des soins (plus le volume augmente moins bonne est la qualité médicale et financière des soins).

• La loi des rendements décroissants

• Le risque inhérent à toutes les prescriptions médicales

• L’évaluation insuffisante des nouvelles techniques diagnostiques et thérapeutiques.




En premier lieu : la loi des rendements décroissants.

La productivité marginale des activités de soins définie comme le rapport entre les ressources utilisées et la production de santé, diminue au delà d’un volume d’actes médicaux.



Cette loi est valable en médecine comme dans les autres activités de production. Passé un volume de soins, les bénéfices pour la santé des malades d’une augmentation des actes médicaux disparaissent ou diminuent. Par exemple :



• la duplication des examens complémentaires radiologiques ou biologiques qui est habituelle lorsqu’un malade antérieurement soigné en ville ou dans une structure hospitalière privée ou publique est hospitalisée dans une autre structure hospitalière ou un autre service du même hôpital ;



• la réalisation d’examens sans indication clinique validée qui ne peuvent apporter des informations utiles au diagnostic ou au traitement et sont réalisés disent les prescripteurs «pour voir » ;

• la répétition à un intervalle rapproché d’explorations biologiques ou radiologiques dont les résultats ne peuvent fournir des informations susceptibles de modifier les traitements en cours ;

• le transport en ambulance des malades qui seraient, dans un système de soins organisé, traités sur place, ou transportés à moindre frais en voiture particulière ou en taxi ;

• la prescription d’un arrêt de travail prolongé pour un mal au dos dont le traitement recommandé est la reprise d’une activité;

• une hospitalisation en l’absence de raisons médicales mais familiales économiques ou sociales qu’une organisation intelligente des soins primaires éviterait ;

• la prescription d’actes de prévention qui ne sont pas conseillés par les autorités scientifiques par exemple : les bilans de santé, la plupart des examens biologiques effectués systématiquement, la recherche chez des sujets de plus de 75 ans d’un cancer de la prostate (un malade agé de 86 ans a été opéré en France en 2009)[49] ou chez un fumeur, d’un cancer du poumon par des radiographies[50]ou la répétition à court terme (moins de 5 ans) d’une coloscopie chez des sujets chez lesquels ont été dépistés récemment des polypes du colon.

Dans ces cas l’augmentation des prescriptions médicales, conduit à une consommation de ressources : financières (le coût des examens pour l’individu et la collectivité) ; humaines (le travail des professionnels des soins) ; matérielles (l’usure des moyens techniques, le renouvellement du matériel et des investissements). Cette croissance des activités de soins aboutit à une augmentation de la production de données (des images ou des résultats biologiques) qui ne correspondent pas à un besoin médical et sont médicalement improductives.

En second lieu parce que toutes les prestations médicales comportent des risques.

Lorsqu’une prestation est inutile parce qu’elle ne peut accroitre le niveau de santé d’un patient, seuls pourront se manifester les effets indésirables plus ou moins graves de cette prescription.

Par exemple :



• une perforation colique lors d’une endoscopie injustifiée sur le plan médical (soit dans le Sud de la France le quart des coloscopies);[51] • la prescription inappropriée à un malade d’un médicament, qui ne lui sera d’aucun bénéfice mais pourra être responsable d’effets indésirables plus ou moins graves ; • plus nombreuses seront les prescriptions inutiles, plus élevés seront les risques liés aux erreurs médicales. Par exemple la multiplication des prescriptions médicamenteuses inadéquates conduit à celle des risques liés aux incompatibilités pharmacologiques. Ainsi, chez un malade âgé traité en raison de troubles du rythme cardiaque par des anticoagulants, la prescription d’anti-inflammatoires, pour une banale arthrose vertébrale, est dangereuse et parfois mortelle.[52]

En dernier lieu, parce que la croissance du volume des soins est fréquemment liée à la mise en œuvre de nouvelles techniques dont les bénéfices et les risques sont mal évalués.



Par exemple: des médicaments sont mis sur le marché, des innovations techniques sont utilisées en routine (vertébroplastie et cyphoplastie), sans qu’une expérimentation préalable ait mesuré avec rigueur et précision leur apport comparativement à d’autres médicaments ou à d’autres techniques utilisés depuis des années.[53]



Plus tard on s’apercevra que ces innovations : soit n’apportent aucun progrès[54] mais accroissent les risques d’effets indésirables ou d’accidents mortels ; soit ont un bilan bénéfices/risques défavorable.
Les exemples récents des accidents liés à des innovations incomplètement évalués tels : des implants mammaires,[55] des défibrillateurs externes[56] et certaines prothèses de hanche[57]

Conclusion : Faire plus n’est pas faire mieux.

Le plus n’est pas le mieux. Faire tout ce qu’il est possible de faire n’est pas, contrairement à l’opinion de nombreux malades, de leur familles et de la majorité des professionnels des soins, faire mieux. Bien au contraire, faire davantage que les recommandations scientifiques le conseillent est dangereux. Parfois même, ne rien faire et attendre est l’attitude à la fois la plus efficace, la moins couteuse et la moins dangereuse. C’est aussi celle que de nombreux malades pourraient choisir s’ils étaient correctement informés par leur médecin des risques et des avantages des diverses conduites diagnostiques et thérapeutiques, qui sont efficaces et légitimes sur le plan scientifique, mais dont l’utilité, pour un malade donné, est en grande partie inconnue.

Notes

[1] Anne-Marie Le Garrec, Marion Bouvet, Malik Koubi. DREES Document de travail. Série statistique. N°172 Septembre 2012 « Comptes nationaux de la santé » page 223

[2] INSEE population Française en 2005, en milliers : 62 731 en 2012 : 65 252. Gain de population : 364 000 habitants par an%%%

[3] HCAAM « Vieillissement longévité et assurance maladie »22 Avril 2010 page 35. L’impact du vieillissement sur la croissance de la Consommation de Soins et de Biens Médicaux est d’environ 0,3 points en volume par an sur les vingt dernières années. Les années à venir : l’arrivée aux âges élevés des générations du Baby-boom va en accroître le poids, mais sans lui faire dépasser, selon les estimations, 0,4 à 0,5 points en volume par an.%%%)

[4] Dormont B Huber H. “Vieillissement de la population et croissance des dépense de santé” Institut Montparnasse page : 11

[5] Béraud C “Les menaces financières sur l’assurance maladie ne seront pas démographiques mais économiques médicales et technologiques ” Sciences sociales et santé 2011;29 N° 1

[6] Zweifel P, Felder S, Meiers M.” Ageing of population and health care expenditure: a red herring”. Health Econ. 1999; 8:485-496

[7] Reinhardt U E. “Does the aging of the population really drive the demand for health care” Health Affairs 2003; 22:26-38

[8] Mc Grail K and al. “Age, costs of acute and long term care and proximity to death evidence for 1987-88 and 1994-1995 in British Columbia.” Age and Ageing 2000; 29: 249-253.

[9] Gee E.M. Misconceptions and misapprehensions about population ageing. Intern Epidemiological Assoc 2002 ; 31 :750-753

[10] Bryant J, Sonerson A. « Evaluer le coût du vieillissement ». Finances et développement. Septembre 2006 : 48-50

[11] Polton D , Sermet C. «Le vieillissement de la population va-t-il submerger le système de santé » BEH (Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire) 2006 ; n°5-6 :49-52

[12] Grignon M « Les conséquences du vieillissement de la population sur les dépenses de santé ».CREDES Questions d’économie de la santé N° 66 Mars 2003

[13] Le Pen C. « L’économie du vieillissement conduit à s’interroger sur ce qu’est une personne âgée » Lettre du collège des économistes Décembre 2006 ; 17 : 3.

[14] Point de conjoncture numéro 15 Juillet 2003 CNAMTS. Page 18 « Le fait que la consommation médicale qui précède de peu le décès soit plus faible aux âges élevés qu’à des âges intermédiaires peut recevoir des interprétations très différentes : on peut évidemment soutenir que si les techniques médicales mises en œuvre pour sauver des patients relativement jeunes semblent plus coûteuses, c’est parce qu’elles sont liées au coût plus élevé du traitement des pathologies rencontrées plus fréquemment à ces âges. Aux âges élevés, on peut mourir par usure de l’organisme ,sans pathologie bien marquée. On peut également penser qu’indépendamment de cela, on attache plus de prix à sauver la vie de personnes qui sont encore relativement jeunes. Ces deux conclusions sont également invérifiables. Quoi qu’il en soit, il semble clair que, toutes choses égales par ailleurs, cette situation peut constituer un facteur de relative modération des dépenses de santé dans le contexte actuel, qui est celui d’une progression rapide de l’âge moyen au décès.» (Cette étude date de 2003 et porte sur un nombre limité de malades, ses conclusions ne sont peut être plus valables aujourd’hui en raison d’un acharnement thérapeutique notamment dans le domaine des cancers dont les coûts sont élevés)

[15] Dormont B, Grignon M, Huber H.” Heath expanditure growth : reassessing the threat of ageing.” Health Econ 2006;15:947-963.

[16] Suhrcke M. and al. « Coûts économiques de la mauvaise santé. » Conférence ministérielle européenne de l’OMS sur les systèmes de santé Tallin ( Estonie)25-27 Juin 2008 WHO Europ

[17] Suhrcke M. and al. Coûts économiques de la mauvaise santé. Conférence ministérielle européenne de l’OMS sur les systèmes de santé Tallin (Estonie) 25-27 Juin 2008 WHO Europe

[18] La consommation d’alcool des adultes de plus de 20 ans a diminué de moitié entre1960 et 2008 (1960 : 120 litres de vin par an et27.4 litres d’alcool pur par an. En 2008 : 60 litres de vin et13.3 litres d’alcool pur Source : Société française d’alcoologie http://www.sfalcoologie.asso.fr/download/3_donneesepidemiologiques_sfa2009.pdf?PHPSESSID=640331ae6c3a04992fc1040d4358599c

[19] Mc Keown T The role of medicine :Dream, Mirage or Nemesis (2end ed) Oxford Basil Blackwell 1979

[20] Evans R G Thomas Mc Keown Meet Fidel Castro : Physicians, Population Health and the Cuban Paradox Healthcare Policy 2008 ; 3 (No 4) :21-32

[21] Taddeï F L‘histoire de la mortalité du paléolithique à nos jours. Ecole normale supérieure Conférence du 13 février 2007. Téléchargeable sur internet (Diffusion des savoirs de l’école normale supérieure) www.diffusion.ens.fr Mais il est probable que les raison de cette croissance ne sont pas les mêmes du milieu du dix neuvième siècle à la moitié du vingtième. Initialement les améliorations des conditions de vie et d’hygiène furent déterminantes. Depuis une quarantaine d’années les progrès médicaux ont certainement joué un rôle important notamment dans le domaine cardio vasculaire.

[22] Le rapport de l’Insee ( 15 janvier 2013) sur la démographie de la population française évoque pour expliquer un surplus de mortalité en 2012 (plus de 26000 décès par rapport à 2011) la rigueur hivernale et des épidémies de grippe et de gastroentérite . Cette année est aussi celle où les dépenses de l’assurance maladie ont le moins progressé depuis 1997 (Propositions de la CNAM sur les charges et produits pour l’année 2013 page 80)

[23] « Charges et produits de l’assurance maladie au titre de 2014» CNAM 11 Juillet 2013 page 38

[24] Le lecteur intéressé par le traitement des maladies chroniques pourra consulter un travail du Darmouth Institute For Health Policy and Clinical Pratice intitulé « Tracking the care of patients with severe chronic illness » disponible sur internet à l’adresse : The Darmouth Atlas of Health Care 2008

[25] Mc Glynn and al. ” The quality of health care delivered to adults in the United States” N Eng J Med2003;348:2635-2645.

[26] Parmi les 9 237365 sujets enregistrés dans le régime général de la sécurité sociale comme atteints d’une ALD en 2011 323307 sont décédés soit 3.5% (Source : site internet Ameli. FR. ALD : tableau 1 répartition et taux des personnes en affection de longue durée au 31 décembre 2011 pour le régime général.

[27] Pour la CNAM existe une augmentation annuelle du nombre des malades atteints de cancer ou de diabète Pour les cancéreux parce que la réduction de la mortalité rendrait compte d’un nombre plus élevé de survivants Selon l’Institut National du Cancer la réduction de la mortalité est de de 16% en 10 ans chez les hommes et de 8 % chez les femmes mais cette réduction de la mortalité qui conduirait à l’évitement de la mort de 1800 personnes par an n’est pas toujours, notamment pour les hommes liée à une prolongation de la maladie en raison des progrès thérapeutiques mais à une diminution de l’incidence , c'est-à-dire des nouveaux cas. Cette baisse de l’incidence étant liée à des modifications comportementales, notamment une diminution de la consommation chronique d’alcool chez les hommes. En ce qui concerne le diabète, la progression du nombre des diabétiques est réelle mais diminue et serait de 1.6% % par an.

[28] Si comme l’indique la note suivante, le taux de croissance annuelle des ALD est de 2.4% . Ce taux concerne une population de 10 millions d’habitants .Rapportée à la totalité de la population française cette augmentation majorerait de 0.40 % le nombre des bénéficiaires. Cette augmentation est pour sa plus grande part liée au vieillissement déjà pris en compte pour expliquer la croissance structurelle des dépenses de soins

[29] La croissance du nombre des malades qui bénéficient de la prise en charge totale de leurs dépenses au titre d’une maladie chronique est en croissance en moyenne de 2.4% chaque année (Entre 2010 et 2012). Cette moyenne cache des variations. Ces variations sont liées notamment à des décisions administratives (modifications des critères d’admission). En outre parmi les malades inscrits chaque année en ALD, certains étaient depuis plusieurs années atteints d’une maladie chronique, mais n’étaient pas enregistrés sur la liste des patients atteints d’une ou de plusieurs ALD. Au total selon la CNAMTS, « l’évolution du nombre des inscriptions des ALD enregistrées d’une année sur l’autre ne doit pas être appréhendée sous un angle purement épidémiologique » (Incidence des ALD 2011 Mise en garde CNAM/DSES/DEPP 07/09/12). Le pourcentage de la population du régime général de la Sécurité sociale qui est soigné pour une pathologie chronique ou un traitement médicamenteux n’a pas évolué entre 2010 et 2011 (35,1% du total des bénéficiaires ayant utilisé des soins)

[30] CNAM 11 JUILLET 2013 « Rapport sur l’évolution des charges et produits de l’assurance maladie au titre de 2014 » page 32 et 33

[31] Le journal « Le Monde » a publié le 16 novembre 2011 un excellent article du Professeur Michel Peyromaure « Le robot en chirurgie : a qui profite-t-il vraiment ». Depuis des milliers de robots ont été vendus à travers le monde mais de nombreuses études ont confirmé l’opinion du Professeur M Peyromaure. La chirurgie robotique est réalisable et sans risque en des mains entrainées mais elle peine à démontrer son utilité pour les malades, y compris dans les publications les plus récentes. Par exemple : Keller DS et al « Comparative effectiveness of laparoscopic versus robot- assisted colorectal resection » Surg Endosc. 2013 on line August 31 DOI. 10.1007:s 00464-013-31535. Seror j et al. “Laparoscopy versus robotics in the surgical management of endometrial cancer : comparison of intra operative and post operative complications” J Minim Invasive Gynecol. Published on line 3 september 2013 doi: 10. 1016/j.mig.2013.07. 015. Zureikat AH et al “Robotic 250 robotic pancreatic resections: safety and feasibility” Ann Surg 2013; 258(4) :517. Cooper MA et al “ Underreporting of robotic surgery complications” J Health Qual 2013 August 27. Doi: 10. 1111/jhq12036

[32] Perrier N D. « Why I have abandoned robot-assisted transaxillary thyroid surgery » Surgery 2012;152 (6) : 1025-1026

[33] Ontario Health Technol Assess Ser. 2010; 10(16): 1–80.Published online Jul 1, 2010. “ Positron emission tomography for the assessment of myocardial viability An Evidence-Based Analysis”

[34] 34 Haute Autorité en Santé « Traitement des plaies par pression négative : des utilisations spécifiques et limitées »

[35] Haute autorité en santé «Evaluation des systèmes de neurostimulation implantables » 16 Décembre 2012

[36] Clark J «Medicalisation of global health 1 : Has the global health agenda become too medicalized» Global Health Action 2014,7:23998-http://dx.doi.org/10.3402:GHA.V7.23998 (Cet article est le premier d’une série de 4 sur la médicalisation parue dans la même revue suédoise)

[37] Simmons RF et al “Screening for type 2 diabetes and population mortality on 10 years(Addition- Cambridge) a cluster-randomised controlled trial” Lancet 2012; 380: 1741-1748

[38] Des Spence “Bad medicine : chronic kidney disease “BMJ 2010.340/c3188. Manns B and all “Population based screening for chronic kidney disease: cost effectiveness study” BMJ 2010;341:c5869

[39] Moyer VA « Screening for chronic kidney disease: US. Preventive services task force recommendation statement » Ann Intern Med 2012;157: 567-570

[40] Qaseem A et al. “Screening, monitoring and treatment of stage 1 to 3 chronic kidney disease: a clinical practice guide line from the clinical guide lines committee of the American college of physicians”Ann Intern Med. Published online 22 october 2013. DOI: 10.7326/0003-4819-159-12

[41] L’État dans le cadre du plan Alzheimer a prévu la mise en place des « Consultations Mémoire » 282 étaient prévues .En septembre 2012 : 469 fonctionnaient, 70% des consultants ne souffraient pas de cette maladie. De 2008 à 2012 leur fonctionnement a couté 229 millions à l’assurance maladie obligatoire. L’utilité de ces consultations est probable pour les chercheurs universitaires. Elle est sans grande utilité pour les patients pour trois raisons : aucun traitement efficace n’existe pour traiter cette maladie ; le pourcentage des patients chez lesquels le diagnostic de maladie d’Alzheimer a été porté à tord (faux positifs) n’est pas connu mais il n’est certainement pas négligeable tant les conséquences de ce diagnostic sont graves ; inversement seront rassurés des patients atteints de cette maladie (faux négatifs). Selon la direction générale de la santé les dépenses de l’assurance maladie pour rembourser à 100% ces médicaments aux malades atteints de la maladie d’Alzheimer atteindraient 380 millions. La haute autorité en sante a reconnu en octobre 2011 que l’amélioration du service médical rendu par ces médicaments est nulle mais a oublié de signaler ce fait dans la recommandation de bonne pratique concernant cette maladie publié en décembre 2011. Source Cour des comptes Rapport public annuel 2013 Février 2013 page 129 (consultations mémoire) et 139-140 (traitement médicamenteux)

[42] Le Couteur D et al «Political drive to screen for pre-dementia : not evidence based and ignores the harms of diagnosis » BMJ 203.347/15125 doi: 10.1136/bmj.15125 (Published 9 sepember 2013)

[43] Deppen S A “ Accuracy of FDG-PET to diagnose lung cancer in areas with infectious lung disease. A meta analysis “ JAMA 2014;312 : 1227-1236 doi: 10.1001/jama 2014.11488

[44] Mold JW, Stein HF « The cascade effect in the clinical care of patient » N EngJ J Med1986;314:512-514

[45] Elmi A et al. “Incidental findings at initial imaging work up of patients with prostate cancer. Clinical significance and outcomes” AJR 2012;199:1305-1311. doi:10.2214/AJR. 11. 8417

[46] Taux de croissance de la consommation de soins et de biens médicaux jusqu’en 2011 INSEE Septembre 2012

[47] Anne-Marie Le Garrec, Marion Bouvet, Malik Koubi. DREES Document de travail. Série statistique. N°185 Septembre 2012 « Comptes nationaux de la santé » page 218 et 223

[48] Charges et produits de l’assurance maladie au titre de 2014 11 juillet 2013 .Page :36 Figure 18

[49] Or Z , Verboux D « La pertinence des pratiques d’hospitalisation une analyse des écarts départementaux des prostatectomies IRDES Document de travail » N° 59 AVRIL 2014

[50] Revue Prescrire Octobre 2013 n°360. Page 754-759

[51] « Guide Méthodologique pour l’amélioration de la pertinence de soins » Direction générale de l’offre de soins. Ministère des affaires sociales et de la santé. Décembre 2012 page 43

[52] En France, on estime le nombre des malades traités par anticoagulants à 1.1 million , 17000 patients sont hospitalisés chaque année pour un événement indésirable grave lié cette classe de médicaments qui est responsable de 5000 décès.

[53] Subroto P et al “Robotic surgery: revisiting “No innovation without evaluation” BMJ 2013.346:f1573 (Published 11 March 2013)

[54] 54 Buchbinder R et al « A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures » N Engl J Med 2009;361:557-568. Kallmes DF and al “ A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures” N Engl J Med 2009;361: 569-579 Ces deux articles démontrent que la vertébroplastie qui consiste à injecter sous contrôle radiologique, dans une vertèbre pathologique , fracturée, souvent conséquence d’une ostéoporose post ménopausique, du methylmethacrylate (mélange de résine et d’un produit de contraste). Parfois cette injection est précédée de l’introduction dans la vertèbre d’un ballonnet gonflable qui prépare l’injectiondu methylmetacrylate et permet d’accroître le coût de l’intervention. On parle alors de cyphoplastie ( kyphoplastie en anglais). La vertébroplastie a fait l’objet d’éloges dithyrambiques et même d’un article enthousiaste dans « Paris Match » (25 avril 2009) Dans un éditorial, James Weinstein souligne que si l’information contenue dans ces deux articles était connue des malades ils pourraient en pleine connaissance de cause accepter ou non les propositions de leurs médecins, notamment des rhumatologues (New Engl J Med 2009 ;361 : 619-621)

[55] ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé) « les prothèses mammaires implantables PIP .Etat des lieux » Rapport Avril 2013

[56] Bargoin V « Retrait de défibrillateur automatique le plus vendu en France : quid des autres ? » The heart org 7 décembre 2011. « Information de sécurité concernant les défibrillateurs Fred EASY de la société Schiller Médical SAS ». Communiqué de la direction de l’évaluation des dispositifs médicaux de l’Afssps 23 Novembre 2011 « Défibrillateurs cardiaques externes Fred Easy automatiques et semi automatiques commercialisés par Schiller M édical SAS. » Point d’information ANSM 6 juin 2012. FDA « External defibrillators documents » 15 novembre 2010.

[57] Godlee F « The trouble with medical devices » BMJ2011 ;342 :d3123. Cet éditorial rappelle la triste histoire des prothèses de hanche composées de deux pièces métalliques posées depuis 2003 sur 93000 patients en Europe et enfin retirées du marché en 2010 en raison de leur mauvaise tolérance et de l’obligation pour améliorer les patients de les réopérer. L’histoire de cette prothèse est décrite ans l’article de Deborah Cohen « Out of Joint» BMJ 2011; 342 : d2905 , témoignent des négligences qui accompagnent la mise sur le marché des dispositifs médicaux