Avant d’étudier la pertinence des soins, un avant propos proposera afin de mieux saisir l’utilité de ce concept de rechercher une réponse à deux questions et de faire un constat encourageant :
1° Les travaux réalisés aux USA ,habituellement choisis pour étudier les conséquences financières de l’inadéquation des pratiques médicales , sont ils applicables aux soins délivrés en France ?
2° Pourquoi les études sur l’adéquation des pratiques médicales aux besoins des malades dans le respect des recommandations scientifiques sont elles rares et récentes en France ?
3° Le constat d’une évolution récente des institutions de sécurité sociale et de l’administration de la santé en France.

1° Les travaux américains sur les conséquences financières de l’inadéquation des pratiques médicales sont ils applicables aux soins délivrés en France ?

Les recherches et les évaluations utilisées pour identifier la pertinence des soins n’étant pas, jusqu’à récemment, disponibles en France, celles qui viennent des pays occidentaux comparables et notamment des Etats-Unis sont elles utilisables pour évaluer, dans le montant des dépenses de soins en France, la part de celles qui pourraient être évitées, car elles seraient à la fois : inutiles et dangereuses pour les malades ?
Oui probablement, car contrairement aux apparences , la distribution des soins dans les deux pays est sur de nombreux points comparables :


  • un exercice médical libéral, y compris dans les cabinets de groupe ou les activités de soins ne sont ni partagées ni déléguées ;
  • un pourcentage élevé de spécialistes ; un paiement à l’acte ;
  • un contrôle insuffisant de l’utilité des activités de soins par les principaux organismes d’assurance maladie : aux Etats -Unis : Medicare et Medicaid, les assureurs privés , en France : les trois Caisses nationales d’assurance maladie, la Mutualité française, les assureurs santé et les organismes de prévoyance ;
  • une difficulté d’accès aux soins très importante aux Etats-Unis, encore modérée en France mais qui augmente d’année en année en raison des dépassements d’honoraires et d’une limitation des remboursements de l’assurance maladie obligatoire ;
  • des pratiques médicales proches, en raison d’un modèle biomédical de formation comparable et d’une disponibilité équivalente des moyens thérapeutiques ;
  • un défaut de coordination des soins ;
  • l’ absence d’un recueil, généralisé et informatisé, des informations cliniques recueillies chez les malades.




Les différences portent sur les prix des prestations (actes médicaux et médicaments) et des honoraires qui sont beaucoup plus élevés aux Etats-Unis mais aussi sur une moindre consommation des soins médicaux et hospitaliers.

Les prix des prestations de soins expliquent une dépense totale de santé très supérieure aux USA. (8 508 dollars par habitant, en parité de pouvoir d’achat aux Etats-Unis, 4 118 dollars en France, 17,7% du PIB aux Etats-Unis, 11,6% en France en 2011).[1] Les ressources humaines (taux des médecins pour 1000 habitants), hospitalières (nombre de lits pour 1000 habitants), pharmaceutiques (volume de vente des médicaments.[2] ) offertes à la population des USA pour répondre à ses besoins de santé sont moindres que celles de nombreux pays dont la France.
Le volume des soins délivré à la population des USA est inférieur à celui de plusieurs pays de l’OCDE parmi lesquels la France, mais les prix des prestations médicales, hospitalières et pharmaceutiques sont beaucoup plus élevés.[3][4]

Les habitants des USA, à l’exception des examens radiographiques qui sont abondamment prescrits, ne sont pas des grands consommateurs de soins.

Le nombre annuel des consultations médicales par habitant est de 6.7 en France et de 3.9 aux USA, le nombre de lits hospitaliers pour des soins aigus pour 1000 habitants est de 3.5 en France et de 2.6 aux USA où le taux d’hospitalisation est au 11° rang des 15 principaux pays occidentaux.[5]

Deux raisons expliquent ces différences : les prix des prestations médicales et des hospitalisations sont très élevés et l’accès aux soins est limité en raison de l’absence d’une assurance maladie obligatoire et du coût élevé des primes exigées par les assurances privées.



Au total, on ne peut évidemment pas comparer (en tenant compte des volumes différents de la population) le montant des économies réalisables aux USA en 2011 estimées entre 558 milliards de dollars (hypothèse basse : 21% des dépenses) et 1263 milliards de dollars (hypothèse haute : 47 % des dépenses)[6][7] à celles qui seraient possibles en France, en raison des prix des prestations médicales beaucoup plus élevées aux USA, mais les études américaines fournissent des indications sur les origines des dépenses évitables[8][9] et aussi une estimation du pourcentage des économies réalisables allant de 21% à 47% des dépenses en passant par une hypothèse moyenne de 34%, qui correspond probablement à la réalité des pratiques médicales dans notre pays.



La réalisation de ces économies potentielles impliquerait une réduction du volume des actes qui sont sans utilité médicale.
L’Institute of Medicine (National Academy of Sciences) estimait en 2010 le montant du gâchis à 760 milliards dont 395 milliards en raison d’une inadéquation des pratiques médicales, 265 liées aux fraudes et aux excès de cout administratifs et 105 liés aux prix excessifs.
Parmi les institutions privées qui assurent 66% des américains, certaines : Veterans affairs, Kaiser Permanente, Cleveland Clinic, Denver Health Medical Plan, Inter Mountain Healthcare, Mayo Clinic ont démontré qu’une distribution organisée des soins permettait de réduire de 30% les dépenses en améliorant la qualité des soins. Faire mieux avec moins c’est possible et démontré.

2° Pourquoi les études sur l’adéquation des pratiques médicales aux besoins des malades dans le respect des recommandations scientifiques sont elles rares et récentes en France



L’aveuglement des Français sur :

  • la qualité des soins considérée comme remarquable ;
  • l’organisation de leur délivrance, archaïque, mais jamais remise en cause ;
  • la toute puissance de la médecine pour préserver leur santé, expliquent l’absence de travaux sur l’inadéquation des pratiques médicales.

Le coût élevé de l’utilisation inappropriée par les professionnels des soins des ressources et des moyens mis à leur disposition par la collectivité est, pour la plupart des analystes des systèmes de soins occidentaux, une réalité incontestable, mal identifiée en France car ni les professionnels ni les malades ni les citoyens et encore moins leurs représentants au parlement ne veulent ouvrir les yeux sur cinq faits évidents :

  1. l’absence d’évaluation de la qualité des soins ;
  2. le maintien d’une organisation des soins inadaptée aux besoins des malades ;
  3. une croyance injustifiée en la qualité du « système de soins » ;
  4. une pensée dominante mais erronée : la santé dépend des médecins et de la médecine ; l
  5. le silence des partis politiques et des syndicats.

Ce sont ces faits qui maintiennent sur l’inadéquation des soins un voile épais d’ignorance.

1° La qualité des activités des professionnels des soins n’est pas évaluée sur le plan médical ou économique.

Le souhait de la majorité des syndicats médicaux est le maintien, de la situation existante à savoir : une complète opacité sur la pertinence des activités des professionnels qui rend impossible leur évaluation par le public et les medias.

2°Le remplacement d’un modèle de distribution des soins datant d’un siècle



Inadapté aux besoins des malades et de la population, en raison du développement des maladies chroniques qui exigent un suivi et une coordination de soins, sa transformation en un système de soins intégrés n’est pas à l’ordre du jour.



3° La population et les malades endoctrinés depuis des décennies par les médecins et les médias sont persuadés que le système de soins français est toujours le meilleur du monde.
En réalité tous se trompent grossièrement pour les onze raisons suivantes :

• Durant une période de 12 ans allant de 1980 à 2005 la comparaison des taux de mortalité et des dépenses de santé dans 19 des principaux pays européens montrent que la France est l’un des moins efficients.[10]
Le taux de croissance des dépenses de santé de la France dans le PIB : 8,8 points, la situe au 4° rang derrière les USA, l’Allemagne, la Suisse. La décroissance du taux de mortalité la situe au 9°rang et le rapport d’efficience au 13° rang. Evalué en fonction de ce rapport la classement des pays est le suivant : Irlande, Royaume-Uni, Nouvelle Zélande, Autriche, Australie, Italie, Finlande, Japon, Espagne, Suède, Canada, Pays-Bas, France, Norvège, Grèce, Allemagne, USA, Portugal, Suisse;

• 27 pays ont une espérance de vie à la naissance égale ou supérieure à 80 ans, la France selon le World Economic Forum est au 12° rang de ces pays.[11] Il est vrai aussi que les différences sont minimes et pas significatives ;



• La mortalité par cancer est élevée et situe la France au 16° rang des pays de l’OCDE;[12]



• La mortalité néo natale s’améliore, mais reste au 17° rang en Europe;[13]



• La mortalité hospitalière après une intervention chirurgicale est au 18° rang en Europe;[14]



• L’espérance de vie en bonne santé à la naissance et à 65 ans est stable ou diminue depuis bientôt dix ans pour les hommes et pour les femmes;[15]



• La France est au 18° rang des pays où il fait bon vieillir et au 16°pour « L’lndice Global Age Watch2014 qui classe 96 pays selon le bien être économique et social des personnes âgées de plus de 60 ans;[16]



• Bloomberg classant les systèmes de soins en fonction de leur efficience place la France au 19° rang entre la Malaisie et L’Equateur[17]

• Les inégalités de santé, en fonction des conditions sociales, croissent chez les hommes et ne diminuent pas chez les femmes;[18]



• Les dépenses totales de santé n’ont pas cessé d’augmenter en France alors qu’elles ont baissé temporairement au début des années 2010 dans plusieurs pays de l’OCDE;[19]



• Un nombre croissant de français ne peuvent accéder aux soins pour des raisons principalement financières.




4° Les Français ont intégré le mode de pensée dominant du monde occidental sur la place de la médecine dans la vie quotidienne.



Quatre vint six pour 100 font confiance à leur médecin.[20] Ce pourcentage n’est dépassé parmi 33 acteurs de la société que par les pompiers (92%), les infirmiers (91%), la famille (89%).



Ils croient fermement que leur santé dépend principalement de la médecine et des médecins et veulent ignorer la réalité, c'est-à-dire : le rôle déterminant des modes de vie, de l’environnement, des conditions socio économique, des inégalités sociales et de revenus, dans le déterminisme des maladies et le maintien de la santé.
Ils rattachent les progrès de l’espérance de vie aux innovations médicales auxquelles ils croient aveuglément, alors que pour certaines les preuves expérimentales de leur efficacité manquent ou sont contestables.



La foi, les préjugés, les modes créés par les réseaux sociaux et non des raisons fondées sur des connaissances bien établies guident leurs comportements lorsqu’il s’agit de leur santé. Avoir accès sans limite aux techniques et aux médicaments les plus récents apaise leur angoisse.



Demander et faire pression sur les médecins pour multiplier les examens complémentaires et les bilans de santé témoigne de leurs croyance en la toute puissance de la médecine qui leur évitera la maladie et retardera, un peu plus chaque année, le jour de leur mort.



Malades et médecins oublient souvent que des prescriptions en apparence, sans risque, par exemple : un examen radiologique, une prise de sang, peuvent non seulement avoir un coût et n’apporter aucune information utile au diagnostic et au traitement, mais encore les induire en erreur. Une mammographie peut révéler des anomalies qui conduiront à de nouveaux examens radiologiques puis à une biopsie et parfois même à une mammectomie alors que la patiente n’est pas atteinte d’un cancer qui aurait menacé sa vie. Les résultats en apparence anormaux (mais qui sont des faux positifs) d’une analyse biologique, par exemple un bilan de la coagulation, inutilement demandé avant une intervention sans risque hémorragique, chez un patient sans antécédent hémorragique personnel ou héréditaire, conduisent à des compléments d’examens qui révéleront l’absence d’anomalies mais au prix de dépenses supplémentaires et d’une inquiétude injustifiée du malade.
Un dosage des PSA (Prostate Specific Antigen) chez un homme de 75 ans en bonne santé apparente mène en cas de positivité à une biopsie de la prostate dont les risques mortels (1/1000) ne sont pas négligeables et les bénéfices nuls car un diagnostic de cancer à cet âge est inutile Les Français veulent ignorer que si la médecine peut aujourd’hui guérir des maladies autrefois mortelles ou gravement invalidante, leur santé dépend, moins de la médecine et des professionnels des soins, que de leurs comportements quotidiens, vis-à-vis : de l’alimentation, de l’exercice physique, du tabac de l’alcool, qui sont en grande partie déterminés par des facteurs économiques et sociaux.



Les inégalités de santé, considérables et durables en France sont le reflet des inégalités sociales,[21] davantage que celui des inégalités d’accès aux soins, qui d’ailleurs en sont une des conséquences car elles frappent principalement les plus défavorisés.

5° Quant aux décideurs politiques, informés des défauts des pratiques médicales et des insuffisances graves de l’organisation des soins, ils ne proposent aucune des réformes pourtant nécessaires car elles déplairaient aux médecins et à leurs électeurs.

Reconnaître et démontrer l’existence d’un gâchis, proposer de le mesurer pour le combattre et le réduire, serait aujourd’hui agiter devant les institutions médicales un chiffon rouge, les réactions prévisibles des professionnels des soins conduisent le pouvoir politique à battre en retraite avant même de proposer des réformes déjà engagées dans d’autres pays et devenues indispensables en raison de la faillite des finances publiques et de son retentissement sur la qualité de vie d’une grande partie de la population française.[22] Le silence des politiques face au scandale des dépassements d’honoraires par les praticiens hospitaliers (notamment les universitaires), leur permissivité concernant les choix des communes où s’installent les médecins, illustrent leur pusillanimité.



La situation est indécente car l'inefficiente des soins médicaux conduit à un surplus de dépenses qui se chiffre en dizaines de milliards d’euros. Cette dilapidation des ressources, qui pour 79,72% (en 2013)[23] sont d’origine publique, est un obstacle financier qui s’oppose directement au redressement de la situation économique du pays et qui indirectement, favorise la croissance des inégalités sociales et de santé.[24]




Toutes les études internationales ont montré que l’efficience des systèmes de soins pouvait être améliorée. Au minimum, dans la plupart des pays occidentaux, le quart des dépenses de soins est, depuis des années, un gâchis, car cette part est constituée de prestations qui n'améliorent pas la santé des malades et parfois l'aggravent.

La solution adoptée en France en 1995 pour effacer les déficits de l’assurance maladie liés en partie à l’inefficience des soins médicaux fut, en créant la Caisse d’Amortissement de la Dette Sociale (Cades), de reporter les dettes accumulées sur les générations futures. Cette solution devenue impossible de puis la loi organique du 13 novembre 2010 qui interdit la reprise des dettes de l’assurance maladie par la Cades s’oppose au projet commun de solidarité tel qu’il fut conçu les 4 et 19 octobre 1945[25] dont le sens était clair : « ce sont les biens portants d’aujourd’hui qui doivent être solidaires des malades d’aujourd’hui »[26] .
Pour retrouver le sens d’une vraie solidarité, la gestion de l’assurance maladie obligatoire doit permettre l’équilibre des recettes et des dépenses sans réduire l’accès aux soins et sans diminuer les taux de remboursement, sans transférer les dépenses vers les régimes complémentaires. Cet équilibre peut être atteint rapidement en réduisant le gâchis lié à des dépenses inutiles pour la santé des malades

3° Le constat d’une évolution récente des institutions de sécurité sociale et de l’administration de la santé en France et pour finir de la population.

Aujourd’hui en France, les abus des professionnels ne sont plus tus. Les voix qui s’expriment ne sont plus comme il ya trois décennies, seulement celles de quelques médecins ou économistes, plusieurs institutions : Fédération Hospitalière de France, Assurance maladie obligatoire, Académie de Médecine les accompagnent.[27] Les médias, qui durant des décennies ont célébré les progrès, réels ou supposés, de la médecine, prennent conscience des insuffisances de la qualité des soins et ne sont plus toujours les chantres des industriels et des universitaires qui pour beaucoup sont sous l’influence des laboratoires pharmaceutiques ou des fabricants du matériel médical.



Pour deux français sur trois l’argent de la politique de santé est mal dépensé selon un sondage de l’IFOP pour « Acteurs publics », les français souhaitent une plus grande justice dans l’accès aux soins une rationalisation des dépenses de santé une coordination améliorée entre les hôpitaux et la médecine de ville.[28]





L'activité libérale des médecins universitaires

Le rapport très documenté de Dominique Laurent (1) affirme la nécessité de maintenir le secteur privé dans les CHU, comme dans les autres hôpitaux, pour trois raisons : attirer à l’hôpital une clientèle naturellement portée vers le secteur privé ; éviter que les médecins compétents partent dans le secteur privé ; permettre aux hospitalo- universitaires d’acquérir une retraite complémentaire. Ces trois arguments avaient motivé la création de ce secteur mais ils sont aujourd’hui réfutables : la qualité des locaux et des soins dans le secteur public est équivalente à celle du secteur libéral . Nous ne sommes plus en 1958. Les riches industriels, les banquiers les cadres supérieurs ne craignent plus comme autrefois de venir à l’hôpital. Cinquante plus tard les hôpitaux ont été rénovés. Il est possible d’accueillir dans les mêmes conditions de disponibilité et de confort les malades dans le secteur public à l’hôpital que dans une clinique privée. Aujourd’hui d’ailleurs les privilégiés de notre société acceptent sans difficulté une hospitalisation dans le secteur public. Qui plus est, il est inadmissible que les conditions d’accueil en consultation soient différentes à l’hôpital dans les secteurs public et privé. Quant aux universitaires, en fin de carrière, qui pour des raisons financières veulent quitter l’hôpital où leurs rémunérations mensuelles dépassent 10 000 € en espérant doubler leurs revenus, leur départ ne serait pas une catastrophe. Contrairement à l’opinion générale et notamment celle des responsables politiques, administratifs et des cadres supérieurs, les jeunes praticiens hospitaliers, les chefs de clinique assistants des hôpitaux sont aussi compétents que leurs ainés. Ce qui fait la qualité d’un service hospitalier c’est la compétence de toute une équipe et non celle d’un seul et c’est la qualité de l’organisation des soins. Reste le problème de la retraite car les hospitalo universitaires n’ont pas de retraite hospitalière, mais rien ne les empêche d’en constituer une s’ils estiment que leur retraite universitaire prise à 68 ans est insuffisante. Au total, la seule justification des hospitalo universitaires pour le maintien d’une activité privée à l’hôpital public est : la cupidité.

1 Dominique Laurent Conseillère d’Etat. « L’activité libérale dans les établissements publics de santé » 31 Mars 2013

Il arrive que des journaux mettent en doute l’utilité des actions de prévention et que des émissions télévisées relaient les critiques émises par quelques institutions.



Face à ces discours inhabituels, le silence accablant des syndicats médicaux, du conseil de l’Ordre des médecins, des associations de malades et des responsables politiques, témoigne du déni opposé par les professionnels des soins, la population, les malades et les décideurs politiques, à la réalité du gâchis généré par les soins médicaux en France.



Il est maintenant possible d’écrire, sans encourir les critiques acerbes et éventuellement les plaintes en justice des professionnels, que les activités de soins qui n’améliorent pas l’état de santé des malades lorsqu’elles concernent des sujets , ou de la population lorsqu’elles sont collectives (Par exemple des actions de prévention organisées par l’Etat), constituent un gâchis et qu’elles ont un coût d’opportunité : les ressources gaspillées ne pouvant être utilisées pour abonder les politiques du logement, de la justice, de l’emploi, du développement industriel.

Aujourd’hui , il est admis, après la publication le 7 juillet 2012 d’un sondage TNS commandé par la Fédération Hospitalière de France qui fit l’objet d’articles de presse et de plusieurs émissions de télévision, que 30% des activités des professionnels des soins n’auraient pas d’utilité médicale pour les patients. Ces chiffres, peuvent être rapprochés de ceux avancées depuis des années par des études américaines. Une étude publiée en octobre 2009 estimait à 700 milliards de dollars le gâchis observé dans le système de soins des USA soit le tiers des dépenses de santé, une autre évoquait le chiffre de 1000 milliards.[29][30][31] Quarante deux pour cent des soins ne sont pas recommandés.[32][33] En France en 1992 un rapport utilisant les études des médecins conseils de la CNAM estimait déjà le coût des actes non justifiées au tiers des dépenses de soins.[34] En 2012 les dépenses publiques et privées liées aux soins et aux biens médicaux atteignaient 183 623 millions d’euros. Réduire ces dépenses de 30% économiserait 55 milliards d’euros soit 23.24% de la dépense courante de santé (228 645 millions d’euros).

Une part de cet immense gâchis est inévitable

Les décisions médicales diagnostiques et thérapeutiques comportent une part d’incertitude, au niveau individuel dans les "zones grises" de la médecine quotidienne plus fréquentes que les malades, les économistes ou les responsables administratifs le pensent pour deux raisons.
La première est l’absence ou l’insuffisance des données expérimentales pour fonder une décision à la fois rationnelle et scientifique. Cette situation est fréquente en médecine générale.

La seconde est liée à lhétérogénéité des effets des prescriptions dans une population de malades, en apparence comparables. Les études expérimentales et épidémiologiques définissent en effet les indications légitimes des moyens diagnostiques ou thérapeutiques au niveau d’une population, mais laissent persister une incertitude sur leur utilité au niveau des personnes. Cette incertitude est liée à la diversité des effets d’une prescription. Bénéfiques chez certains patients, sans effet ou aggravant l’état de santé des autres. Par exemple, les chimiothérapies anticancéreuses ont un effet favorable chez un pourcentage limité de patients mais tous sont exposés à leurs effets indésirables.
Malheureusement les décideurs, médecins ou malades, ne peuvent identifier ceux chez lesquels le médicament sera efficace. Ce constat devrait conduire les pouvoirs publics à exiger des industriels des études bénéfices /risques des nouveaux produits qu’ils souhaitent commercialiser. Les malades avant de prendre une décision thérapeutiques sont en droit d’exiger des professionnels une information totale et objective qui ne cacherait pas les risques de mortalité et d’effets indésirables graves.

Notes

[1] Le Garrec M-A , Bouvet M. Comptes nationaux de la santé 2011 Septembre 2013 DT 185 Statistiques Données. Graphique 3

[2] Danzon PM , FurukawaMF “International prices and availability of pharmaceuticals in 2005” Health Affairs 2008; 27: 221-233. Aux USA les prix des médicaments sont élevés mais le volume consommé par individu est plus faible que dans la majorité des pays occidentaux. Lorsque un américain consomme 100 médicaments les français en consomment 139 , les canadiens123, les habitants du Royaume-Uni 112. (ces chiffres datent de 8 ans. En 2014, les écarts ne sont probablement pas aussi importants)

[3] Anderson GF et al « It’s the prices stupid : Why the United States is so different from other countries »Health Affairs 2003; 22: 89-105.

[4] Danzon PM , FurukawaMF “International prices and availability of pharmaceuticals in 2005” Health Affairs 2008; 27: 221-233

[5] The Commonwealth fund 2012 “International profiles of health care systems” November 2012

[6] Berwick DM. Hackbart AD. « Eliminating waste in US healh care » JAMA 2012.307: 1513-1516

[7] Balcker K, Chandra “A trillon-dollar geography lesson” Health Aff 2009; 28 (5):1448-51.

[8] KELLY R. White paper “Where can $ 700 billion in waste be cut annually from the US health care system” Thomson REUTERS October 2009

[9] Smith M et al “Best care at lower cost” Institute of medicine 2012, page 229

[10] Pritchard C. Wallace MS. “Comparing the USA, UK and 17 western countries’ efficiency and effectiveness in reducing mortality “ J R Soc Med Sh Rep 2011;2:60. Doi 10.1258/SHORTS.2011.011076.

[11] WORLD Economic Forum. The Global competitiveness report 2013-2014 page: 456. Pour le panorama de la santé OCDE 2013 25 pays ont une espérance de vie supérieure à 80 ans ; La France est classée au 6° rang en 2011

[12] Santé tableaux clés de l’OCDE 2012. Décès à cause du cancer dans l’ensemble de la population Mortalité pour 100 000 personnes

[13] Inserm. Rapport européen sur la santé périnatale. Euro- Peristat 27 mai 2013 www.peristat.com

[14] Pearse RM et al « Mortality after surgery in Europe : a day cohort study» Lancet 2012;380(22 september):1059-65

[15] Eurostat mise à jour 24.04.2013. Le nombre d’années de vie en bonne santé. France : chez les femmes : à la naissance ce nombre était de : 63.6 en 2011 (13° rang des 27 pays de l’Union européenne) il était de 64.3 en 2004 ; à 65 ans, il était de 9.9 en 2011 (10° rang) et de 10 en 2004 ; chez les hommes : à la naissance, ce nombre était de 62.7 ans en 2011 (14° rang) et de 62.8 en 2006 ; à 65 ans il était de 9.9 années (11°rang) et de 10 ans en 2004. Ces chiffres varient peu. Les calculs sont sujets à discussion, mais cessons de répéter, sans aucun argument, dans les médias et notamment lors de récentes émissions de télévision que nous avons le meilleur système de soins du monde.

[16] Fonds des Nations Unies pour la population et Help Age international Global watch Index 01/09 2013 www.blobalagewatch.org

[17] Céline Deluzarche Journal du Net le 03 octobre 2013 « Les systèmes de santé les plus efficaces du monde » Ce classement est effectué par BLOOMBERG en utilisant trois critères l’espérance de vie (pondération de 60%), le coût par habitant (pondération de 30%) et la part des dépenses de santé dans le PIB (pondération 10%) les six pays les mieux classés sont Hong Kong, Singapour, Japon, Israël, Espagne, Italie. Les Etats- Unis sont au 46° rang (Bloomberg est un groupe financier américain spécialisé dans les services aux professionnels des marchés financiers et dans l'information économique et financière aussi bien en tant qu'agence de presse que directement, via de nombreux médias (télévision, radio, presse, internet et livres) dont les plus connus sont probablement ses propres chaînes de télévision par câble/satellite. Source wikipedia.)

[18] Blanpain N. “L’espérance de vie s’accroit, les inégalités sociales face à la mort demeurent” INSEE PREMIÈRE N°1372 Octobre 2011

[19] Health at glance Europe 2012 (page 120 et 121). Les dépenses de santé par habitant ont diminué de 0.6% en 2010 en Europe pour la première fois depuis 1975. Sur 28 pays, 18 ont : soit réduit leurs dépenses de santé, soit obtenu une progression inférieure à celle observée en France.

[20] Sondage Harris Interactive-Marianne 25-31 mai 2013.

[21] Marmot M. « Fighting the alligators of health inequalities» BMJ 2010;341:76

[22] Rollandin P « Loi de santé : un plantage programmé 27 octobre 2014 Egora ( http://www.egora.fr)

[23] Drees. Comptes nationaux de la santé 2013 page 241. La dépense courante de santé en 2013 était de 247 732 milliers d’euros. La dépense publique était de 197 502 millions d’euros

[24] L’analyse faite par Contandriopoulos dans les années 80, a dressé le bilan des éléments qui témoignaient selon lui du malaise éprouvé par les systèmes de soins des différents pays développés.Ce sont les suivants :- « Aux États-Unis et en Italie, à peine plus d’une personne sur dix trouve que le système de santé fonctionne bien. Au Québec, à l’issue de son bilan du système de santé, le rapport Rochon constate : «le système de santé est prisonnier des divers groupes de pressions qui le traversent. (…) cette situation s’explique par l’absence d’objectifs, de résultats, d’une part, et par l’absence d’intersectorialité, d’autre part». Les urgences débordent. Les administrateur hospitaliers n’arrivent plus à maintenir en état leurs hôpitaux. La répartition géographique des médecins est très inégale.- Le climat de travail dans de nombreux hôpitaux est mauvais.- La tendance à la «désassurance» de certains services s’amplifie.- Les patients ont l’impression de n’avoir aucun rôle dans les décisions.- La profession médicale est vue comme un monopole corporatiste défendant plus les intérêts de ses membres que ceux de la population. Le manque d’articulation entre l’ambulatoire et l’hospitalier nuit à la continuité des soins ». La plupart des points signalés par cet analyste des systèmes de soins restent d’actualité en France. www.crises.uqam.ca/upload/files/publications/etudes.../ET0113.pdf‎

[25] Date des ordonnances qui ont crée un régime universel d’assurance maladie

[26] Note du haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie adoptée à l’unanimité lors de sa séance du 24 janvier 2013. Les principes de solidarité de l’assurance maladie page 6 (reprise de l’avis du 22 mars 2012)

[27] Mornex R « Améliorer la pertinence des stratégies médicales » Académie Nationale de médecine Rapport (8 avril 2013)

[28] Phillipot D. 6 juin 2013 « L’argent de la politique de santé est mal dépensé pour 2 français sur 3» Sondage Acteurs Publics / Ernst et Young réalisé par l’Ifop pour l’observatoire des politiques publiques.

[29] Kelly Robert ” Where can 700 milliards de dollars in waste be cut annually from the U.S. health care system” Health Care Analytics Thomson Reuters Octobre 2009

[30] Ce chiffre d’un gâchis de 750 milliards de dollars en 209 est aussi proposé par l’Institute of Medicine dans le rapport ” Best care at lower cost : The path to continuously learning health care in América”. Ces chiffres incluent outre le gâchis lié à la non pertinence des soins , celui qui est la conséquence d’un organisation des soins peu efficiente et celui lié aux fraudes

[31] Balcker K, Chandra “A trillon-dollar geography lesson” Health Aff 2009; 28 (5):1448-51.

[32] Asch S M et al “ Who is at greatest risk for receiving poor quality health care”N Engl J Med 2006;354:1147-1156

[33] Mc Glynn E A “The quality of health care delivered to adults in the United States”N Engl J Med 2003;348:2635-2645

[34] Béraud C « Le rapport Béraud » Deux articles publiés dans ,Le Concours Médical 1992 ;114 N°30 (3 octobre ) pages :2616-2622 et N° 31(10 octobre) 2715-2725.