En médecine la loi de l’offre et de la demande qui conduit, sur le marché des biens courants, à un équilibre, n’est pas applicable, au moins pour cinq raisons.

• 1° Le facteur prix, neutralisé, pour sa plus grande part, par les assurances maladie obligatoire et complémentaire obligatoire qui mutualisent, les coûts pour les demandeurs de soins, ne joue plus un rôle régulateur sur la demande de soins. • 2° L’asymétrie d’information entre l’offreur et le consommateur • 3° La croissance de l’offre de soins. • 4° La croissance de la demande. • 5° Le non respect des préférences des malades.

1° Le facteur prix, neutralisé par les assurances maladie obligatoire et complémentaire qui mutualisent les coûts pour les demandeurs de soins, ne joue heureusement plus son rôle régulateur sur la demande.



En France, durant des décennies, après la création en 1945, de l’assurance maladie obligatoire complétée par la couverture maladie universelle, le développement des assurances complémentaires et du tiers payant, l’accès aux soins ambulatoires et hospitaliers était ouvert à la plus grande partie de la population pour les affections médicales et chirurgicales. Le facteur prix ne régulait heureusement pas la demande des soins médicaux. Seuls les soins dentaires, optiques et auditifs étaient difficilement accessibles aux citoyens les plus défavorisés et aux étrangers. Depuis quelques années , l’imposition des franchises, les déremboursements, le développement de la précarité financière, la croissance des cotisations des assurances complémentaires, les dépassements d’honoraires, les inégalités de répartition géographique des médecins ont rétabli, pour ceux qui survivent dans la pauvreté et dans des conditions précaires, les difficultés d’accès aux soins qui concernaient une grande partie de la population, avant la création en 1945 de l’assurance maladie obligatoire, à laquelle depuis les années 30 les syndicats médicaux étaient opposés. Le facteur prix n’est donc plus aujourd’hui, totalement neutralisé et réduit la demande pour une partie de la population qui malheureusement est celle dont la santé est gravement menacée par la pauvreté, la précarité et les conditions de vie.[1]

2° L’asymétrie d’information entre l’offreur et le demandeur

L’offreur de soins ne dispose pas toujours de l’ensemble des informations cliniques et scientifiques qui sont nécessaires à la qualité d’une prescription.

Les informations cliniques
. Recueillies lors de l’entretien entre le médecin et le malade, puis au cours de l’examen du patient, ne sont pas toujours rassemblées correctement car elles exigent une très grande disponibilité temporelle et leur valeur est de moins en moins reconnue par des médecins formés à attacher davantage d’intérêt aux images et aux données biologiques qu’aux signes cliniques.






Le peu d’attention au recueil puis à l’analyse des données cliniques est un facteur déterminant de la production inutile d’actes techniques.Une médecine fondée sur la clinique est une médecine sobre, efficace, efficiente et douce.

Les informations scientifiques

Peuvent manquer, elles évoluent rapidement et ne sont pas toujours aisément accessibles. Elles sont biaisées par le marketing des industriels et le laisser faire des agences qui réglementent la commercialisation des produits médicaux.

C’est notamment le cas des nouveaux médicaments dont l’efficacité est douteuse, les risques mal connus et le prix élevé mais qui sont largement prescrits par des médecins persuadés par les visiteurs médicaux et par les médecins leaders d’opinion, universitaires ou spécialistes, de leur efficacité et d’un excellent rapport bénéfices/risques.

Lorsque l’offreur est correctement informé sur les plans clinique et scientifique, il ne partage pas toujours avec le demandeur toutes ces informations, afin de l’aider à faire un choix parmi les propositions efficaces sur le plan scientifique et légitimes sur le plan clinique. Soit parce qu’il ne dispose pas du temps nécessaire, soit parce qu’il ne juge pas utile de communiquer cette information, soit parce que son intérêt est de réaliser certains actes sans renseigner le malade sur leur rapport bénéfices /risques.



L’offreur est dans une position privilégiée pour induire la demande de soins en insistant sur les bénéfices des actes proposés tout en minimisant leurs risques. Cette demande de soins induite par les professionnels, appelée « aléa moral » par les économistes, est le facteur déterminant d’une partie injustifiée de la croissance du volume des soins, l’autre partie, dont les professionnels des soins soulignent l’importance, est la demande des malades. C’est l’autre versant de « l’aléa moral » observé lorsque l’assurance maladie rembourse des prestations réclamées par les malades, injustifiées sur le plan médical, mais auxquelles disent les patients, ils ont droit et qu’ils obtiennent en exerçant une forte contrainte sur les professionnels.

3° La croissance de l’offre

La croissance du nombre et de la productivité des professionnels de soins



La croissance de l’offre de soins implique soit le développement du nombre des unités de production, en raison d’une hausse de la démographie des professions médicales ; soit une augmentation de la productivité apparente de leur travail par tête[2] (la production moyenne d’actes par professionnel peut augmenter en raison : d’une amélioration technique, d’une organisation du travail plus efficace, d’une augmentation du temps de travail ) ; soit à une conjonction de ces deux facteurs. L’augmentation, laissée à leur discrétion, de leur production (associée, pour une fraction grandissante des spécialistes aux dépassements d’honoraires) permet aux professionnels, en cas d‘un accroissement de la concurrence, de maintenir ou d’accroître leurs revenus. Il s’agit, bien évidemment, d’une production d’actes ayant une valeur économique mais dont l’utilité pour la santé des malades reste à démontrer.

Croissance du nombre et de la productivité apparente par tête des activités médicales. [3]




Plusieurs organismes produisent des données statistiques sur la démographie des professionnels de santé avec des résultats différents. Les données démographiques utilisées dans cet article sont celle du répertoire ADELI (Automatisation Des LIstes) qui différent des données de l’INSEEE et du Conseil de l’ordre des médecins.

Le répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS) est devenu depuis 2012 la source exhaustive unique de données sur les professionnels de santé ,mais ADELI reste le seul fichier permettant d’analyser l’ensemble des médecins sur une longue période.[4][5]

• Nombre total des médecins.



En 2011 : 213 442 médecins (126 639 hommes et 86 803 femmes) exerçaient leur métier en France contre 194 000 en 2000 (dont 69 675 femmes et 124 325 hommes).
Soit une croissance annuelle de 0,911%. inférieure à celle constatée entre 1980-1990 (6,63%) et 1990-2000 (1,21%), en raison de l’institution d’un « numérus clausus » initialement fixé à un faible niveau.



En 2000. La densité médicale était en France de 3,29 pour 1000 habitants et en 2009 de 3,38 inférieure à celle de l’Allemagne (3,6) de la Norvège(4), de la Suède (3,7), de la Suisse (3,8) mais supérieure à celles du Royaume-Uni (2, 7) et des Etats–Unis (2,4).[6]




• Omnipraticiens (généralistes et médecins à exercice particulier) libéraux et salariés[7]



En 2011 le nombre des omnipraticiens libéraux et salariés était de 100 666, il était de 94 746 en 2000, soit une croissance de 0.57 par an.[8] Leur densité pour 10 000 habitants est passée de 160.97 en 2000, à 159,61 en 2011. Elle a donc peu changée (1.36 pour 1000 habitants)

L’activité totale des omnipraticiens libéraux estimée en nombre d’actes : consultations+ visites+ actes techniques a diminué annuellement de 0,34 % entre 2000 et 2009.
La productivité apparente par tête, du travail des omnipraticiens libéraux (le nombre total d’actes par médecin libéral) a diminué de : 0,43% par an entre 2000 et 2009)

• Spécialistes En 2011 le nombre des spécialistes salariés et libéraux était de 108 061 (croissance annuelle depuis 2000 : 0,81 %).



L’activité globale des spécialistes libéraux a augmenté de 4, 20 % par an entre 1999 et 2009 . La production apparente du travail par tête des spécialistes libéraux fut de 3 ,83 % entre 1999 et 2009.

Ce sont les spécialistes qui sont à l’origine de 95% de la croissance de 5.46%[9]chaque année entre 2006 et 2010 des actes techniques. Ces actes techniques sont : des actes d’imagerie : radiographies, échographies, scanographie IRM, scintigraphies, endoscopies ; des actes diagnostiques médicaux (diverses explorations fonctionnelles) ; des actes thérapeutiques notamment chirurgicaux.
Ces actes techniques pour de nombreux spécialistes médicaux constituent entre 75 et 95 % de leurs honoraires (cardiologues, pneumologues, gastroentérologues, néphrologues). Leur réalisation comporte (au contraire des prescriptions chirurgicales ou médicamenteuses) des risques limités, sont facilement acceptés par les malades qui ne peuvent évaluer la pertinence de leurs indications.
En médecine libérale (hors médecine hospitalière) 96 millions d’actes technique avaient été réalisés en 2010[10]



Conclusion.
La croissance de l’offre de soins en médecine libérale n’est pas liée principalement à la croissance du nombre des spécialistes mais à celle de leur production d’actes plus marquée entre 2005 et 2009 qu’entre 2000 et 2005.

L’activité des omnipraticiens tend à diminuer. Ils ne peuvent, pour la plupart, pratiquer un dépassement des honoraires. Pour maintenir leur niveau de vie, compenser la diminution de leur production et la croissance de leurs charges, une augmentation réglementaire de leurs honoraires est nécessaire.[11][12]




Croissance du nombre[13] et de la production des autres professionnels des soins entre 2000 et 2010 dans le secteur ambulatoire.

  • La croissance démographique annuelle des trois autres professions médicales (Sages femmes, Chirurgiens- dentistes, Pharmaciens) fut faible pour les chirurgiens dentistes : 0,1 % mais non négligeable pour les pharmaciens : 2,4% et les sages femmes : 3%.

  • La production des chirurgiens dentistes libéraux a augmenté de 1,47% par an, celle des sages femmes a plus que doublé en 10 ans en raison d’un élargissement législatif du champ de leurs compétences.

La croissance démographique moyenne annuelle (entre 2000 et 2009) des autres professionnels de santé libéraux de santé[14] fut élevée :

  • Infirmiers et infirmières (+3,53) , manipulateurs en electro radiologie médicale (+3,03), pédicures podologues(+ 2,5%), ergothérapeutes(7,84%), masseurs kinésithérapeutes (+ 3,17), orthophonistes( + 2,71%), orthoptistes (+4,9%), opticiens lunettiers(+10,6%) audioprothésistes(+7,75%), psychomotriciens (+6,27%)
  • La production en moyenne annuelle de 2000 à 2010 des activités a augmenté de 7,2% pour les infirmiers et infirmières, de 5,62% pour les orthophonistes, celle des masseurs kinésithérapeutes de 3,68%.


Un gain de productivité (nombre d’actes par praticien) a donc été observé pour ces professions. Ce gain fut plus marqué de 2000 à 2005 que pour les années suivantes durant lesquelles il devint parfois nul en raison d’une croissance démographique élevée.[15]




La croissance du volume des analyses biologiques réalisées par les laboratoires privés entre 2000 et 2010.

Cette croissance est évaluée par celle du nombre de lettres clés (A chaque analyse est affectée une lettre clé dont le coefficient détermine le prix de l’acte).
La croissance annuelle du volume des prescriptions fut de 6,35%. Elle a diminué au fil des ans : 8,3% entre 2000 et 2005 et 3,04% entre 2005 et 2010.[16]
La répartition régionale des laboratoires est inégale : un pour 14 017 habitants en Provence-Alpes-Côte d’Azur et un pour 50 079 habitants en Basse-Normandie.
La productivité des entreprises, encouragée par l'obligation d'une accréditation, a augmenté (leur nombre a diminué, leurs activités ont augmenté et le nombre des salariés a diminué de 5% entre 2009 et 2010)[17]

Le volume des cures thermales a régulièrement diminué chaque année entre 2000 et 2011 dans la même période le nombre des curistes est passé de 542 000 à 516 000, mais il est en faible progression depuis 2006, année où il était le plus bas 493 000 (Pour compenser cette baisse d‘activité les prix furent augmentés en moyenne chaque année de 2,99%)

La production et la productivité des établissements hospitaliers ont progressé depuis 10 ans.



Deux cent vingt quatre établissements d’hospitalisation publique et privée sur 2 934 ont fermé entre 2003 et 2010.
Le nombre de lits a diminué entre 1992 et 2010 de 539 567 à 416 710, le nombre de places en hospitalisation partielle a augmenté passant de 48 303 à 63 115 (+30,6%).
Au total la capacité d’hospitalisation complète et partielle en 2009 était stabilisée.

Elle a diminué entre 2001 et 2009 dans l’hospitalisation publique, notamment entre 2001 et 2005 (moins 1,8% ) et privé à but non lucratif (moins 5%) et augmenté dans le secteur privée à but lucratif (+6, 1%).

La capacité d’hospitalisation a principalement diminué dans le court séjour, compensée par une augmentation des lits en soins de suite et de réadaptation.



Le nombre de journées d’hospitalisation complète a diminué contrastant avec l’augmentation des hospitalisations partielles et à domicile. Par exemple le nombre de venues en hospitalisations partielle en médecine chirurgie obstétrique est passé de 4 000 000 à 6 000 000 entre 2001 et 2009.

Entre 2001 et 2011 le personnel médical salarié des établissements de santé publics et privés est passé de 59 513 à 76 908 équivalents temps plein. Dans les établissements privés le nombre des libéraux a diminué de 43 458 à 40 953.

Toujours entre 2001 et 2011 les sages femmes et le personnel non médical salarié (en équivalent temps plein) des établissements de santé publics et privés est passé de 903 715 à 1 005 340, soit une croissance de 1,12% par an.



L’activité des hôpitaux calculée en fonction du nombre de séjours a augmenté de 14,6% entre 2001 et 2009 du fait de la réduction de la moyenne de la durée de séjour (1 jour entre 2001 et 2009) et du développement de l’hospitalisation partielle de moins d’un jour.

La productivité des hôpitaux en court séjour (médecine chirurgie obstétrique) a augmenté entre 2003 et 2009. Sur la période 2003-2007 l’activité croît de 12% soit à un rythme plus rapide que l’augmentation des ressources humaines et du capital productif (les lits et les équipements techniques dont l’utilisation a été optimisée)[18]




En résumé.

Dans toutes les professions de santé, à l’exception de la médecine générale, la croissance du volume de l’offre de soins est la conséquence moins d’une augmentation du nombre des praticiens que d’une production accrue d’actes de soins.



Le nombre des médecins généralistes libéraux exclusifs tend à diminuer (moins 1688 entre 2012 et 2014) au profit des généralistes exerçant une activité mixte (salariée et libérale)et des salariés hospitaliers)[19]



La productivité apparente par tête de leurs activités diminue.[20]

La démographie de toutes les autres professions de santé est en accroissement continu mais aussi leur activité et leur productivité. L’activité hospitalière, malgré une diminution du nombre des établissements et des lits est régulièrement croissante. Malgré la création de 116000 emplois ont en 10 ans, une hausse de la productivité hospitalière a été observée.

Ce constat appelle une question : Pourquoi les médecins spécialisés dont le nombre va croissant améliorent ils leur productivité apparente par tête en offrant de plus en plus de soins aux malades alors qu’une situation opposée est observée chez les médecins généralistes ?

Cinq raisons au moins peuvent être évoquées pour expliquer le développement de l’offre des soins spécialisés en France en médecine de ville et à l’hôpital[21]



1° Le nombre de postes formateurs en médecine générale et dans les disciplines spécialisées offerts chaque année aux étudiants en médecine se préparant à l’examen classant national qui ouvre au 3° cycle des études médicales, n’est pas seulement fonction des besoins de la population mais encore des possibilité de formation et des souhaits des étudiants (qui ne se pressent pas pour choisir le métier de généraliste) et des structures hospitalo-universitaires (dont le fonctionnement quotidien est encore en grande partie assuré par des internes). Entre 2010 et 2012 le nombre des postes de spécialité médicales a augmenté de 25.25% celui des internes en médecine générale a diminué de 9.85 % (mais il est vrai que ce nombre a augmenté de 7.2% en 2013 tout en ne représentant pas encore la moitié des postes offerts 48%).



2° Les conditions de travail et de vie des spécialistes libéraux dont les carrières sont plus confortables et avantageuses que celles des médecins généralistes.

En médecine ambulatoire, les conditions de vie des spécialistes sont beaucoup plus agréables que celles des médecins généralistes : des revenus plus élevés ; une résidence en milieu urbain dans un environnement culturel plaisant et offrant également des possibilités de formation scolaire puis universitaire pour les enfants et d’ emploi pour les conjoints.



Les conditions de travail sont plus plaisantes et infiniment moins stressantes que celles des généralistes : moins de malades, des consultations sur rendez vous, moins de visites à domicile, moins de gardes et d’astreinte.

Leur activité médicale est réduite au diagnostic et au traitement de quelques maladies, qui nécessitent un ensemble de connaissances d’un volume modéré qu’il est facile d’actualiser et de dominer.

Pour ces maladies bien définies existent des recommandations scientifiques et des protocoles guidant les conduites à tenir qui réduisent l’incertitude diagnostique et thérapeutique.



Ces caractéristiques de l’activité médicale des spécialistes contrastent avec l’étendue de la pathologie et des savoirs qu’un médecin généraliste doit maîtriser pour répondre aux besoins courants des malades.
Sans pouvoir cependant réduire une grande part de l’incertitude, éminemment stressante, sur les conduites diagnostiques et thérapeutiques souhaitables, car les demandes courantes des malades n’ont pas fait l’objet de recommandations scientifiques et les praticiens ne disposent pas de protocoles rigoureux pour les gérer. Enfin, de la part des malades et des institutions, une grande considération devant la mise en œuvre impressionnante des techniques d’exploration dont la maîtrise par les spécialistes est beaucoup plus simple que le croient les patients. Les français pensent qu’il est préférable de bénéficier des soins d’un médecin spécialisé.
De nombreux patients, s’adressent directement à des médecins spécialistes, d’autres choisissent comme médecin traitant non pas un généraliste mais un spécialiste.



Au total les spécialistes libéraux qui ont actuellement un parcours universitaire comparable à celui des généralistes, ont un exercice plus facile sur le plan médical, moins stressant plus agréable et confortable sur le plan quotidien, mieux honoré au plan social et mieux rémunéré. (Les revenus des spécialistes sont supérieurs en moyenne de 30% à ceux de généralistes).
Pour toutes ces raisons matérielles et financière l’attrait de la médecine générale diminue.
Pour que le développement de ce secteur des soins qui est indispensable à la qualité des soins des français redevienne possible, il est indispensable que les conditions matérielles et financières de son fonctionnement soient améliorées, alors les candidats redeviendront nombreux pour une pratique qui tant médicalement qu’humainement est d’une grande richesse, mais que leurs conditions de formation ne leur permettent pas de découvrir.

3° Dans les hôpitaux, les services de médecine ou de chirurgie générale disparaissent et sont remplacés par des services spécialisés. Cette évolution est liée aux progrès des connaissances et des techniques qui pour être maitrisés exigent effectivement une spécialisation.

4° La multiplication des actes techniques par les spécialistes sur prescription ou non des médecins généralistes est en partie explicable par l’exercice d’une médecine défensive dans le but de minimiser les risques judiciaires et professionnels d’une erreur diagnostique ou d’un échec médical.

5° Le paiement à l’acte incite à la réalisation d’actes dont l’utilité est improbable, avec d’autant plus d’aisance et de facilité que la prescription des ces examens, satisfait la demande exprimée ou implicite des malades qui partagent avec les médecins, leur foi dans les techniques diagnostiques et thérapeutiques.

6° Les médecins spécialisés, attachent moins d’attention au recueil des informations cliniques : entretien, examen clinique, qui exigent une forte disponibilité et accordent davantage de confiance et d’intérêt aux examens complémentaires (imagerie, biologie, explorations fonctionnelles, endoscopies). Ce comportement est définitivement acquis et devient le modèle de leur pratique médicale, après leur formation exclusivement hospitalière durant laquelle aucune contrainte scientifique et rationnelle n'est mise par les responsables des services cliniques sur la prescription des examens complémentaires qui bien au contraire est encouragée en raison du principe "plus on en fait, plus on en sait et mieux on traite les maladies".

Les autres causes de la croissance de l’offre des soins

1 Les médecins ne sont pas sensibilisés durant leur formation universitaire et hospitalière au respect des indications légitimes des prescriptions médicamenteuses ou techniques.

2° Les recommandations scientifiques n’apportent pas toujours aux praticiens une aide suffisante à la prescription d’une bonne qualité.
3°Les médecins durant leur formation n’apprennent pas à ajuster leur pratique à la gravité clinique.

4° Les praticiens ignorent la qualité de leur pratique en raison de l’absence d’évaluation de leurs activités.



5°Le marketing et le lobbying des industriels.

1 Les médecins ne sont pas sensibilisés au respect des indications légitimes des prescriptions médicamenteuses ou techniques.

  • Le volume des prescriptions médicamenteuses reste stable mais à un niveau élevé car la rédaction d’une ordonnance qui clôt la consultation d’un médecin est un rituel dont la signification magique est attendue par les malades, et respectée par les médecins dans 80% des cas alors qu’aux Pays-Bas ce pourcentage est proche de 50%.


  • Les études universitaires puis la formation professionnelle des médecins ne les sensibilisent pas à la nécessité de respecter les indications rationnelles, établies sur des données expérimentales , des techniques diagnostiques ou thérapeutiques, dont la prescription grandissante est liée à leur développement industriel et à la demande des malades, davantage qu’à la croissance des pathologies et des besoins médicaux des malades.

Les enseignants apprennent aux étudiants « à faire » et non à « réfléchir ». C’est le cas pour tous les actes médicaux à visée diagnostique aisément réalisables. Une radiographie, une échographie, un bilan biologique sont effectués un peu partout et rapidement en France. Les malades non seulement acceptent ces prescriptions mais les sollicitent or les médecins n’ont pas appris à dire « Non » aux demandes injustifiées. En milieu hospitalier, notamment universitaire, des prescriptions répétées d’examens biologiques, radiologiques endoscopiques, souvent ne sont fondées ni sur des donnés cliniques, ni sur leur apport possible au traitement ou au pronostic mais simplement : sur des raisons coutumières ou traditionnelles ; pour que le dossier soit complet ou pour suivre inutilement et parfois dangereusement des protocoles diagnostiques ou thérapeutiques standardisés qui ne prennent pas en compte les caractéristiques des malades.


En théorie, un acte médical ne doit être effectuée que si les informations qu’il est susceptible de fournir au malade et à son médecin peuvent modifier la conduite diagnostique ou thérapeutique. En pratique, lorsqu’un examen n’est ni invasif ni douloureux, ne comporte pas de risque est aisément réalisable, il est souvent effectué sans tenir compte des données scientifiques et cliniques, autrement dit en dehors de ses indications reconnues.



Dans la majorité des cas cet examen sera simplement inutile mais parfois il induira en erreur malade et médecin et sera à l’origine de décisions inadaptées qui feront courir des risques au malade.

2° Les recommandations scientifiques n’apportent pas toujours aux praticiens une aide suffisante à la prescription d’une bonne qualité

Les recommandations scientifiques lorsqu’elles ont été soigneusement rédigées par des experts indépendants utilisant des données expérimentales correctement recueillies et analysées sont des outils indispensables aux professionnels des soins. Malheureusement leur qualité est parfois insuffisante. Deux raisons expliquent leurs défauts.

En premier lieu.

Certaines ne sont pas respectables pour plusieurs motifs : quelques unes faute d’une actualisation rapide sont périmées ; d’autres reposent sur des arguments statistiques d’une qualité incertaine ou médiocre. Ou encore sur des avis d’experts (et non sur des données expérimentales) dont la valeur est très faible, car une expérience non évaluée ce qui est toujours le cas de l’expérience individuelle d’un expert, est sans grande valeur pour formuler un avis qui concerne une population ; nombreuses enfin sont perverties par le lobbying efficace des industriels auprès des responsables politiques, administratifs et médicaux. C’est ainsi que les recommandations de la Haute autorité en santé (HAS) sur le diabète ont été abrogées par le Conseil d’Etat à la demande du FORMINDEP en Avril 2011 mais c’est seulement les 13 février 2013 que cette institution a modifié le guide utilisé par les médecins pour soigner les diabétiques. Résultat entre 2006 date de la précédente recommandation et le 13 février 2013 les professionnels disposaient d’une recommandation périmée conseillant l’usage de produits contenant de la pioglitazone) retirés du marché et ne signalant pas les risques de plusieurs autres (l’exenatide la sitapliptine)

En second lieu



Les recommandations sont établies sur les données expérimentales recueillies auprès de malades atteints d’une pathologie, mais sont utilisées par les médecins qui dans la « vraie vie » soignent des hommes et des femmes qui souffrent de plusieurs affections chroniques.



Cette comorbidité est un phénomène dont la fréquence qui augmente avec l’âge des malades, est insuffisamment pris en cause dans l’énoncé des recommandations scientifiques et expose les patients à un accroissement des risques.

Notons aussi que dans un nombre élevé de situations banales et courantes les médecins, notamment les généralistes, ne disposent pas de recommandations précises pour proposer au malade une stratégie diagnostique ou thérapeutique. Dans cette situation d’incertitude, certains, lorsque les signes cliniques permettent de prendre du recul, offrent au malade la possibilité d’attendre et voir, d’autres prescrivent rapidement des médicaments et des examens complémentaires.

3°Les médecins durant leur formation n’apprennent pas à ajuster leur pratique à la gravité clinique.

En langage de gestion du risque, on dit que l’ajustement au risque, n’est pas un facteur déterminant de la conduite médicale, lorsque n’est pas prise en compte la gravité de la situation clinique d’un malade.



Dans un état de grande incertitude diagnostique, souvent observé en médecine générale, lorsque les signes qui motivent une consultation n’évoquent pas une affection bien définie pour laquelle existent des recommandations scientifiques claires et précises, l’ajustement au risque qui devrait moduler les indications des examens complémentaires et des traitements mais aussi les propositions diagnostiques et thérapeutiques faites au patient est un facteur déterminant de la pratique médicale.



En cas d’ajustement au risque si la situation clinique n’est pas grave, le médecin minimisera ses prescriptions.
En l’absence d’ajustement, pour réduire son incertitude, son ordonnance pourra inclure des actes diagnostiques, des médicaments et une demande d’avis spécialisé. Des chercheurs ont pu démontrer que les gros prescripteurs de médicaments n’ajustaient pas leurs prescriptions au risque et ne prenaient pas en compte l’état de santé des malades.[22]



Ce comportement médical qui considère l’état clinique comme une donnée négligeable est encouragé par les universitaires et les hospitaliers qui durant des années enseignent à leurs élèves, qu’un médecin doit toujours, le plus rapidement possible, « faire un diagnostic » donc mettre en œuvre tous les moyens disponibles pour affirmer l’existence d’une maladie qui pourrait expliquer les symptômes du malade. Bien plus, ils affirment que les données cliniques seules ne permettent pas un diagnostic qui doit toujours être confirmé par une donnée biologique ou radiologique ou endoscopique ou par une biopsie. Par exemple un malade souffrant d’une appendicite cliniquement évidente devra attendra quelques heures ou même une journée la réalisation d’un scanner prévue dans le protocole diagnostique d'une douleur appendiculaire qui lui fera courir le risque d’une péritonite.



Dans le modèle biomédical un médecin n’est en droit de rassurer un patient en lui affirmant qu’il ne souffre pas d’une maladie mais de troubles fonctionnels et de malaises liés à des modes de vie ou à des facteurs : psychologiques , professionnels, économiques, familiaux ou conjugaux qu’après avoir éliminé avec certitude une pathologie organique, liée à une maladie répertoriée.



Ce modèle biomédical est, devenu prégnant et obsédant, après un demi siècle de développement, car les universitaires n’en connaissent pas d’autre et les étudiants en médecine ne voient durant leurs études que des patients hospitalisés atteints d’une maladie dont l’évolution illustre et justifie ce modèle qui vise à l’universalité et dont l’expansion est un facteur majeur de gâchis.



En réalité, ce modèle s’applique assez bien aux spécialités médicales et chirurgicales qui concernent des maladies bien caractérisées pour lesquelles, habituellement, existent des recommandations scientifiques de bonne qualité.



Mais en médecine générale, la situation est souvent très différente les patients expriment des plaintes et des besoins qui ne correspondent pas aux descriptions des pathologies apprises à l’université et vécues à l’hôpital.




Entre le quotidien d’un médecin généraliste et celui d’un universitaire hospitalier il y a un monde, celui qui sépare la science et ses certitudes, de la vie et de ses doutes. Evaluer le risque, ajuster la pratique aux besoins, à la gravité potentielle, et aux préférences du malade sont autant d’arbitrages difficiles auxquels les études médicales ne préparent pas les futurs professionnels.


4° Les praticiens ignorent la qualité de leur pratique en raison de l’absence d’évaluation de leurs activités.

Lorsqu’un médecin prescrit un acte technique qu’il ne réalisera pas lui-même (par exemple des actes de kinésithérapie), des médicaments, lorsqu’il conseille une hospitalisation ou un avis spécialisé, il ne le fait pas par intérêt personnel mais parce qu’il juge utile cette prescription pour le malade. L’évaluation de cette utilité est rarement faite, car ni le prescripteur, ni le malade, ne le souhaitent quant à l'assurance maladie elle ne s'engage qu'avec réserve dans cette voie et d’ailleurs n’a pas les moyens nécessaires pour que l'évaluation de la qualité des activités médicales soit un objectif privilégié.

  • Le prescripteur ne peut évaluer avec l’objectivité suffisante une décision qu’il estime en conscience justifiée.
  • Le malade constatera ou non une amélioration de son état de santé sans disposer des connaissances qui lui permettraient de porter un jugement sur la conduite diagnostique ou thérapeutique proposée par son médecin.

L’évolution d’un symptôme ou d’une maladie dépend, en effet, en partie des prescriptions médicales adaptées ou non à la pathologie et au malade, mais également de l’évolution spontanée dite naturelle, du symptôme ou de la maladie.

  • L’assurance maladie ne pourra pas davantage évaluer la qualité et le bien fondé de ces prescriptions. Sans doute à-telle connaissance des activités des professionnels des soins libéraux, mais faute d’un codage des pathologies, elle ignore les diagnostics portés chez les malades traités dans le secteur ambulatoire.

Dans le secteur hospitalier elle est informée des activités et des diagnostics car les patients sont classés par le système d’information (PMSI) dans des groupes homogènes de malades atteints d’une maladie, mais elle ne dispose pas des outils qui permettraient une mesure régulière de la pertinence des activités des professionnels car elle ignore les données cliniques qui déterminent les prescriptions des examens complémentaires et des traitements.

Ces données cliniques sont et resteront confidentielles protégées par le secret médical. Par exemple il est et restera impossible de savoir si une appendicectomie était ou non justifiée sans une expertise médicale et la lecture du compte rendu de l’examen de la pièce opératoire. Autre exemple : pour déterminer la pertinence d’une intervention sur le canal carpien il est nécessaire de connaître l’histoire de la maladie qui reste confidentielle.
Les études récemment publiées par la fédération hospitalière de France et la CNAM ont révélé l’existence d’écarts géographiques des pratiques médicales dont la persistance , après la prise en compte des facteurs démographiques, sanitaires et sociaux, témoignent d’indications qui ne sont pas fondées sur des critères scientifiques mais sur des choix individuels.



Une évaluation de la pertinence des actes médicaux, implique une analyse des dossiers médicaux qui ne peut être réalisée pour des raisons de confidentialité que par des médecins obligés de respecter le secret professionnel, en pratique les praticiens conseils de l’assurance maladie obligatoire et des Agences régionales de santé, sont les seuls formés à l’évaluation de la qualité des soins.

5°Le marketing des industriels




Les industriels du médicament gèrent parfaitement la commercialisation de leurs nouveaux produits et le maintien sur le marché des anciens.



L’offre de nouveaux médicaments ou de nouvelles indications de médicaments anciens dans la revue Prescrire concernait en 2013, 90 médicaments, chiffre comparable à celui des années précédentes (82 en 2012, 92 en 2011) seuls six « apportaient quelque chose et douze étaient « éventuellement utiles. Des arrêts de commercialisation liés aux risques pharmacologique (17) ou pour des raisons commerciales (101) conduisaient à une diminution de 28 produits sur le marché. Neuf produits ont été commercialisés alors que leurs bénéfices et leurs risques ne pouvaient être correctement évalués lors de la mise sur les marchés et 15 nouveaux médicaments ont été estimés plus dangereux qu’utiles.[23] Le nombre de boites de médicaments vendues a légèrement diminuée, néanmoins en moyenne un français consomme encore 48 boites par an, soit 3.1 milliards pour l’ensemble de la population en 2012.[24]
En France 80% des consultations se terminent par la rédaction d’une ordonnance qui comporte en moyenne 2.68 médicaments, 10% comportent plus de 4 produits.
Après 80 ans le pourcentage de sujets âgés à risque d’accidents médicamenteux, en raison de la multiplication des prescriptions, atteindrait 80%. En effet passé 70 ans et jusqu'à 90 ans prés de 90% d’entre eux consomment des médicaments et le nombre moyen de médicaments est de 10 après 80 ans appartenant à en moyenne cinq classes thérapeutiques or au-delà de trois à quatre molécules prises ensemble on ignore leur façon de réagir entre elles.[25]



Les industriels savent convaincre les médecins de la nécessité de prescrire de nouveaux examens qui justifieront de nouvelles prescriptions. Un exemple de ces dernières années est la prescription presque toujours sans indication validée d’un dosage de la vitamine D , puis sa prescription. Le coût du dosage dont l’utilité n’est pas démontrée atteignait 92 millions en 2011.[26] (En 2013, les mesures réglementaires prises par la CNAM ont permis d’abaisser ce coût à 71 millions pour 7 millions de dosages).
Ils savent aussi convaincre les médecins et les directeurs des institutions hospitalières publiques ou privées de la nécessite d'acheter leur production de dispositifs médicaux .Exemple les robots qui augmentent le coût des interventions chirurgicales mais sont des produits d’appel rapidement en vitrine dans la presse locale afin d’attirer les malades dans les hôpitaux et les cliniques privées dont les investissements doivent être rentabilisés.
En octobre 2013, 80 étaient en service en France, principalement utilisés dans 79% des cas en chirurgie urologique. Le coût d’un appareil varie de 1 à 2 millions d’euros (plus 100 000 euros de maintenance annuelle), selon les modèles plus ou moins sophistiqués du seul industriel : Da Vinci, (Intuitive Surgical Inc) actuellement sur le marché. (3000 appareils dans le monde). Le marché progresse entre 2007 et 2011 de 400% aux USA et de 300% dans le reste du monde.[27] Les malades, sensibilisés par les médias, souhaitent être opérés avec cet outil mais deux questions restent posées aujourd’hui : Quels sont les risques ? La réponse en apparence rassurante est incomplète car il est certain que tous les effets indésirables ne sont pas signalés aux autorités sanitaires.[28] Quelle est l’utilité de cette technique ? Evidente pour les industriels, et les chirurgiens qui en font la promotion. Probable pour les chirurgiens dont les conditions de travail sont améliorées. Inconnue pour les malades[29] car aucune étude comparative et randomisée n’avait jusqu’en Septembre 2011 clairement démontré son bénéfice par rapport la chirurgie conventionnelle ou coelioscopique.[30][31][32][33]
Il est probable que les industriels n’entreprendront pas et ne faciliteront pas dans l’avenir une telle expérimentation, car elle n’est pas nécessaire à leur service marketing et comporterait les risques de ne pas démonter l’utilité pour les malades de leurs produits. Au total, le risque est qu’avant longtemps personne ne connaisse l’utilité réelle de cette technique.

4° La croissance de la demande

Les demandes croissantes des consommateurs de soins ne sont pas toujours raisonnables et rationnelles, elles obéissent à des croyances et à une confiance encore solide, quoique ébranlée depuis quelques années, dans l’efficacité, la sûreté et les progrès de la médecine.[34]



La demande est favorisée par la peur d’être atteint d’une maladie c’est le cas de 32% des français lorsque apparaissent des symptômes banals et des 13% qui eux ne ressentent aucun malaise. Tous ces patients ont été alertés par les médias, les sites internet ou leurs proches et la moitié consultera plusieurs médecins.[35] Il est probable que l’aggravation des conditions de vie pour une partie de la population et la crainte de l’avenir, pour un grand nombre, favorisent cette demande de soins. Les malades s’adressent volontiers aux spécialistes dont les actes techniques augmentent alors que malgré la stabilité du nombre des généralistes, leurs actes clinique (consultations plus visites à domicile) sont moins nombreux aujourd’hui qu’il y a 10 ans.
La demande est entretenue par tous ceux qui disposant des moyens financiers nécessaires pour payer les éventuels dépassements d’honoraires ont accès aux médecins spécialisés, les consultent régulièrement et parfois les choisissent comme médecin traitant.
La croissance de la demande ne concerne pas seulement les médecins spécialisés mais, à l’exception des médecins généralistes toutes les professions médicales et de santé pour quatre causes :

• La première est démographique. La croissance de la population française et son vieillissement expliquent une croissance structurelle proche de 1% par an[36]



• La seconde est médicale avec deux arguments

Le nombre des malades atteints d’une affection chronique augmente légèrement en raison du vieillissement mais aussi de la persistance ou de l’accroissement des déterminants des atteintes à la santé : les comportements alimentaires, la sédentarité et les risques sanitaires liés à l’environnement physique (par exemple la pollution atmosphérique), qui atteignent préférentiellement les victimes des inégalités sociales et de revenus.



Le nombre des demandeurs de soins en bonne santé augmente pour deux raisons :

• La multiplication : des consultations des spécialistes, des hospitalisations, des examens radiologiques et biologiques pour surveiller l’évolution de maladies chroniques parfaitement stabilisées. • Le dépistage de multiples pathologies, y compris celles dont la mise en évidence n’est utile qu’aux professionnels et aux industriels. Par exemple : le dépistage de plusieurs cancers ; la répétition des bilans biologiques. ; le dépistage de la maladie d’Alzheimer qui est recommandé à toutes les personnes âgées éprouvant des troubles de la mémoire, qui sont banaux, constants et liés au vieillissement cérébral. L’État dans le cadre du plan Alzheimer a prévu la mise en place des « Consultations Mémoire » 282 étaient prévues. En septembre 2012 : 469 fonctionnaient, les trois quarts des consultants ne souffraient pas de cette maladie et avaient des capacités mémorielles « normales » pour leur âge. De 2008 à 2012 ces consultations ont couté 229 millions à l’assurance maladie obligatoire. Leur utilité est évidente pour les chercheurs qui pourront publier des travaux sur l’épidémiologie de la maladie et sur les modifications de l’imagerie cérébrale observées chez ces patients. Elle est sans réelle utilité pour les patients pour trois raisons : aucun traitement efficace n’existe pour traiter cette maladie. La Haute Autorité en Santé a reconnu en octobre 2011 que l’amélioration du service médical rendu par les médicaments spécifiques proposé pour traiter cette maladie était nulle, mais a oublié de signaler ce fait dans la recommandation de bonne pratique, concernant cette maladie publiée en décembre 2011. Selon la direction générale de la santé les dépenses de l’assurance maladie pour rembourser ces médicaments aux malades atteints de la maladie d’Alzheimer atteindraient 380 millions en 2013 ; le pourcentage des patients chez lesquels le diagnostic de maladie d’Alzheimer a été porté à tord (faux positifs) n’est pas connu, même faible, il n’est certainement pas négligeable, tant les conséquences psychologiques et familiales de ce diagnostic sont graves ; inversement seront rassurés des patients qui en réalité sont atteints de cette maladie (faux négatifs).

Aux Etats –Unis,[37] l’organisme officiel chargé de rédiger les recommandations de prévention précise qu’il n’existe aucune preuve scientifique de l’utilité du dépistage des troubles cognitifs chez les personnes âgées

La troisième est sociale :
un nombre croissant de français se plaignent de mal être et de symptômes liés aux souffrances quotidiennes suscitées par la croissance des difficultés sociales, économiques et professionnelles mais aussi par la dégradation de l’environnement et des conditions de logement.



La quatrième est idéologique : la santé pour nos contemporains dépend exclusivement de la médecine et des médecins. Partout en Europe, aller chez un professionnel des soins est devenu une habitude, un comportement banal, « un sport national »[38]
Les demandeurs de soins lors de cette quête médicale et surtout médicamenteuse cherchent moins à satisfaire un besoin de santé que d’affirmer leur foi en la médecine seule capable, pensent-ils, de préserver leur capital santé.
La réponse des professionnels à cette demande est, de plus en plus souvent, inadaptée aux besoins réels des demandeurs, dont la plupart ont davantage besoin, après une recherche attentive et négative de signes cliniques évoquant une pathologie en développement, d’écoute et de conseils que de prescriptions techniques.

La cinquième structurelle
est liée à l’évolution de la distribution des soins et à la reconnaissance de besoins autrefois négligés.

Le développement, à la demande des patients : des soins à domicile y compris des soins palliatifs et des chimiothérapies ;
le raccourcissement des séjours hospitaliers ;
les hospitalisations partielles ont amplifié une demande assurée par des professionnels des soins salariés dans des associations, ou libéraux.

La demande de soins à domicile explique le développement démographique d’une partie des professionnels des soins : Infirmiers, aide soignantes, kinésithérapeutes.

Les optométriciens commencent en France avec un retard de plusieurs années sur les autre pays européens à se substituer aux ophtalmologistes pour les prescriptions de verres correcteurs.

Des besoins de soins, autrefois négligés, dans les domaines : dentaire ; de l’optique (opticiens lunettiers) ; des troubles de l’apprentissage (orthophonistes, orthoptistes, psychomotriciens) de la rééducation et de la réadaptation (masseurs kinésithérapeutes ergothérapeutes) de l’audition (audio prothésistes) des soins locaux (pédicures podologues) concourent avec l’amélioration des connaissances et des techniques au développement de toutes ces professions.

5° Le non respect des préférences des malades

La participation des patients à la décision clinique conduit à une utilisation de l’offre de soins à la fois plus efficiente et plus humaine car plus respectueuse des besoins et des désirs des malades.



Contrairement une idée très répandue, dans de nombreuses maladies des choix sont possibles soit entre plusieurs traitements soit entre traiter ou ne rien faire, car fréquemment les bénéfices du traitement sont aléatoires, du domaine du hasard, alors que les risques et les inconvénients sont connus.
Lorsque les préférences des malades sont prises en compte le taux des interventions en cas d’hyperplasie de la prostate diminue de 40%.[39]
Il diminue également lorsque le choix d’un traitement moins invasif que chirurgical est proposé en cas de douleurs dorsales ou d’arthrose du genou.



Lorsqu’un chirurgien propose une intervention à un patient chez lequel une lithiase biliaire a été découverte après une échographie réalisée en raison de troubles digestifs qui ne sont pas d’origine biliaire, en lui décrivant les risques des complications liées à cette lithiase mais en oubliant de mentionner les risques opératoires et ceux d’une hospitalisation , il n’informe pas correctement le malade mais en oubliant de lui préciser que ne rien faire est une solution scientifiquement recommandée, il lui cache la vérité, ment par omission et lui fait courir un risque évitable. Cette attitude explique probablement une grande partie des écarts des taux de cholécystectomies (exérèse de la vésicule biliaire) constatés entre les territoires de santé.



Le « Dartmouth Institute »[40] a montré que la dispersion à travers les états et les villes des USA du taux de certaines interventions chirurgicales était davantage fonction des préférences des chirurgiens que de celles des malades expliquant par exemple les variations de 1 à 4 du taux des interventions pour la pose de prothèses de hanche ou du genou, ou pour traiter les lombalgies chroniques.
Dans ces cas la propension chirurgicale à opérer est déterminante.[41]



Autre exemple : des chimiothérapies préconisées dans les cancers viscéraux ont démontré leur efficacité et ont prolongé de quelques mois souvent, beaucoup plus rarement de quelques années, l’espérance de vie des malades qui répondent favorablement à ce traitement, au prix d’effets indésirables, souvent invalidants, observés chez la plupart des patients et sans qu’une amélioration de la qualité de vie ait été constatée.

Un médecin, même sil s’agit d’un spécialiste renommé, ignore si le malade qui lui demande un avis fait partie du tiers des malades qui bénéficieront d’une espérance de vie complémentaire au prix de multiples effets indésirable durant les mois de ce traitement ou s’il fait partie des deux tiers qui n’en tireront aucun bénéfice mais en subiront les contraintes : les hospitalisations répétées et les effets indésirables.
Il est rare que les médecins reconnaissent cette ignorance. De nombreux malades ne sont pas correctement informés car les médecins projettent sur les malades leur idéologie, leurs croyances et leurs désirs, y compris celui de guérir à tout prix. Dans cette situation, comment les malades mal informés pourraient ils exprimer leurs préférences ?

Faut il ajouter que ce sont les préférences du malade et non celles des médecins qui doivent déterminer la décision.

La présentation des propositions thérapeutiques doit être la plus objective possible. Le praticien ne peut exprimer son avis intime ou faire état de ses préférences. Par exemple lorsque un traitement médical et un traitement chirurgical peuvent être proposées un chirurgien ne peut dire « A mon avis la meilleure solution est de choisir l’intervention ». Un médecin parmi les propositions thérapeutiques qu’il fait à un malade a pour des raisons personnelles, sans valeur scientifique, des préférences par exemple un traitement chirurgical et non un traitement médical. Mais dans une décision médicale, ce ne sont pas les préférences du médecin mais celles du malade qui importent.

Pour cette raison, à la question « Docteur si c’était vous que feriez vous ? » Le médecin ne peut répondre, car il ne doit pas utiliser l’autorité que le malade lui reconnaît en raison de ses connaissances scientifiques, pour exercer, dans une situation d’incertitude, un pouvoir de décision. Son rôle est d’utiliser le plus complètement possible son pouvoir qui est aussi son devoir d’informer afin de permettre au malade de devenir auteur de sa propre vie. Cette attitude implique une actualisation de ses connaissances scientifiques et une réelle disponibilité temporelle autant qu’intellectuelle.

Il ignore, en effet, l’utilité pour un malade donné des diverses propositions qui scientifiquement sont légitimes. Exemple : dans une maladie grave ou invalidante une alternative thérapeutique médicale ou chirurgicale peut exister. Une intervention chirurgicale induit des risques de mortalité immédiate ou à court terme plus élevés qu’un traitement médical, et inversement des bénéfices en termes de qualité ou d’espérance de vie qui, à moyen et à long terme, peuvent être supérieurs à ceux d’un traitement médical.

Pour qu’un médecin offre aux malades la possibilité de faire un choix, une information sur les risques, les inconvénients et les bénéfices du choix peut ne pas être suffisante, comme l’illustre le cas des jeunes femmes atteintes d’un cancer du sein à un stade initial. Le choix qui leur est offert est celui d’une ablation totale du sein (mastectomie) ou d’une ablation localisée (lumpectomie) complétée d’une radiothérapie et d’une chimiothérapie. Les résultats sont comparables en terme de durée de vie. Dans une étude récente la majorité des jeunes femmes ont choisi une mastectomie, S’enquérir des raisons de ce choix qui peut être liée à des idées préconçues à des préjugés ou à l’angoisse de la malade serait utile avant de le considérer comme une preuve de liberté.



Croit on enfin qu’en France les préférences des malades parvenus, après une douloureuse maladie, en fin de vie, soient réellement prises en compte dans le respect de la loi. Pour la plupart, ces malades doivent subir une hospitalisation et des soins déplaisants, gênants et douloureux, imposés par les médecins avec l’assentiment des familles.




Conclusion

Quelle est la part de l’offre liée aux professionnels et de la demande liée aux atteintes à la santé dans la croissance injustifiée du volume des soins



Au terme de cette analyse de l’offre et de la demande, il est raisonnable de penser que le rôle de l’offre de soins (la demande induite par les professionnels) est plus important que celui de la demande des patients dans le déterminisme de la croissance du volume et des dépenses de soins.



C’est moins la croissance de la prévalence[42] (le nombre des malades) et de l’incidence (le nombre des nouveaux malades) qui expliquent la croissance du volume des soins que le nombre d’actes réalisés par malade.



Ce constat a déjà été fait aux USA[43] où la croissance des dépenses serait pour les trois quarts liée à la croissance des dépenses par cas et pour moins d’un quart à la croissance du nombre de cas traités.

En France, le constat est identique.[44] Entre 2005 et 2010 la croissance des dépenses de l’assurance maladie fut, en moyenne annuelle de 3,7 %.

La croissance des dépenses liée à une augmentation de la prévalence (du nombre de malades traités) est environ de 0.90 % , celle liée à la croissance du volume par cas de 2.6 % et celle liée au prix à 0.20%.

Ces chiffres sont des moyennes qui varient beaucoup d’une pathologie à l’autre. La croissance en volume par cas est donc liée à la fois à l’offre des professionnels et à la demande des malades. L’offre des professionnels est le principal facteur de cette croissance mais les uns et les autres croient à la nécessité d‘accroître d’année en année, indépendamment du vieillissement et de la démographie, le volume des soins. Les seconds pour améliorer leur santé, les premiers pour réduire l’incertitude diagnostique, améliorer les soins, satisfaire leurs clients et accroître leur productivité financière

Notes

[1] Cazes C et Dormont B « Systèmes de santé Introduction générale » Economie et Statistique N° 455-456 page 7 (Deuxième partie : L’assurance maladie). Cet article décrit les conséquence d’une diminution des remboursements de l’assurance maladie obligatoire

[2] Insee La productivité « apparente du travail » Définition. La productivité apparente du travail ne tient compte que du seul facteur travail comme ressource mise en œuvre. Le terme « apparente » rappelle que la productivité dépend de l'ensemble des facteurs de production et de la façon dont ils sont combinés. La productivité apparente du travail est usuellement mesurée en rapportant la richesse créée au facteur travail :- la richesse créée est mesurée par la valeur ajoutée (évaluée en volume - seul le volume de travail mis en œuvre dans le processus de production est pris en compte et il peut être quantifié de plusieurs manières :1. si le volume de travail est mesuré par le nombre d'heures travaillées, on parle de « productivité horaire apparente du travail » ;2. si le volume de travail est mesuré par le nombre de personnes physiques en emploi, on parle de « productivité par tête ».

[3] Plusieurs organismes produisent des données statistiques sur la démographie des professionnels de santé. Les données démographiques utilisées dans cet article sont celles du répertoire ADELI (Automatisation DEs LIstes) qui différent des données de l’INSEEE. Le Répertoire Partagé des Professionnels de Santé(RPPS) se substitue progressivement au répertoire ADELI et deviendra la source exhaustive unique de données sur les professionnels de santé

[4] Sicard D « Les medecins au premier janvier 2012 » DREES Document de travail. Série Statistiques n°157 Février 2012.

[5] Eco-Santé 2014.Mise à jour Octobre 2014. Les données ADELI seront donc utilisées pour analyser la démographie et l’activité des médecins car elles permettent une comparaison entre 2000 et 2009 ou 2011.

[6] Eco-Santé 2014 Mise à jour Octobre 2014.

[7] Un médecin ayant un Mode d'Exercice Particulier (MEP) est un médecin dont la spécialité n'est pas reconnue par la Sécurite sociale( mais de plus en plus remboursée par les mutuelles), telles l'acupuncture, l’ostéopathie, la mesothérapie, l’angéiologie l’allergologie la médecine du sport , phoniatrie etc … ou un médecin généraliste exerçant plusieurs disciplines pour lesquelles il a été qualifié. On peut ainsi distinguer, parmi les omnipraticiens libéraux, ceux qui exercent réellement une médecine générale (les généralistes) de ceux qui pratiquent une médecine plus spécifique (MEP). Le trait commun aux généralistes et aux MEP est la valeur des tarifs conventionnels des actes de consultation et de visite, qui est inférieure à celle des spécialistes.(Source ECO Santé 2014)

[8] Dans l’atlas de démographie médicale publié en Juin 2014 ,page 25, le Conseil National de l’Ordre des Médecins souligne la baisse du nombre des médecins généralistes de 6.5% en 2007 et 2014 passant de 86889 à 90630 qui contraste avec une croissance comprise entre 6.1 et 6.7 des spécialistes. Cette tendance devrait se poursuivre jusqu’en 2020.

[9] La Cnam publie chaque année depuis mars 2008 des « points de repère » (numéros 14-21-26-31-36) qui traduisent en chiffres les actes techniques codés selon la classification commune des actes médicaux (CCAAM) ces données permettent de calculer la croissance et le total des actes techniques en 2010.

[10] CNAM « Points de repère » N° 36 Novembre 2011 mise à jour 17 juin 2014

[11] 7% des médecins généralistes (sans mode d’exercice particulier : acupuncture, homéopathie) sont en secteur 2. Leur nombre décroit avec leur retraite et les nouveaux ne peuvent accéder au secteur 2 qui permet les dépassements d’honoraires. (En 2010 41% de spécialistes sont en secteur 2) Source: CNAM Point d’information du 17 mai 2010: Médecins exerçant dans le secteur 2.

[12] Caisse Autonome de Retraite des Médecins «Bénéfices non commerciaux des médecins libéraux en 2011» 29 Avril 203. Les bénéfices non commerciaux des médecins ont augmenté de 4% en 2011 Ce sont les médecins généralistes du secteur 1 qui bénéficient le plus de cette augmentation des revenus (+6.79%) après une baisse les deux années précédentes. L’augmentation de la valeur du « C » de la consultation (+4% au 1°Janvier 2011) explique cette augmentation

[13] Observatoire National des Professions de santé: 2010-2011. Tome 3 Page 13

[14] Tous les chiffres qui concernent les autres professionnels de santé incluent seulement les libéraux dans le répertoire ADELI Données : CNJAM, SNIR mises à jour le 10 MAI 2012. Eco-Santé 2013 mise à jour janvier 2013

[15] Par exemple. Le total des actes réalisés par les infirmières libérales augmenta en moyenne chaque année de 7.12% entre 2000 et 2010 mais la croissance du nombre d’actes par infirmière fut de 4,84% par an entre 2000 et 2005 et seulement de 0,6% entre 2005 et 2010. En effet la croissance des effectifs de cette profession fut modéré : 5 268 personnes entre 2000 et 2005 (+1,83% par an) alors que 14 489 infirmières vinrent s’ajouter à l’effectif entre 2005 et 2010 (+4,62% par an).

[16] En 2010, on comptait 2550 entreprises et 3700 sites de prélèvement, en diminution par rapport à 2003 : 2900 entreprises et 4000 sites

[17] Source Observatoire des métiers dans les professions libérales; Laboratoires de biologie médicale. Portrait statistique 17 juillet 2012

[18] Studer N « Quelles évolutions récentes de la productivité hospitalière dans le secteur public » Drees Document de travail, série Etudes et recherche.N° 114 Mars 2011 publié le 1er mars 2012

[19] Eco Santé octobre 2014 Médecine générale dénombrement par le RPPS (Répertoire Partagé des Professionnels de Santé) utilisable seulement pour le années 2012 à 2014

[20] Un professionnel de la santé produit de la santé, sa productivité devrait être mesurée par la croissance du niveau de santé des malades et de la population qu’il soigne. Malheureusement la rareté et l’absence d’enregistrement des indicateurs de l’efficacité des professionnels ne permettent pas de mesurer leur productivité en termes d’amélioration du niveau de santé. Dés lors la productivité apparente du travail peut être mesurée par la comparaison du nombre d’actes effectués d’une année sur l’autre par un ensemble de professionnels, par une structure hospitalière, par un plateau technique, en prenant en compte les ressources humaines disponibles. On constate depuis une dizaine d’année une augmentation de la productivité aussi bien en médecine hospitalière qu’en médecine ambulatoire mais dans ce dernier domaine pour les spécialistes seulement car la productivité des médecins généralistes tend à diminuer.Les responsables politiques et les malades se plaignent de leur absence dans certains territoires notamment ruraux, mais en moyenne leur production individuelle d’actes médicaux diminue.La demande de soins, en l’absence d’un médecin généraliste local, ne semble pas aller vers les généralistes voisins des zones désertées mais vers les spécialistes dont le nombre augmente régulièrement et la productivité apparente par tête également.

[21] A la fin du second cycle de leurs études universitaire, les 8000 étudiants en médecine passent un examen national classant .En fonction des résultats ils choisissent la ville où ils effectueront leurs stages en qualité d’interne et la spécialité de leur futur exercice professionnel. Ils choisissent en premier Paris et les spécialités médicales. En septembre 2013 parmi les 575 premiers reçus : 26 soit 4.52%, ont choisi la médecine générale. Ce choix démontré le peu d’attirance de cette spécialité. Source « Le quotidien du Médecin » 7 Septembre 2013.

[22] Legal R. Pilorge C. Marbot C «Coût de l’ordonnance des médecins généralistes » Dossiers Solidarité et Santé N° 44 Septembre 2013

[23] « L’année du médicament » Revue prescrire2014 ;34 (N° 364)132-136

[24] ANSM Analyse des ventes de médicaments en France en 2012 Juillet 2013 page 6

[25] Saint Jean O. et al « Analyse quantitative et qualitative des consommations de médicaments des Français âgés en 2011 » Les cahiers de l’année gérontologique Septembre 2013 ; 5 page 34-38

[26] Haute Autorité en santé «Utilité clinique du dosage de la vitamine D» Octobre 2013. Suite à cette étude la CNAM a décidé du non remboursement de ce dosage.

[27] Cooper M A et al «Under reporting of robotic surgery complications» J Health Quality 2013 27August DOI: 10.1111/jhq.12036

[28] ANSM (Sophie Ardiot) « Bilan de l’enquête concernant les robots chirurgicaux Da Vinci de la société Intuitive Surgical » 12 février 2014

[29] Michaêl Peyromaure « Le robot en chirurgie : a qui profite-t-il vraiment ? » Journal « Le Monde » 16 novembre 2011

[30] Agence Canadienne des médicaments et des technologies de santé « Comparaison entre la chirurgie robotique, la chirurgie ouverte et la chirurgie laparoscopique : efficacité clinique et analyse économique » Septembre 2011

[31] Perrier N D « Why I have abandoned robot- assisted trans axillary thyroid surgery » Surgery 2012;152 (6);1025-1026

[32] Corrati A”Robot assisted for gastric cancer: current status and technical considerations”World J surgery 2013;37 (12):2271-2781

[33] Abdel-Rahmène Azzouzi «Robots-chirurgiens : halte à la supercherie » Journal « Le monde »Supplément science et médecine 8 septembre 2014

[34] Parmi les demandeurs de soins certains ont une foi aveugle en la médecine, ne doutent pas, veulent ignorer les risques médicauxs et souvent préfèrent ne pas les connaître. En fin de compte, ils sont asservis aux professionnels des soins auxquels ils font, encore aujourd’hui, habituellement confiance. Perdant leur sens critique, ils cèdent à toutes les assertions publicitaires véhiculées par les médias, et exercent sur les médecins une forte pression pour obtenir des examens complémentaires et des médicaments. Cette crédulité est contagieuse. Les citoyens, dans leur grande majorité, se représentent la médecine comme la source principale de santé à laquelle seuls les professionnels de santé peuvent donner accès. Ce système dominant de pensée est une grande et dangereuse illusion. La santé et notamment l’espérance de vie dépendent pour une part modérée de facteurs génétiques, davantage des soins médicaux, mais principalement de nos comportements et de nos environnements physiques, économiques et socio culturels. Ces déterminants non médicaux de la santé sont plus prégnants chez ceux qui sont les plus défavorisées expliquant pourquoi, même lorsque l’accès aux soins est satisfaisant, les inégalités de santé s’accroissent dans les pays en crise économique et culturelle

[35] Sondage : Ifop/Capital. Compte rendu dans le journal « Le Géneraliste » du 23 février 2014

[36] Haut Conseil de L’Assurance Maladie « Vieillissement, longévité et assurance maladie » Avis du 22 avril 2010 page 3

[37] US preventive services task forces « Screening for cognitive impairment in older adults » ( Annals of Internal Medicine 25 march 2014) Recommendation Statement (Aucune preuve scientifique n’existe de l’utilité du dépistage des troubles cognitifs chez les personnes âgées)

[38] Zeck J «Corpus delicti Actes Sud 2010

[39] OCDE 2010 «Optimiser les dépenses de santé » Chapitre 3 «Prise de décisions rationnelles en matière d’allocations des ressources» page 97

[40] A Dartmouth atlas project topic brief “Preference sensitive care: Variations in common surgical procedures that reflect the failure to base choice of treatment of patients’ preferences” ( page 2 et 3)

[41] Wright J et al “Physician enthusiasm as an explanation for area variation in the utilization of knee replacement surgery” Medical Cre 1999; 17 (9):945-956

[42] CNAM « Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : propositions de l’assurance maladie pour 2014 » page 32 Le nombre de bénéficiaires du régime général ayant eu recours aux soins s’est accru de 1% dont la moitiè (0.5%) reflète la croissance de la population et sur la moitié restante (0,5%) une part est liée à la part croissante prise par la CNAM dans la couverture de la population

[43] Roehrig CS. Rousseau DM. “The growth in cost per case explains far more of US health spending increases than rising disease prevalence” Health Affairs 2011;30:1657-1663

[44] Rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de Septembre 2010 page 128-132 : Dynamique des dépenses de l’assurance maladie et des coûts par pathologie