Soixante ans plus tard, les médecins occidentaux ont à leur disposition des milliers de médicaments, des dizaines de milliers de produits et de centaines de procédures dont bon nombre n’ont pas été correctement évalués.[1]La multiplication des moyens diagnostiques et thérapeutiques a entraîné une croissance considérable du volume et du coût des soins dont la pertinence et l’efficience sont douteuses.

Dès 1973, les premiers travaux de J Wennberg[2]objectivèrent d’amples variations des pratiques médicales dans les divers états des USA, puis entre les nations occidentales[3]
Ces constats suscitèrent de la part des cliniciens et des spécialistes de la santé publique une réflexion qui aboutit au début des années 90, au Canada, à la définition d’un nouveau paradigme médical : La médecine fondée sur des preuves.[4]

Ce modèle avait pour objectif de réduire les variations des pratiques, en aidant les praticiens à fonder leurs décisions sur des connaissances scientifiques validées expérimentalement, exprimées sous forme de recommandations et non plus sur leur expérience personnelle , qui n’étant jamais évaluée était sans grande valeur scientifique et médicale.[5]



Longtemps contesté par les professionnels des soins qui refusaient d’appliquer des « recettes de cuisine », ce modèle s’est progressivement imposé sur le plan académique, malgré ses imperfections mais sa mise en œuvre fut et reste très imparfaite.[6]

« La pertinence est la qualité de ce qui est approprié à son objet. L’acte médical pertinent est celui qui convient au malade à un moment donné, c‘est le plus adapté et le plus efficace. L’objectif final est d’améliorer l’état de santé du malade et de limiter les risques et les contraintes. La stratégie médicale pertinente consiste à prescrire et à programmer chacun des actes dans un ordre approprié, adapté à chaque situation clinique compte tenu des disponibilités des ressources de santé dans un esprit d’efficience, qu’il s’agisse du diagnostic ou de la thérapeutique. La pertinence des stratégies médicales s’insère dans le contexte général de la pertinence des soins qui inclut d’autres paramètres échappant aux seules responsabilités médicales. Elle est la base de la médecine sobre qui dans une approche humaniste soigne mieux au meilleur coût. » René Mornex Académie de Médecine. Rapport 8 avril 2013. « Améliorer la pertinence des stratégies médicales » page 2. http:// www. Academie-medecine.fr

Trois sortes de pertinence peuvent être évaluées.



1°La pertinence des actes des professionnels des soins et de leurs prescriptions diagnostiques et thérapeutiques, estimée en fonction : soit de leur fidélité aux recommandations scientifiques, soit plus rarement, de la qualité des résultats observés par les malades.



2°La pertinence des stratégies adoptées par les professionnels : traiter ou attendre et voir, prescrire ou non un examen complémentaire, hospitaliser ou traiter en ambulatoire , hospitalisation totale ou partielle de moins d’un jour, (chirurgie ambulatoire) , choix de la structure hospitalière, demande ou non d’avis spécialisé, délégation des actes médicaux à des professionnels non médecins.

L’évaluation de ces stratégies est difficile en raison de l’insuffisance des critères qui permettraient de porter un jugement motivé sur les choix effectués.
3°La pertinence des décisions en fonction du respect ou non des préférences des malades. Cette évaluation qui n’est pas commune serait pourtant très utile car le malade étant rarement informé avec exactitude et précision , les médecins sans difficulté imposent leurs préférences.

Comment évaluer la pertinence des activités de soins ?

Trois méthodes ont été successivement utilisées pour évaluer la pertinence des activités de soins

1° L’analyse des variations géographiques de la production de soins.

La pertinence des activités de soins fut mise en doute, au début des années 70, lorsque furent connues, les variations géographiques des pratiques médicales : dans un pays et d’un pays à l’autre pour des pathologies comparables.

2°L’analyse du respect des recommandations scientifiques.

Les variations géographiques des pratiques médicales permettaient de suspecter leur inadéquation partielle aux besoins des malades et suscitèrent pour les expliquer une évaluation du respect des recommandations scientifiques.



3°L’analyse des résultats observés par les malades

Plus récemment la pertinence des actes à été évaluée en recueillant les avis des malades sur les résultats des activités de soins.




1°Les variations géographiques des activités de soins

Successivement seront décrites : • Les variations géographiques internationales, régionales dans plusieurs pays occidentaux, et en France , de la fréquence des interventions chirurgicales les plus courantes. • Les variations géographiques de l’utilisation du système de soins : les variations du recours aux soins hospitaliers et ambulatoires, les variations des prescriptions. • Les interprétations des variations constatées dans les pratiques médicales et les taux de recours aux soins

Variations géographiques du taux des interventions chirurgicales

Variations internationales

Les variations des pratiques médicales entre les nations sont connues depuis 1973, aux USA[7] , depuis 1988 au Royaume Uni.[8] Au niveau des nations, des études menées initialament au Royaume –Uni, aux Pays Bas, en Allemagne, en Italie, au Kosovo,[9] puis à l’ensemble des pays européens ont confirmé ces vingt dernières années les variations géographiques des recours aux soins chirurgicaux découvertes dès 1969.[10]

L’OCDE (l’Organisation de Coopération et de Développement Economique) publie chaque année les données recueillies dans plus de 30 nations dans le monde, surtout européennes.[11]
Parmi les indicateurs choisis, l’incidence des principales interventions chirurgicales illustre la diversité des pratiques dans les pays occidentaux.



Le taux des actes pour 100 000 habitants varie souvent du simple au triple pour plusieurs interventions : Cataracte, Hystérectomie (vaginale), Amygdalectomie, Angioplastie coronarienne, Pontage coronarien, Appendicectomie[12] , Prostatectomie[13] , Césariennes[14] . Pour d’autres interventions, dont les indications sont plus précises notamment les prothèses de hanche et du genou les variations sont plus faibles mais ne sont pas négligeables.[15]



Les variations régionales observées dans plusieurs pays occidentaux

Au niveau des nations : ( USA, Royaume –Uni, Pays Bas, Allemagne, Italie, Danemark, Norvège, Suède), les variations régionales des activités médicales découvertes pour les interventions chirurgicales dès 1969[16] ont été confirmées. Le site internet « Wennberg international collaboration » signale que 6 000 articles ont été publiés sur ce sujet depuis les premiers travaux de John Wennberg en 1973.



Suivant l’exemple du Dartmouth Institute, dans plusieurs pays ont été publiés des atlas illustrant les variations des pratiques médicales : Grande Bretagne, Allemagne, Hollande, Italie, Suisse et plus récemment en France.



L’OCDE depuis l’hiver2011-2012 a mis en route un programme destiné à étudier ces variations.[17]dont les résultats ont été publiés en septembre 2014.[18]

Les variations régionales en France

La Fédération hospitalière de France, la Caisse nationale d’assurance maladie, l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation ont publié des analyses statistiques du recours aux soins hospitaliers devenues possibles avec le développement d’un recueil informatique précis des activités hospitalières qui en 2012 constituent 46.3% des dépenses de soins et de biens médicaux et concernent 10% de la population française.[19]



Une approche économique et médicale de la pertinence des hospitalisations au plan national est en cours depuis 2012. L’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation a publié en mars 2013[20]un document utilisant les données du PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information , en partie opérationnel depuis le début des années 90).

Cet outil informatique enregistre pour l’ensemble des malades hospitalisés dans les établissements publics ou privés toutes les activités réalisées et les classe en fonction du diagnostic.



L’étude publiée établit, pour 27 catégories diagnostiques, le taux d’hospitalisation standardisé pour l’âge et le sexe de la population des 107 territoires de santé.



Ces informations permettront aux Agences Régionales de Santé d’évaluer les facteurs déterminants des écarts observés entre les territoires.[21]



Les territoires de santé, au nombre de 107, créé par l’ordonnance du 4 septembre 2003 et complétée par la circulaire du 5 mars 2004, ont remplacé les secteurs sanitaires. Plus souple, ils regroupent des communes en tenant compte de la spécificité des activités de soins, afin de favoriser une approche infra-départementale, interdépartementale, voire inter régionale. Ils visent à mesurer les besoins de santé de la population.

Les données du SNIIRAM (Système National d’Information Inter Régimes de l’Assurance Maladie) permettent de connaitre le volume et le coût des actes réalisés lors des soins ambulatoires, celles du PMSI le volume, le coût des hospitalisations et la nature des pathologies. (La disponibilité des données du SNIIRAM est limitée par des textes réglementaires et par l’Institut des Données de Santé).



Les résultats statistiques confirment les études entreprises précédemment.

Le nombre des interventions réalisées en France et le taux du recours aux soins (standardisés pour le sexe et l’âge) pour 10 000 habitants des territoires de santé (quelques soient les lieux où ils ont été soignés) varient d’un territoire à l’autre et peuvent être chiffrés.



Ces données permettent de calculer les écarts de recours aux soins entre les territoires de santé et le rapport de ces écarts.

Le nombre de séjours hospitaliers en France, les écarts de recours à la chirurgie et le rapport de ces écarts pour quelques interventions chirurgicales :

• Libération du Canal carpien : 153 285 séjours, écart : 2-47, rapport : 23.5. • Cholécystectomies : 68 561 séjours, écart : 5-15 rapport : 3. • Appendicectomies : 83 000 séjours, écart : 44¬¬,3-15,65, rapport : 2,83. • Amygdalectomies : 35 206 séjours, écart : 1-11, rapport : 11. • Cataractes : 660 889 séjours ¬¬, écart : 75-176, rapport : 2.34. • Prothèses du genou : 74 535 séjours ; écart : 5-20, rapport : 4. • Prothèses de hanche (pour affection non traumatique) : 92 662 séjours, écart : 2-20, rapport : 10.

Les études concernant : les prostatectomies, les césariennes programmées, les appendicectomies.

• Un récent travail sur les prostatectomies en France a montré que leurs variations départementales allaient de 31 à 132 pour 100 000 hommes de plus de 40 ans et que la densité des médecins urologues et le poids de l’offre des soins hospitaliers étaient associés de manière significative et positive aux taux de prostatectomies.[22]



• Le taux des césariennes programmées varie de 2.70% dans les Landes à 9.7 dans la Loire. Il est plus élevé dans les maternités privées et d’autant plus élevé dans le secteur privé que le nombre des accouchements est faible. Il serait utile de rappeler aux futures mères qu’une césarienne programmée accroît la mortalité néonatale, multiplie par quatre la mortalité maternelle, majore le risque d’embolie pulmonaire et le risque de complications lors d’une grossesse ultérieure.

• Si en 1990, 300 000 appendicectomies étaient effectuées chaque année soit 37.5% d’une génération, ce nombre est tombé à 83 000 en 2010 mais le taux pour 10 000 habitants de moins de 20 ans va de 15.65 à Paris à 44.3 en Charente.[23][24]

Les données de l’OCDE.

En septembre 2014 l’OCDE a publié un remarquable document qui concerne les variations des taux de recours chirurgicaux dans 13 nations ( Australie, Belgique, Canada, République Tchèque, Finlande, France, Allemagne ,Israël, Italie, Portugal, Espagne, Suisse, Angleterre) Ont été étudies, les taux d’hospitalisation pour raison médicale et les taux de recours chirurgicaux pour 7 interventions : Pontages coronariens, Angioplastie coronarienne, traitement chirurgical des Fractures de hanche,, Prothèse du genou, Arthroscopie du genou, Césarienne, Hystérectomie en 2011.



En France les variations inter- départementales dans un ordre décroissant vont des interventions coronariennes aux deux interventions sur les genoux puis aux hystérectomies et aux césariennes enfin au taux d’hospitalisation médicale et en dernier au traitement chirurgical des fractures de hanche.[25]



Cette étude permet également de comparer les résultats observés en 2005 à ceux de 2011

On constate une augmentation du taux de recours aux interventions chirurgicales (à l’exception des hysterectomies et des arthroscopies du genou) et du nombre des malades hospitalisés pour une raison médicale (4,6 millions en 2005 et 5 millions en 2011)



Par contre les variations interdépartementales ont tendance à diminuer ou à se stabiliser à l’exception des arthroscopies du genou dont les taux de recours diminuent et dont les indicateurs des variations des taux augmentent La diminution des taux de variations pour les 6 autres interventions chirurgicales n’est pas liée à une réduction des taux de recours mais à une augmentation des taux de recours dans les départements où ces taux étaient bas.





Analyse des variations.

L’importance des écarts des volumes varie avec l’indicateur géographique (Territoire ou Région) choisi. La mesure de l’écart entre les taux les plus bas et les plus hauts n’est pas l’indicateur statistique le plus satisfaisant car il est très influencé par les taux extrêmes mais exceptionnels.

Les études américaines et anglaises donnent la préférence à un indicateur appelé SCV (Systematic Component of Variation) qui est l’écart entre le nombre attendu et le nombre observé des séjours après standardisation pour l’âge et le genre.[26]

L’OCDE mesure également le coefficient de variation, et le rapport 90° percentile/ 10° percentile.[27] Il est également possible de mesurer les écarts en masse financière.[28]



L’importance des écarts diminue lorsque la comparaison est faite de région à région ou lorsque les comparaisons portent sur un ensemble de taux de recours. Par exemple les taux de recours standardisé dans les régions pour la chirurgie pour 10 000 personnes varient de 872 à 1053 en métropole soit un écart de 1,2. Il existe des biais et des facteurs explicatifs au niveau de chaque territoire qui sont susceptibles d’expliquer en partie les écarts observés.



Pour évaluer ces variations, leur description au niveau des régions est insuffisante. Les études pour être précises et indicatrices des causes des variations doivent se faire au niveau des territoires de santé. C’est aussi à ce niveau qu’elles sont les plus importantes Lorsque le SCV est égal ou supérieur à 3, la probabilité d’un style de pratique médicale significativement différent lié aux décisions médicales est une hypothèse crédible.
Des biais méthodologiques sont possibles. Par exemple : des variations démographiques entre les dates de l’étude et celles du recueil des données ; des erreurs de domiciliation des patients ; des erreurs de codage ; des fraudes au niveau des établissements sur les facturations.




Les variations géographiques de l’utilisation du système de soins.

Aux Etats-Unis

Les remarquables travaux du Dartmouth Institute sur les variations géographiques aux USA ont notamment montré les faits suivants.



• Le nombre dans une population des malades souffrants de maladies chroniques graves, mortelles dans les deux années suivantes, explique une faible part : 4% , des variations du simple au double des dépenses hospitalières de l’assurance maladie ( Medicare) dans les 306 hôpitaux régionaux de référence qui dépendent principalement du volume de l’offre de soins (nombre de lits, densité médicale)[29]



• Dans les zones géographiques ou les soins sont les plus coûteux les résultats en terme de mortalité sont les moins favorables.[30][31]



• Les taux des interventions chirurgicales sont élevés lorsque la décision du médecin est déterminante alors qu‘ils sont faibles lorsque le malade a la possibilité de décider.



• Dans les régions où la densité médicale est élevée la prévalence des maladies augmente.[32]




Internationales

Les indicateurs concernant l’utilisation des hôpitaux montrent que la France, parmi 30 pays de l’OCDE, est avec l’Autriche et l’Allemagne le pays de l’OCDE ou les hospitalisations sont les plus nombreuses (207 pour 1000 habitants).[33]



Le nombre de lits pour soins aigus dans les hôpitaux toujours pour 1 000 habitants en 2010 est de 3.5 en France, de 5.7 en Allemagne, le taux le plus bas est en Suède : 2.4 et au Royaume-Uni : 2. Aux USA il est de : 2.6 (2009). Enfin le taux d’occupation des lits est en moyenne de 76,1%, de 93% au Canada, de 84.2 en Grande Bretagne et de 74,4 en France.



On dispose toujours grâce à l’OCDE de quelques comparaisons concernant l’usage des Scanners et des IRM. En 2010 le nombre des examens réalisés pour 1 000 habitants était en France de 145,4 au 7° rang de 25 pays, loin de la Grèce : 320 de l’Estonie : 275 et des USA : 265 mais devant l’Allemagne : 117.1, le Royaume-Uni : 76.4, les Pays Bas : 66.

Le nombre des IRM réalisés pour 1000 habitants allait en 2010 de 14.7 en Corée du Sud à 97. 7 aux USA Le taux moyen était de 46.3, dont se rapprochaient, le Royaume –Uni : 40.8 et l’Espagne : 45.6.
La France au 7° rang comptabilisait 60.2 examens.

Le nombre des consultations de médecins en 2010, par habitant allait de 6.9 en Autriche à 2.9 en Suède. Il était de 6.7 en France de 5 au Royaume –Uni et de 3.9 aux USA.

En France

Les écarts du recours aux soins hospitaliers et ambulatoires estimés en fonction de la variation de la consommation médicale individuelle, pour les habitants d’une région dont la structure d’âge est standardisée, donc comparable à celle des autres régions, sont de 26% pour le niveau global de recours.
L’ampleur des écarts de consommation médicale : 20% pour l’hospitalisation, 40% pour les soins ambulatoires, est important.[34]$ En 2011[35] c’est dans les trois régions du Sud est : Provence-Alpes-Côte d’Azur : 1 320, la Corse: 1319, et le Languedoc Roussillon : 1 142 que les dépenses de soins ambulatoires par habitant étaient les plus élevées et dans les Pays de la Loire : 818, le Poitou-Charentes : 845 et la Basse Normandie : 854 quelles étaient les plus basses.

Les trois régions où les dépenses hospitalières par habitant étaient les plus hautes étaient : L’Ile de France : 1154, Provence-Alpes-Côte-D’azur : 1075 et l‘ Alsace : 1055 Celles où elles étaient les plus basses étaient Le Poitou-Charentes : 794, les Pays de la Loire : 805 et la Bretagne 826.
Les dépenses dans les établissements médico-sociaux allaient de 314 euros en Limousin à 194 euros en Corse. L’écart le plus élevé pour les dépenses annuelles remboursées par la CNAM par habitant était de 774 euros (Provence-Alpes-Côte d’Azur : 2 633 euros, Pays de la Loire : 1 859). La corrélation entre le niveau de mortalité, indicateur approché de l’état de santé et la consommation de soins, est faible. Les niveaux de recours aux soins des régions fortement consommatrices du Sud- Est de la France par rapport aux Pays de la Loire ont des mortalités proches.



La corrélation avec la densité de l’offre de soins disponible est plus marquée pour les soins de ville que pour les soins hospitaliers.

Il ne semble pas exister un lien fort entre les recours aux soins de ville et aux soins hospitaliers ; Tantôt les taux de ces deux recours sont élevés par exemple en Provence-Alpes-Côte d’Azur, tantôt ils sont bas dans les pays de la Loire et en Poitou-Charentes.

Les écarts régionaux des prescriptions médicales.

• La production moyenne, par médecin, de coefficients pour des soins de kinésithérapie[36] est en Provence Cote d’Azur de 32, par habitant et en Franche-Comté, de 10.7 par habitant. Entre ces deux régions l’écart est donc de 1 à 3.

• Des écarts plus faibles sont observés pour les prescriptions de médicaments : si les prescriptions extrêmes vont de 337 € entre le Nord-,Pas de Calais et 171 € en Ile de France, pour toutes les régions restantes les prescriptions vont de 298 à 235 euros pour une consommation moyenne à 248€.

• Pour les soins infirmiers les écarts de coefficient par habitant vont de 1 à 7 entre Provence-Alpes-Côte d’Azur (39) et Ile de France (5.5).



• Le nombre des indemnités journalières va de 4.36 par habitant dans le Nord-Pas de Calais et de 3,47 en Corse à 2,03 en Ile de France et à 2, 5 en Limousin, pour un nombre moyen de 2.85.



• Pour les coefficients de biologie leur nombre va de 99 et de 115 en Ile de France et dans les Pays de la Loire à 209 et 171 en Corse et en Provence-Alpes-Côte d’Azur.

Les interprétations des variations constatées dans les pratiques médicales et les taux de recours

Les comportements différents, au plan international vis-à-vis de maladies comparables témoignent en partie de cultures médicales dissemblables.



Les comparaisons doivent tenir compte de plusieurs facteurs :

  • le recueil des informations qui peut être biaisé par des codages différents ;
  • les distributions différentes des âges dans les population des divers pays ;
  • les besoins de soins peuvent être dissemblables pour des raisons tenant à la génétique, à l’environnement, aux styles de vie;
  • les traditions et les cultures conduisent à des attitudes différentes vis-à-vis des traitements ;
  • une offre importante peut encourager la demande qui est liée aussi à des conditions financières ;
  • enfin l’organisation des soins peut encourager ou contenir la réalisation des actes.


Ces facteurs sont donc analysés après une standardisation qui permet de comparer des populations et de mesurer des différences réelles non biaisées, par exemple, par une distribution différente des personnes âgées. La comparaison des taux réel et standardisé pour l’âge des prostatectomies illustre l’importance du vieillissement.[37]




Les principaux facteurs explicatifs des différences entre les territoires des taux de recours pour des populations standardisées pour l’âge et le sexe sont :des facteurs épidémiologiques (état sanitaire local), les conditions sociales, l’offre de soins.



• Pour évaluer l’état sanitaire local : morbidité et mortalité, il est possible en tenant compte de l’âge et du sexe de cette population de la comparer à des indicateurs nationaux de morbidité et de mortalité. Par exemple : l’index comparatif de mortalité (ICM) et en France : le taux des malades en ALD (Affection de Longue Durée) qui témoigne de la morbidité dans une population.



• Pour évaluer les conditions sociales, les indicateurs retenus sont au minimum: le taux de chômage, la part des chômeurs de longue durée, et le revenu fiscal médian.[38] En France la proportion des bénéficiaires de la Contribution Maladie Universelle Complémentaire et l’indicateur de Santé Sociale qui regroupe 16 variables, sont des données précieuses pour estimer l’importance des conditions de vie dans le recours aux soins.[39]



• Pour évaluer l’offre de soins un indicateur composite est réalisé tenant compte de la densité des médecins, des infirmiers, et des masseurs- kinésithérapeutes.




En France d’autres indicateurs sont conçus par les agences régionales de santé en fonction des études projetées, elles mêmes liées aux objectifs régionaux d’amélioration de la pertinence des soins.

Lorsque les corrections liées aux facteurs explicatifs ont été faites, une réduction des écarts est observée. Leur persistance doit conduire à de nouvelles analyses.[40]

L’utilité de connaître les variations géographiques des pratiques de soins est lié au fait que lorsqu’elles ne sont pas explicables par des facteurs démographiques , sanitaires, sociaux ou d’offre de soins elles constituent une atypie qui est liée a un comportement inadapté de l’offre des professionnels des soins ou de la demande de la population dont les conséquence sanitaires et économiques doivent être évaluées.

Une sur utilisation conduit obligatoirement à une croissance injustifiée de la pathologie iatrogène (induite notamment par l’hospitalisation), une sous utilisation peut induire un risque pour la santé des personnes notamment des plus défavorisées.

Les variations de la fréquence régionale des hospitalisations concernant les diverses pathologies médicales sont également connues des institutions, mais elles n’ont pas fait, à ma connaissance, l’objet d’études et d’analyses publiées. Sachant qu’elles constituent la majorité des journées d’hospitalisation,[41] évaluer leur pertinence est indispensable car le pourcentage de celles qui sont évitables et pourraient être remplacées par de hospitalisations partielles ou à domicile est probablement élevé.

En pratique, on constate, dans les pays qui disposent d’une antériorité dans la mesure des variations géographiques des pratiques médicales, corrigées par les facteurs explicatifs précédemment décrits, que ces variations persistent, en partie. En France une réduction des variations de plusieurs interventions chirurgicales a été observée entre 2005 et 2011.[42]

La connaissance de ces variations, de leurs causes et de leur évolution est un réel progrès mais elles doivent être suivies de décisions politiques et réglementaires et de modifications managériales susceptibles de les corriger.



Les données fournies par les enquêtes ne peuvent donc être interprétées qu’après une étude de l’ensemble des facteurs explicatifs des différences observées entre les régions et dans chaque région au niveau des territoires de santé.

Par exemple en 2009 un intéressant travail avait montré que les facteurs de demande et d’offre expliquaient une grande partie des disparités territoriales des dépenses de santé .En 2012,[43] l’importance de ces facteurs a été démontrée dans une excellente étude des consommations de soins de la région Nord Pas de Calais,[44] qui montre que les écarts des deux départements du Nord, par rapport au montant moyen des soins , en France métropolitaine, sont considérablement modifiés lorsque sont pris en compte : les facteurs démographiques; les conditions sanitaires. la prise en compte de ces deux facteurs, diminuait l'écart qui s'effondrait après la prise en compte des indicateurs sociaux

Notons aussi que si les variations des activités dans les territoires de santé est connue globalement par le montant des dépenses de l’assurance maladie, il faut également pour en saisir les raisons et les corriger, analyser leur dispersion, leur variance, dans les divers secteurs des activités de soins : soins hospitaliers (soins de court séjour, soins de suite et de réadaptation), soins ambulatoires délivrés par l’ensemble des professionnels, prescriptions diagnostiques et pharmaceutiques, utilisation des services d’urgence, de transport.[45]
Ces analyse systémiques sont nécessaires car la plupart des variables connues des soins sont dans une certaine mesure interdépendantes : une action sur l’une modifie habituellement une ou plusieurs autres. Par exemple réduire les séjours en chirurgie classique par le développement de la chirurgie ambulatoire accroît l’activité des soins ambulatoires notamment infirmiers. La création d’hôtels hospitaliers prévue par la loi de financement de la sécurité sociale en 2105 nécessitera 3 ans d’expérimentation car les conséquences sur le développement de la chirurgie ambulatoire, sur la satisfaction des malades, sur leur sécurité et sur les coûts sont mal connues.



Enfin , il ne faut pas inférer d’une réduction des variations géographiques à une amélioration de la qualité des indications chirurgicales lorsque cette réduction est associée à une augmentation des taux de recours.
Ce constat demande une analyse plus fine car cette réduction de la variation des taux de recours peut être liée à une augmentation préférentielle des taux de recours dans des départements où ils étaient bas accompagnée d’une augmentation plus modérée des taux de recours dont la justification médicale n’est pas évidente dans les départements où elle était élevée[46]



Un fort taux de variation entre les territoires d’un pays associé à un taux national de recours élevé peut témoigner d’une sous utilisation ou d’une utilisation adaptée dans une partie des territoires associée à un excès d’indications dans d’autres.
Un faible taux de variation témoigne de comportements chirurgicaux ou médicaux homogènes et ne préjuge pas d’une insuffisance ou d’un excès des taux de recours dans ce pays.




Au total les variations géographiques des activités de soins fournissent des informations qui, pour être interprétées correctement, nécessitent des études complémentaires : démographiques sanitaires, sociales, économiques. Au terme de ces enquêtes, les décisions médicales à l’origine de la persistance des écarts et leurs conséquences sur la santé des malades doivent être analysées.

2°Evaluer la pertinence des actes médicaux à l’aide des recommandations scientifiques.

La mise en œuvre d’une médecine fondée sur des preuves a conduit à l’écriture de milliers de recommandations médicales[47] qui, à partir des résultats d’études expérimentales, ont codifié la conduite que les médecins devraient adopter pour traiter, avec le maximum d’efficacité et le minimum de risques, les maladies.



Lorsque les variations géographiques des pratiques médicales ne peuvent être attribuées ni aux caractéristiques de la population, ni à celles des maladies, ni aux possibilités d’accès aux soins, force est de les attribuer aux variations des attitudes médicales.



Théoriquement, si les médecins respectaient les recommandations scientifiques les variations des pratiques devraient être minimes pour des populations standardisées et comparables pour les facteurs de variation économiques et sociaux. Si elles sont importantes c’est en raison : soit de l’absence de recommandations médicales (notamment parce que les données expérimentales pour les élaborer sont insuffisantes); soit parce que leur rédaction est imprécise ou inapplicable ; soit enfin parce que les prescriptions médicales n’en tiennent pas compte.

Effectivement les recommandations médicales ne couvrent pas tout le champ de la médecine. Elles sont orientées davantage vers les traitements que vers la conduite diagnostique. De nombreuses situations cliniques observées quotidiennement, notamment en médecine générale, ne font pas l’objet de recommandations, en raison de l’absence des données expérimentales indispensables à leur rédaction, d’autres sont des « zones grises» qui laissent une porte ouverte à des différences dans les attitudes médicales, car les recommandations concernent des maladies bien caractérisées et non des malades dont les états de santé sont hétérogènes.


C’est notamment le cas des personnes âgées, qui souffrent de plusieurs maladies. Chez ces patients, les possibilités thérapeutiques sont limitées en raison de la multiplication des risques d’effets indésirables parfois graves des traitements médicaux ou chirurgicaux qui sont recommandés chez un adulte jeune. Par exemple la prescription d’un antiinflammatoire peut être conseillée en cas de lumbago chez un adulte jeune en bonne santé, mais elle est dangereuse chez un malade âgé atteint d’une pathologie cardiaque ou rénale ou digestive.



Le non respect des recommandations scientifiques est lié souvent à leur méconnaissance car malgré leur nombre et leur large diffusion par les revues médicales ou les agences gouvernementales (en France la Haute Autorité en Santé), elles sont en raison de leur longueur et de leur complexité peu lues ou mal assimilées.



Mais pourquoi lorsque les médecins ont connaissance de ces recommandations ne les prennent ils pas toujours en compte ? Trois motifs sont évoqués par les praticiens.

• Souvent elles s’opposent à des habitudes et à une expérience à laquelle les praticiens attachent davantage de poids.



• Parfois, parce qu’ils n’y croient pas.[48] Certaines recommandations sont effectivement contestables pour de multiples raisons : leur rédaction n’a pas respecté les règles internationales ; d’autres n’ont pas été actualisées et sont anachroniques ; certaines expriment le point de vue d’experts rétribués par les laboratoires pharmaceutiques. Au total moins de 50% sont irréprochables[49] les moins crédibles sont celles réalisées par les experts des diverses spécialités.[50]



• Des raisons matérielles enfin : la concurrence et des raisons financières peuvent conduire à étendre les indications de nombreuses techniques au-delà de celles qui sont recommandées. C’est le cas par exemple de l’imagerie médicale et des examens biologiques, dont la réalisation, apparemment sans risque est parfois suggérée par les malades, dans les nombreuses pathologies où leur valeur diagnostique est faible, en raison de la rareté des cas où ces prescriptions apportent des informations utiles.




En fin de compte, les recommandations médicales instituées depuis 25 ans ont été généralement incapables de réduire beaucoup les écarts géographiques des pratiques médicales.

Pour autant la mesure de la pertinence des prescriptions médicales à l’aune des recommandations médicales est une pratique utile car en révélant les inadéquations des pratiques elles pourraient faciliter l’acquisition de comportements médicaux mieux adaptés aux besoins des malades moins dangereux et plus efficients mais cette mesure implique des enquêtes directes auprès des praticiens.



Or à l'exception, aux USA, de plusieurs organisations privées qui disposent d’informations cliniques, il est en général impossible en France,notamment dans le secteur des soins libéraux, de mettre en corrélation par des moyens informatiques les données cliniques et les prescriptions.
L’assurance maladie sait avec précision combien de scanners ont été réalisés, qui les a prescrits, elle connait la production de chaque tomodensitomètre, mais elle ignore les diagnostics et les raisons cliniques qui ont motivé la réalisation de ces examens dans le secteur libéral.
Disposant des données du PMSI, elle a connaissance des diagnostics portés à l’hôpital mais elle ignore la pertinence des indications des examens réalisés car, en l’absence d’une enquête individuelle, ne sont pas portées à sa connaissance les informations cliniques, présentes dans le dossier médical, qui sont déterminantes dans la décision : de pratiquer ou non certains examens, de prescrire dans une pathologie connue un acte chirurgical une radiographie ou un médicament.



En France comme aux USA un pourcentage élevé de patients (30 à 45%) ne sont pas traités dans le respect des recommandations scientifiques.[51][52] Les Agences Régionales de Santé, les Caisses Primaires et Nationales d’Assurance Maladie, disposent des enquêtes de leurs services médicaux réalisées par les médecins conseils qui pourraient constituer le premier service d’audit médical européen (le service médical de la CNAM emploie 8 768 EQT (Equivalent Temps Plein) dont 2 053 praticiens).
Malheureusement ces enquêtes ne sont pas communiquées au public et leur utilisation est limitée aux entretiens des délégués des caisses ou des médecins conseils avec les professionnels. La CNAM publie, cependant, des enquêtes concernant l’inadaptation des traitements prescrits aux malades dont les pathologies ont été identifiées par une prescription médicamenteuse (un traitement par l’insuline ne peut concerner qu’un sujet diabétique).

Par exemple, deux études ont révélé que les deux tiers des insuffisants cardiaques ne bénéficiaient pas des traitements recommandés[53] et que chez un pourcentage identique de la population diabétique les procédures diagnostiques conseillées étaient incomplètement réalisées.[54]




3°Evaluer la pertinence des actes médicaux à l’aune des résultats



Nous ignorons la pertinence des prescriptions médicales à l’aune des recommandations médicales. Pouvons-nous identifier et quantifier leur pertinence à l’aune des résultats ? Jusqu’à récemment pas davantage.

Pour trois raisons.



En premier lieu.



Les prescriptions ne sont les seuls déterminants des résultats qui sont également liés à l’histoire naturelle de la maladie et à l’état de santé des personnes chez lesquelles survient une maladie. Par exemple : une infection grippale chez un adulte jeune en bonne santé, évolue naturellement, sans intervention médicale vers la guérison. Dans ces cas, une évolution favorable faisant suite à une ou plusieurs prescriptions médicamenteuses ne peut être attribuée à une efficacité médicale. Les prescriptions ne peuvent améliorer une évolution constamment favorable mais peuvent, rarement il est vrai, la ralentir ou provoquer des effets indésirables.



Cette éventualité : l’évolution naturelle vers la guérison d’une maladie ou de nombreux symptômes ( par exemple des lombalgies) est fréquente mais rarement observée en pratique car pour les malades, leur famille et les médecins une absence de prescription notamment médicamenteuse est généralement inconcevable.

Exemple.
Ne pas prescrire des médicaments mais expliquer et informer les parents, puis surveiller une rhino pharyngite de l’enfant ou une bronchiolite d’un nourrisson d’un an, sans pathologie associée, est une attitude raisonnable[55] difficilement admise par les familles, qui accuseront le médecin de négligence si une complication survient alors qu’un traitement n’aurait pu l’éviter. Inversement la guérison sera attribuée à des prescriptions médicamenteuses inefficaces parfois dangereuses et toujours inutiles.

En second lieu.

Des résultats identiques sont obtenus à des coûts variables. Dans de nombreuses pathologies, des traitements dont les coûts sont différents, conduisent à des résultats comparables. L'analyse de l’efficience des activités médicales (le rapport coût /efficacité) peut être davantage pertinente que celle des résultats.




En troisième lieu.

Les recherches sur les résultats des décisions médicales ont suscité des dizaines de milliers d’études, comparant selon des méthodologies expérimentales plusieurs procédures thérapeutiques.

Les résultats, dans la quasi-totalité des études étaient évalués par les médecins et non par les malades. Les analyses portaient sur la mortalité et la morbidité, le nombre et la gravité des complications, la durée de la maladie. Rares étaient celles qui avaient recueilli l’avis des malades sur la qualité de leur vie et sur l’évolution de leur maladie après avoir suivi un traitement médical ou chirurgical. Ces travaux ont permis la rédaction de milliers de recommandations préconisant les procédures donnant les meilleurs résultats du point de vue exclusif des médecins.

Pour évaluer la mise en œuvre de ces recommandations par les professionnels des soins, des audits furent ensuite effectués permettant de mesurer le taux d’inadéquation des pratiques médicales vis à avis des recommandations officielles. Pour les réaliser il était indispensable de consulter les dossiers médicaux et de noter leur adéquation aux recommandations. Ces contrôles ont révélé, qu’au minimum 30 à 40% des recommandations n’étaient pas respectées.

Ces audits ont renseigné les chercheurs sur le respect des procédures, et non sur la qualité des résultats vécus par les malades. Peu de travaux ont cherché à évaluer les pratiques médicales en recueillant l’avis des malades sur les résultats car leur mise en œuvre est complexe.
Pour connaître les résultats dans la vraie vie, il est indispensable non seulement de disposer du dossier médical mais aussi d’enquêter auprès des malades, en comparant, par des questionnaires adaptés (les uns spécifiques de la maladie soignée, les autres génériques concernant leur vie quotidienne), leur état de santé avant et après la mise en œuvre de soins médicaux ambulatoires ou hospitaliers.
Ces enquêtes évaluent le degré de satisfaction des intéressés, les modifications de leur état de santé, les améliorations et les aggravations consécutives par exemple à une intervention chirurgicale.



Un certain recul temporel est indispensable pour que cette évaluation soit pertinente Une évaluation faite à la sortie d’un hôpital n’a pas une signification suffisante car elle ne peut évaluer de nombreux indicateurs de la qualité des résultats.
Par exemple une reprise d’activité professionnelle a-t-elle été possible et si oui dans quel délai et dans quelles conditions d’emploi et de rémunération. Quelles ont été les conséquences des pratiques médicales sur leur vie familiale ?

Ces études, sont nécessaires pour que les patients puissent être informés de l’utilité dans la vie quotidienne d’une procédure ou d’une décision. Par exemple : Faut il opérer une hernie inguinale bien tolérée par le patient ? Faut-il mettre en place une prothèse du genou devant des troubles de la marche ? Faut-il prescrire une chimiothérapie anti cancéreuse qui a démontré son efficacité sur le développement d’un cancer , prolongé parfois la vie de quelques malades de quelques semaines au prix d’effets secondaires aggravant leur état de santé, diminuant la qualité de leur survie et parfois l’écourtant ?



Au Royaume-Uni, principalement, mais également en Suède dès 2000 et dans quelques Etats des USA (Pittsburgh, Minnesota) les études permettant une évaluation des résultats par les patients furent expérimentées.



En 2009 le NHS (National Health Service) instituait le PROMs (Patients Reported Outcomes Mesures) sur quatre procédures chirurgicales : les hernies inguinales, le traitement des varices, les prothèses de hanche, les prothèses du genou. En 2013 les revascularisations coronariennes seront évaluées, d’autres états de santé seront étudiés : les survivants d’un cancer, les sujets traités pour démence.

Les patients sont interrogées avant l’intervention projetée afin d’évaluer les symptômes susceptibles de justifier une intervention puis après le traitement pour évaluer les résultats.



Ces enquêtes fournissent des éléments de comparaison sur la qualité des soins délivrés par les services hospitaliers et peuvent aider les patients à faire des choix qui tiendront compte de la performance des établissements hospitaliers.



Lorsque la qualité d’un service hospitalier est très inférieure à la moyenne des résultats observés, les autorités sanitaires peuvent mener des enquêtes plus précises pour en rechercher les causes et prendre des décisions. C’est ainsi que fut apportée la preuve d’une qualité des soins insuffisante dans les structures hospitalières dont les activités sont réduites.

En résumé

L’évaluation de la pertinence des actes médicaux a fait appel, depuis des années dans de nombreux pays et récemment en France, à deux méthodes : la mesure des variations des pratiques médicales et le respect des recommandations médicales qui ont montré : la première, que les prescriptions médicales leur nature et leur volume dépendaient en grande partie de facteurs non médicaux : économiques, démographiques, sociaux , culturels ; la seconde, qu’un pourcentage élevé des prescriptions sans doute proche de 30% n’étaient pas scientifiquement recommandables et à l’origine d’un gâchis évalué à 50 milliards d’euros.[56]
Plus récemment une troisième méthode a été mise en œuvre dans de rares pays pour évaluer les résultats des soins en se plaçant du point de vue des malades. Elle devrait apporter des informations d’une grande valeur sur à la fois : la pertinence des activités des professionnels et sur la qualité des soins délivrés dans les hôpitaux et les cabinets médicaux.


2°La pertinence des stratégies adoptées par les professionnels.

Les choix stratégiques sont individuels et collectifs, ils concernent les professionnels face à des malades mais également la profession médicale toute entière face à des choix qui engagent son avenir.

Les professionnels face aux choix stratégiques individuels

Les malades posent, toujours implicitement, parfois explicitement, à leurs médecins la question du choix stratégique : Quelles actions entreprendre et comment les entreprendre pour répondre à leurs besoins de santé ?

La réponse ne dépend habituellement pas, de l’accès aux ressources.
Qu’il s’agisse des outils techniques, des compétences médicales, des structures de soins, les moyens diagnostiques et thérapeutiques sont, dans notre pays, en règle générale disponibles.

Pour le praticien la question est : lesquels choisir et comment les employer avec le maximum d’efficacité et d’efficience en respectant les préférences des patients ? La réponse est loin d’être évidente, y compris pour les pathologies les plus courantes.

Aujourd’hui, en France comme dans tous les pays occidentaux, l’objectif, traiter efficacement une maladie, la guérir, lorsque c’est médicalement possible, est atteint pour la très grande majorité des malades, quelque soit la route empruntée pour l’atteindre. Mais la route choisie peut être pour le malade plus ou moins longue, plus ou moins dangereuse, plus ou moins pénible, plate ou pentue, droite ou tortueuse et pour la collectivité plus ou moins coûteuse.


Les choix stratégiques dépendent logiquement des préférences des patients pour telle ou telle proposition d’action ce qui implique de la part du professionnel des soins : d’offrir au patient des propositions d’action, reconnues par la communauté scientifique comme efficaces et pour ce patient, compte tenu de son état de santé, légitimes ; d’informer le patient des bénéfices et des risques de ces propositions. En pratique de nombreuses décisions majeures ne font pas l’objet d’une information suffisamment détaillée pour permettre au malade de formuler un choix.

Les possibilités stratégiques varient avec les aspects cliniques de la maladie et la gravité des symptômes dont se plaint le malade et sont fonction de l’état de santé passé et présent de chaque patient.

Toutes les propositions d’actions dont l’efficacité a été reconnue, ne peuvent être offertes aux choix des patients. Les aspects cliniques de la maladie doivent être pris en compte pour légitimer ou non une prescription mais aussi les particularités de chaque malade : son âge, son état de santé, ses antécédents personnels et familiaux, les maladies associées dont il souffre qui justifient des traitements susceptibles d’en contre indiquer d’autres.



Le médecin généraliste ou spécialiste chargé des soins d’un malade doit, pour lui offrir une stratégie d’action, y compris celle de ne rien faire, disposer de toutes ces informations recueillies , précédemment auprès de ce malades par les professionnels libéraux ou hospitaliers donc avoir accès au dossier complet du malade.

Les professionnels disposent habituellement des ressources humaines et techniques pour mettre en œuvre les propositions légitimes qu’ils offrent aux malades, mais manquent de temps pour communiquer les informations pertinentes aux patients.
Devant une pathologie aiguë banale, Il est plus facile et rapide de traiter en prescrivant des médicaments, dont on sait qu’ils n’ont pas d‘utilité médicale mais qu’ils satisferont le malade et le rassureront par leur effet placebo, que de proposer au malade l’alternative attendre et voir (aussi efficace, plus efficiente et moins à risque).



Parfois ces ressources humaines et techniques peuvent manquer.



Une hospitalisation peut n’être pas pertinente pour une personne âgée qui ne souffre pas d’une pathologie justifiant un traitement d’urgence. Il serait plus raisonnable et moins dangereux de la soigner là où elle réside : son domicile ou une maison de retraite, mais l’absence d’aidants ou de personnel peut interdire cette solution et conduire : soit au maintien à domicile dans des conditions de sécurité insuffisantes ; soit à une hospitalisation, avec les risques d’une pathologie nosocomiale et d’un syndrome de glissement. (Le syndrome de glissement est une dégradation rapide de l’état général chez une personne âgée hospitalisée qui semble refuser de vivre)



Enfin ce sont les informations ou les connaissances qui peuvent manquer.



Quel hôpital un médecin peut il proposer à un malade alors qu’il ignore la qualité des soins et des résultats obtenus dans des structures plus ou moins proches du domicile du malade ? Quelle est l’utilité de proposer une consultation spécialisée à un malade atteint d’une affection chronique dont l’évolution est stabilisée ?

Les professionnels face aux choix stratégiques collectifs

Aujourd’hui les choix stratégiques ne sont pas seulement ceux qui se jouent quotidiennement dans la relation médecin malade, ils concernent l’avenir de tous les médecins en raison des possibilités d’ouverture de leurs conditions d’exercice.



Accepteront-ils, favoriseront-ils des choix qui seraient utiles aux malades et à la collectivité? Par exemple :



• Ceux de déléguer une grande partie des activités de surveillance des malades atteints d’affection chronique à des personnels infirmiers et la gestion médico administrative de leur cabinet à des personnels administratifs ?



• Celui de développer la chirurgie ambulatoire dans des structures dédiées à cet exercice en sachant que les lits des services hospitaliers des CHU , aujourd’hui pour une part inoccupés pourraient demain être inutiles, si 80% de certaines interventions chirurgicales étaient effectués pour le plus grand bien des malades et de la collectivité sans hospitalisation complète ?



• De remettre en question l’existence des doublons des services hospitaliers spécialisés dans un centre hospitalier[57] (deux services de cardiologie ou de gastro-entérologie) alors que leur regroupement améliorerait la qualité médicale des soins et leur efficience.

• D'accepter la fermeture d’un hôpital devenu en raison de l’insuffisance de son recrutement tant des médecins que des patients une structure dangereuse pour les malades ?



• Ceux de développer les modalités d’exercice qui faciliteront l’accès aux soins et permettront leur coordination et leur suivi ?

3°La pertinence des décisions en fonction du respect ou non des préférences des malades.

Si les propositions d’action qui sont faites par les médecins aux malades compte tenu de l’aspect clinique de leur maladie ou de leurs symptômes sont limitées à celles qui on la faveur des médecins, les décisions des malades, en raison du choix limité qui leur sera offert, ne seront pas prises en fonction de leurs préférences, mais de celles des professionnels qui pour les soignants sont pertinentes mais peuvent ne pas l’être pour les malades.

Les professionnels ignorent en effet, l’utilité pour un malade donné des diverses propositions qui scientifiquement sont légitimes. Exemple : dans une maladie grave ou invalidante une alternative thérapeutique médicale ou chirurgicale peut exister. Une intervention chirurgicale induit des risques de mortalité immédiate ou à court terme plus élevés qu’un traitement médical, et inversement des bénéfices en termes de qualité ou d’espérance de vie qui, à moyen et à long terme, peuvent être supérieurs à ceux d’un traitement médical.

Aux malades correctement informé de la probabilité des bénéfices et des risques de l’alternative thérapeutique de choisir. Les uns prendront le risque de mourir à court terme d’une intervention chirurgicale dans l’espérance de prolonger leur vie ou d’avoir une qualité de vie plus satisfaisante.



D’autres feront un choix inverse. Quelques exemples :

• Un malade qui doit réaliser à court terme des projets commerciaux importants pour l’avenir de sa famille, choisira la certitude de survivre avec un traitement médical durant quelques mois, de préférence à la possibilité, au risque d’une mort rapide, d’une prolongation de son espérance de vie.

• Si les patients qui demandent à leur médecin un dosage des PSA (Antigène prostatique Spécifique) pour rechercher un cancer de la prostate étaient correctement informés des risques de ce dosage, le nombre de ces examens biologiques ne serait plus de 4 millions par an et leur coût de 34 millions s’effondrerait.[58]



• Si les hommes de plus de 75 ans atteints d’un cancer de la prostate connaissaient les bénéfices et les risques de l’intervention, peu l’accepteraient.

• SI les malades étaient correctement informés, par des chirurgiens, disposant d’un outil d’aide à la décision, des avantages et des risques d’une intervention chirurgicale, le nombre de ceux qui choisiraient une intervention pour prothèse de hanche diminuerait de 26% et le nombre de ceux qui choisiraient une prothèse du genou de 38%.[59]



• Ces décisions, dans une étude américaine, réduisaient les dépenses de 12 à 21% les 6 mois suivants.[60]

• Les travaux du Dartmouth Institute ont révélé que l’installation dans un comté d’un chirurgien hyper spécialisé dans la chirurgie du dos ou du genou et convaincu de l’utilité de ses interventions augmentait de 30 à 40% le pourcentage des interventions dans la population locale.[61]

• Aux malades en fin de vie, est il toujours offert le choix de mourir chez eux ou à l’hôpital ? Les préférences des médecins ne les obligent-ils pas à mourir après des jours d’acharnement de soins palliatifs à l’hôpital ? Il semble que ce fut le cas dans une étude américaine (il est vrai datant de 13 ans) pour 41% des malades assurés par Médicare.[62]





Les conséquences economiques de l’inadéquation des soins

L’inadéquation des activités médicales, en partie liée à une organisation des soins qui date du siècle dernier, entretient un gâchis monstrueux .Deux catégories de dépenses inutiles doivent être distinguées.

Les premières peu contestables et qui représentent un minimum 14 593 millions sont celles dont l’analyse a été réalisée : • par des comparaisons internationales de l’OCDE pour les frais de gestion de l’assurance maladie:7 500 millions d'euros.[63]



• par des enquêtes de l’assurance maladie et de la cour des comptes concernant:
les indemnités journalières :2019 millions[64][65] ;

les fraudes : 1 824 millions[66]
les subventions aux médecins: 2 400 millions (cotisations sociales);

les bilans de santé :184 millions;
l'aide à la télé transmission : 136 millions.[67]



Les secondes concernent les inadéquations des pratiques des professionnels.

Leur valeur ne peut être quantifiée avec précision en raison de l’absence en France d’enquêtes comportant une évaluation chiffrée. Le taux proposé ici de 30% des prescriptions est avancé dans plusieurs études internationales et reconnu par un sondage auprès des médecins français.
Les premières analyses faites en France des variations géographiques des activités de soins, et du respect des recommandations médicales confirment les faits déjà constatées dans la plupart des pays de l’OCDE : les variations du volume des activités de soins sont liées pour une part variable selon les territoires de santé à l’inadéquation des activités de soins aux besoins des malades.

Ces inadéquations ne sont pas une spécificité française. Elles sont observées dans tous les pays occidentaux où les professionnels fondent prioritairement et de plus en plus leurs pratiques sur le recueil d’informations techniques et biologiques et non sur les données cliniques, mais elles semblent plus marquées dans notre pays en raison de l’absence d’un système permettant le suivi et la coordination des soins.
Leur montant théorique de 54 milliards d’euros est vraisemblable mais il devrait être confirmé par des enquêtes et des études qui aujourd’hui pourraient être entreprises s’il existait une réelle volonté politique d’entreprendre une évaluation de la qualité et de la pertinence des soins.

Au total l’inadaptation du fonctionnement des institutions de sécurité sociale, l'absence d'une intégration des activités des professionnels dans un système de soins et l'inadéquation des pratiques aux besoins des malades et de la population conduisent à un excès de dépenses proche de soixante dix milliards d’euros . Ce chiffre semble peu vraisemblable car , il correspond à 28% de la dépense courante de santé, il est cependant crédible puisque le coût moyen des soins ( en parité de pouvoir d’achat) par habitant dans les pays de l’Ocde est inférieur de 25% au coût français.[68]



CONCLUSION

A l’évidence des économies sont possibles bien évidemment elles n’atteindront pas les possibilités théoriques de 70 milliards. Une décroissance des dépenses est réalisable mais on peut douter de l’acceptation des professionnels de la rationalisation de leurs prescriptions mais aussi des modifications de la structure de l’assurance maladie qui conduiraient à la création d’un véritable système de soins permettant l’intégration de tous les professionnels garantissant à la population et aux malades des soins coordonnés prescrits avec science et raison. Le conservatisme des institutions médicales et des professionnels des soins est encore aujourd’hui un obstacle difficilement surmontable à la mise en œuvre des réformes recommandées par l’ensemble des analystes des systèmes de soins.


Notes

[1] Friedemann P. Wattjes MP “Chronic cerebrospinal venous insufficiency in multiple sclerosis: the final curtain” The Lancet Published Online October 9, 2013. http://dx.doi.org/10.1016/S0140­6736(13)61912­1. Cet éditorial accompagne un article de A L. Traboulsee démontrant que l’hypothèse d’une relation entre une insuffisance veineuse cérébrale et le développement d’une sclérose en plaque était une erreur. Cette hypothèse avait été développée en 2009. P. Zamboni et ses collaborateurs avaient décrit chez des malades atteints de cette dramatique maladie une insuffisance veineuse chronique cérébrale qui traitée permettait une amélioration de la maladie, notamment dans sa forme récurrente rémittente (J Vasc Surg 2009 ; 50 : 1348-1358). En 2011,alors que ce traitement n’était pas recommandée par les experts en neurologie, plus de 20 000 interventions endo vasculaires avec mise en place d’un stent avaient été pratiquées quelques une avaient été responsables d’accidents graves et de décès. ( Source « Thérapeutiques endovasculaire des pathologies veineuses » Milka Greiner (Spinger éditeur) 2013 page 138) Ces traitements n’étaient pas réservés aux habitants des pays riches. Plus de 1000 interventions avaient été effectuées en Bulgarie d’autres au Costa-Rica. Il est effrayant de constater que des médecins aient pu proposer cette intervention à des dizaines de milliers de malades alors qu’aucune recommandation ne la jugeait utile.

[2] Wennberg J. Gittelsohn A « Small area variations in health care delivery » Science; 1973; 182: 1102-1108

[3] McPherson K. Wennberg J. and al “ Small area variations in the use of common surgical procedures: An international comparison of New England ,England and Norway” New Engl J Med 1982;307:1310-4

[4] Sackett DL. et al “Clinical Epidemiology” Boston (MA) Little Brown 1991.

[5] Guyatt GH “Evidence Based Medicine” ACP J Club 1991;114 Mar-April A16. Ce modèle pouvait à sa naissance s’appuyer sur les données des essais randomisés permettant la mise sur le marché des médicaments qui étaient devenus la règle à la fin des années 70. Mais ce fut le développement d’internet qui permit son développement en mettant à la disposition des médecins les connaissances médicales .Auparavant il fallait pour répondre avec précision à la demande d’un malade par exemple sur le pronostic de sa maladie, soit s’appuyer sur une expérience personnelle forcément limitée et sans valeur statistique, ou bien aller chercher la réponse dans une bibliothèque. Internet permit d’accéder aux publications médicales qui analysées dans des revues systématiques conduisirent à l’écriture des lignes directrices et des recommandations médicales sans lesquelles aujourd’hui il est très difficile de proposer aux malades des investigations diagnostiques ou des thérapeutiques qui soient légitimes au plan scientifique. Malheureusement ces recommandations de plus en plus nombreuses et souvent rédigées par des experts ayant des liens financiers avec les industriels ont parfois perdu de leur crédibilité. Néanmoins ce modèle a permis d’améliorer les soins en aidant à la disparition de nombreuses pratiques sans aucune utilité pour les malades

[6] Godlee F “Evidence based medicine: flawed system but still the best we’ve got” BMJ 2014;348:g440 doi: 1.1136/bmj.g440(Published22 January 2014)

[7] Wennberg J. Gittelsohn A. “Small area variations in health care delivery “ Science1973;182: 1102-1108

[8] Ham C .” Health care variations : assessing the evidence” London: King’s fund institute 1988

[9] Dartmouth Institute (2008) « An agenda for change. Improving quality and curbing health care spending : opportunities for the congress and the Obama administration » A Dartmouth atlas white paper. The Dartmouth institute for Health policy and clinical practice.

[10] Lewis CE “ Variations in the incidence of surgery” N Engl J Med. 1969;281: 273-88

[11] OECD StatExtracts

[12] En France dans les années 80 environ 300 000 appendicectomies étaient chaque année effectuées. Le diagnostic d’appendicite chronique inventée par les chirurgiens et les médecins généralistes pour expliquer des douleurs abdominales banales survenues à plusieurs reprises chez les enfants sans autre signe clinique mais souvent à l’occasion de difficultés scolaires ou de problêmes familiaux expliquait cette fréquence elevée multipliée par 4 par rapport au Royaume-Uni. En 2010, 83000 interventions ont été réalisées. Malgré cette baisse La France était encore en 2009 au 3° rang derrière l’Autriche et l’Allemagne avec un taux de 143 interventions pour 100 000 habitants, 40 au Danemark. En outre des variations importantes sont constatés au niveau départemental ( Source : Cnam Point d’information 29 Septembre 2010)

[13] Voici les variations relevées par l’OCDE. Cataracte: France 1037, Royaume-Uni 619, Irlande 196. Hystérectomie (vaginale): Royaume-Uni 26, Finlande 243 Allemagne 177. Amygdalectomie: Canada 25, Allemagne, USA 7, France 86. Angioplastie coronarienne: Allemagne 115, USA 79, Espagne 17, France 28. Pontages coronariens: Allemagne 115, France 28, Royaume Uni 40. Appendicectomie: Autriche 172, Italie 78, France 134. Mastectomie: Israel 29, Danemark 84, France 61, USA 51. Prostatectomie: Royaume-Uni 113, France 296, Suisse 305 Irlande 69, USA 97. Moyenne OCDE: 175.

[14] 165 000 césariennes étaient réalisées en France en 2009 dont une sur trois programmée. Le taux en France était de 20, 2% la même année, inférieur à celui de nombreux pays européens. Le taux des césariennes programmées est en moyenne de 7.4%, mais ce taux varie beaucoup d’une maternité à l’autre: 1.5% à 21.9%. En outre le taux moyen de césariennes est plus élevé dans les maternités de niveau 1 qui reçoivent des femmes dont la grossesse n’est pas à risque que dans les maternités de niveau 3 ou accouchent les femmes à risque. Le taux est de 6, 6% dans les hôpitaux publics de 9.4 dans les cliniques privées. Le risque de mortalité de la mère est multipliée par 3.5. Le risque de mortalité neo-natale est également plus élevé qu’avec un accouchement par voie basse. Ces données posent la question de la justification médicale de la césarienne programmée et du recours approprié à cette intervention chirurgicale. ( Source CNAM Point d’information 29 septembre 2011)

[15] Prothèses du genou: USA 226, Allemagne 213, France 124. Prothèses de hanche : Allemagne 295, Canada 123, France 224

[16] Lewis CE “ Variations in the incidence of surgery” N Engl J Med. 1969;281: 273-88

[17] Valerie Paris. “The OECD project on medical practice variations” page 93-96 The Wennberg International Collaborative Report of the second annual conference 14-16 September 2011

[18] OECD Health Policy Studies “Geographic variations in health care. What do we know and what can be done to improve health system performance?” 16 September 2014 420 pages

[19] Cazes C Dormont B « Systèmes de santé Introduction générale » Economie et Statistique N°455-456 Page 10 et 46.4 en 2013 (86707/186749 euros Drees Comptes nationaux de la santé page 241)

[20] Agence technique de l’information sur l’hospitalisation « Pertinence des soins Ciblage d’activités » Décembre 2012.

[21] Les activités hospitalières ciblées dans cette étude concernent : les libérations du canal carpien, les interventions sur le cristallin les amygdalectomies, les drains transtympaniques, les endoprothèses vasculaires, les endoscopies digestives, les arthroscopies, les interventions transurétrales, les lithotrities, les injections de toxine botulinique, certaines extractions réparations et prothèses dentaires, les infections et inflammations respiratoires (âge supérieur à 17 ans), les bronchiolites, les traitements des troubles du rythme cardiaque par voie vasculaire, les cholécystectomies, les affections des voies biliaires, les prothèses du genou, les prothèse de hanche (non traumatiques), les infections des reins et des voies urinaires (âge au-dessus de 17 ans),l es césariennes, l’éthylisme aigu, les explorations nocturnes (troubles du sommeil).

[22] Or Z. Verboux D. “La pertinence des pratiques d’hospitalisation: une analyse des écarts départementaux de prostatectomies” IRDES Document d travail N°59 Avril 2014

[23] CNAM Point d’information 29 septembre 2011 “Améliorer la pertinence des actes : focus sur deux interventions courantes. Appendicectomie et césarienne programmée»

[24] Duchêne A, Marty M « Epidémiologie de l’appendicectomie en France » Mémoires de l’Académie de Chirurgie 2012 ; 11 (4) : 95-99

[25] OCDE Health Policy Studies « Geographic variations in health care » Or Z et Verboux D France chapter 7 page 221-2433

[26] Appleby J et al “Variations in health care : The good, the bad and the inexplicable” The KING’S FUND 2011

[27] Le coefficient de variation CV) est le rapport de l'écart-type (déviation standard en anglais) à la moyenne Plus la valeur du coefficient de variation est élevée, plus la dispersion autour de la moyenne est grande. Il est généralement exprimé en pourcentage. (INSEE) .Le rapport 90/10 est le rapport des de 10% des valeurs les plus élevées sur les 10% les plus faibles. Ce rapport est fortement influencé par les valeurs extrêmes.

[28] Appleby J et al “Variations in health care: The good, the bad and the inexplicable The king(s Fund 2011 Page 5- 6

[29] The Dartmouth Atlas of health care “Tracking the care of patients with severe chronic illness” page 9-12

[30] Dartmouth Institute (2008) « An agenda for change. Improving quality and curbing health care spending : opportunities for the congress and the Obama administration » A Dartmouth atlas white paper. The Dartmouth institute for Health policy and clinical practice

[31] Fisher ES et al “The implications of regional variations in medical spending.Part2: Health outcomes and satisfaction with care “ Ann Intern Med2003;128:288-298.

[32] The Wennberg International Collaborative” Report of the second annual conference« Conference report” page 16 (London school of Economics and political science. 14-16 September 2011)

[33] OECD Santé Stat Extracts consulté le 14 10 2013

[34] “Recours aux soins médicaux: d’importantes différences selon les régions » Assurance Maladie Caisse Nationale. Point d’information 22 octobre 2009

[35] Les chiffres de consommation hospitalière et ambulatoire qui suivent ont été établis en prenant en compte la population en 2012 par région (INSEE mise à jour 15 janvier 2013) et les données de la CNAM concernant les dépenses de soins ambulatoires , hospitaliers et en établissements médico- sociaux en 2011 et les prescriptions des médecins généralistes en 2010 (tableau 430) Source SNIR clientèle 2010 (CNAMTS/DSES/DEOS) Les populations ne sont standardisées ni pour l’âge ni pour le sexe .Les dépenses exprimées concernent les remboursements de la CNAM et non les dépenses des assurés.

[36] En Provence-Alpes-Côte d’Azur 5386 médecins desservent une population de 4 924 489 habitants soit une densité médicale de 1/914. La production moyenne, par médecin, de coefficients pour des soins de kinésithérapie est de 29 534 soit 32, par habitant. En Franche-Comté, on compte 1006 médecins pour 1 179 374 habitants soit une densité médicale de 1/1172. La production moyenne de coefficients de kinésithérapie par soignant est de 12 586 soit 10.7 par habitant. Entre ces deux régions l’écart est donc de 1 à 3.

[37] McPherson K. Gon G. Scott M. “International Variations in a selected number of surgical procedures” OECD Health Working Papers Mars 2013 N° 61, page 34, Oecd publishing. http://dx.doi.org/10.1787/5k49h4p5g9mw-en. Les taux standardisés pour l’âge sont les suivants. Taux le plus élevé : Suisse 205.Taux le plus bas Irlande : 57 et Portugal : 60. Taux Français 128. Les taux réels observés dans ces pays sont plus élevés en raison du pourcentage élevé de personne âgées Suisse :305. Irlande :69 . Portugal : 96. France : 296 .

[38] Malaizé V et Desrivierre D. « Les disparités territoriales de dépenses de santé dans le Nord-Pas-de-Calais au regard des facteurs démographiques, sanitaires et sociaux » Pages de Profils N°105 Juin 2012. (Un article remarquable par sa clarté et sa pertinence)

[39] Pour tenir compte de la multi-dimensionnalité de la santé sociale, Florence Jany-Catrice et Rabih Zotti ont expérimenté en 2008 un nouvel indicateur synthétique : l’indicateur de santé sociale. Lire : Florence Jany-Catrice et Rabih Zotti « Les régions françaises face à leur santé sociale » article publié le 28 mai 2010 sur le site de l’Institut pour le Développement de l’Information Economique (Idies) :www.idies.org

[40] Un document édité par la Direction générale de l’offre de soins «Guide méthodologique pour l’amélioration de la pertinence des soins» a été édité par le ministère des affaires sociales et de la santé en Décembre 2012. Il indique les pistes à suivre pour analyser les données disponibles.

[41] En 2009 : 17 750 000 séjours ont été enregistrés en Médecine Chirurgie Obstétrique. Le nombre des séjours est sensiblement identique en médecine et en chirurgie 8 millions, mais le nombre de journées est plus élevé en médecine (35 millions) qu’en chirurgie (20 millions) en raison de la faible durée de séjour et du développement de l’hospitalisation partielle. Elodie Kranklander « Evolution de l’offre et des prises en charge hospitalières entre 2001 et 2009 » Dossiers solidarité et santé DREES N°25 ; 2012.Page 25

[42] Or Z et Verboux D OCDE Health Policy Studies « Geographic variations in health care » France chapter 7 page 221-243) page 226

[43] Lé F. Tallet F. « Disparités territoriales des dépenses de santé : le rôle des facteurs de demande et d’offre de soins » DREES Comptes nationaux de la santé 2009 pages 128-141.

[44] Malaizé V (ARS), Desrivière D (Insee) “Les disparités territoriales de dépenses de santé dans le Nord- Pas de Calais au regard des facteurs démographiques sanitaires et sociaux » Pages de Profils édité par l’INSEE NORD-PAS DE CALAIS N°105 Juin 2012

[45] Newhouse JP et al “Variation in Health Care Spending: target decision making, not geography” Institute of Medicine. National Academy of Sciences 2013 , 206 pages. Summary: page 10

[46] L’étude de Z Or et D Verboux montre que cette dissociation entre des taux de recours qui s’élèvent et des écarts de variation qui diminuent est possible. Elle témoigne d’une homogénéisation des pratiques mais pas obligatoirement d’une amélioration de la qualité. (OCDE Health Policy Studies « Geographic variations in health care » Or Z et Verboux D France chapter 7 page 221-243) page 226

[47] Centre d’analyse stratégique « Les recommandations médicales : un outil pertinent pour faire évoluer les pratiques des professionnels de santé » octobre 2012 n°291 www.strategie.gouv.fr

[48] Shaneyfelt T “In guidelines we cannot trust” Arch Intern Med. 2012 ; 172 (21): 1633-34

[49] Smith M. et al “Best care at lower cost: The path to continuously leaning Health care in America” page 94,

[50] Kung J. et al “ Failure of clinical practice guide lines to meet institute of medicine standards Two more decades of little , if any, progress” Arch Intern Med 2012; 172 (21):1628-33

[51] Asch . et al « Who is at greatest risk for receiving poor quality health care ? » N Engl J Med2006 ; 354: 1147-56. Dans cette étude 54,9% des patients recevaient les soins recommandés.

[52] Mc Glynn E et al “The quality of health care delivered to adults in the United states” N Engl J Med 2003; 348:2635-45. Dans cette étude un pourcentage identique 54.3 à 55.9% recevaient des soins adaptés quelque soit leur pathologie aigue ou chronique. La non adaptation était liée à une sous utilisation ou à une sur utilisation des moyens diagnostiques ou thérapeutiques.

[53] Merlière J Couvreux C Smadja L « Caractéristiques et trajets de soins des insuffisants cardiaques du Régime général » Points de repère N0 38 Août 2012

[54] Propositions de l’assurance maladie sur les charges et produits pour l’année 2013 Page 33

[55] Reston SL. Lieberthal AS. Meissner HC. et al « Clinical guide line : the diagnosis, management and prevention of bronchiolitis” Pediatrics 2014; 134:1474-1502

[56] Les dépenses de soins et de biens médicaux en 2013 atteignaient 186 749 millions d’euros (Drees comptes nationaux de la santé Septembre 2014)

[57] Hormis quelques métropoles qui en raison de leur taille peuvent justifier l’existence de plusieurs services de la même spécialité.

[58] Commission des comptes de la Sécurité sociale Juin 214. Synthèse page 111

[59] Etude signalée dans le rapport de la CNAM« Charges et Produits de l’assurance maladie au titre de l’année 2014 » page 81

[60] Lee EO, Emanuel EJ “Shared decision making to improve care and reduce costs” N Engl J Med 2013 ; 368 (1): 6-8

[61] Dartmouth Atlas PROJECT “Preference sensitive care”

[62] Covinsky KE et al “ Communication and decision making in seriously ill patients findings of the SUPPORT project : the Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and the Risks of Treatment “ J AM Geriatr Soc 2000; 48: supp: S 187-193

[63] La dépense courante de santé en 2013, déduction faite des frais de gestion, atteignait : 233 010 millions. Les frais de gestion atteignaient 14 722 millions si les frais de gestion étaient en France de 3% (moyenne des pays de l’OCDE) ils seraient en France de 6 990 millions soit une économie possible 7 732 millions d’euros

[64] Cour des comptes. Rapport à la demande de la Meccs « Les arrêts de travail et les indemnités journalières versées au titre de la maladie » Juillet 2012

[65] La cour des comptes dans le rapport « La situation et les perspectives des dépenses publiques » juin 2013 estime (page 197 et 198) que 450 millions d’euros peuvent être économisés sur les transports sanitaires (le montant des dépenses dans ce rapport est de 3 500 millions d’euros) Ce chiffre de 450 correspond à 12, 52% des dépenses constatées en 2009 (3 592 millions d’euros). Le chiffre de 530 millions est une approximation qui correspond à 12,5% des dépenses de transport en 2013 (4 302 millions d'euros

[66] Assemblée nationale. Compte rendu de réunion de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale (Séance du jeudi 4 novembre2011) Audition de M Frederic Van Roekeghem qui reconnait une fraude de 1% dans le domaine des soins et biens médicaux sans préciser si les frais de transport sont inclus dans ce 1% (les dépenses de soins et de biens médicaux atteignaient : 186749 millions en 2012, de ce chiffre on peut soustraire 4 302 millions qui représentent les frais de transport il reste une dépense de 182 447 millions pour les dépenses de soins) Le montant du 1% a donc été fait dans ce travail en excluant les frais de transport pour ne conserver que les dépenses afférentes aux soins soit 1 824 millions;

[67] Drees Comptes nationaux de la santé 2013 page 82

[68] Le coût moyen des soins par habitant en parité de pouvoir d’achat est dans les pays de l’OCDE est de 3300 US dollars et en France de 4118 soit une différence de 25%. Source : OCDE Health Policy Studies « Geographic variations in health care » Or Z et Verboux D France chapter 7 page 223