1° Le coût de la gestion administrative des soins

Ce coût est, en France, très élevé en raison de la multiplicité des organismes d’assurance obligatoire ou complémentaires.
La comparaison des coûts administratifs dans les pays de l’OCDE révèle que les pays qui n’ont pas un système national de santé ont des dépenses de gestion d’un montant élevé.
C’est le cas notamment de la France et des USA qui ont les frais de gestion les plus élevés des pays de l’OCDE.
L’assurance maladie obligatoire, en France, rassemble à coté des trois principaux régimes qui regroupent les travailleurs : salariés, agricoles, indépendants, 12 autres régimes d’assurance maladie (et 7 régimes supplémentaires d’assurance vieillesse) regroupés dans l’Union Nationale des Régimes Spéciaux.
L’assurance maladie complémentaire associe les mutuelles, les organisations de prévoyance, les assurances privées.
Les couts de la gestion administrative des soins : 14 722 millions d’euros représentaient en 2013, 5.95 % des dépenses courantes de santé.[1]
Ils pourraient théoriquement être réduits à 3%. Ils atteindraient alors : 6 859 millions soit une économie de 7 507 millions d’euros. Si les coûts administratifs liés à la gestion des soins étaient en France dans la moyenne des coûts observés dans les pays de l’OCDE. Ils ne dépasseraient pas 7 milliards d’euros.
Les 7,5 milliards d’euros économisés représenteraient : 3.28 % de la dépense courante de santé.
La branche maladie de la sécurité sociale serait bénéficiaire. (Dans un article de ce blog: "Quel modèle pour l'assurance maladie en France" Les réformes de l’organisation des régimes obligatoires et complémentaires d’assurance maladie qui ont été proposées depuis plusieurs années pour tenter de réduire ce gâchis, mais n’ont été suivies d’aucun effet, sont rappelées)

2°Le coût des fraudes et des erreurs

Ce coût, est plus élevé que l’admettent les responsables des caisses d’assurance maladie qui, longtemps ont minimisé ou nié l’existence des fraudes et des erreurs qui n’étaient pas ou peu recherchés, alors qu’ils disposaient déjà en 1990 du Système d’Information de l’Assurance Maladie (SIAM) qui leur aurait permis d’en découvrir une partie.

En réalité, le conseil d’administration des trois caisses nationales d’assurance maladie obligatoire et ceux des caisses primaires d’assurance maladie ne souhaitaient pas vérifier la pertinence et la légalité des prescriptions des professionnels des soins.
Mieux valait politiquement les ignorer afin de ne pas les dénoncer et de porter ombrage à leurs partenaires conventionnels.
Depuis quelques années, des efforts ont été réalisés mais les fraudes constituent encore de fortes sommes comme le directeur de la Cnam a bien voulu le reconnaître.[2]



Par exemple : la pertinence des arrêts de travail et des indemnités journalières pour maladie[3] dont le coût a augmenté de 47% entre 2000 et 2011 pour atteindre 6 400 millions d’euros[4] et 6 730 millions en 2013.[5]
Dans une expérimentation limitée de la CNAM, les fraudes ou les abus concernaient 30% des dépenses, dont ils sont responsables laissant penser qu’une économie de 2 019 millions d’euros serait possible, soit 0.883 % de la dépense courante de santé en 2011.[6]

Autre exemple : le choix du transport des malades dont le coût en 2012 atteignait : 4 102 millions d’euros (soit un coût équivalent à la moitié des honoraires des médecins généralistes : 8 267 millions).Treize pour cent de ces dépenses seraient évitables, si le mode de transport choisi était approprié aux besoins des malades, soit 533 millions d’euros soit 0,23 % de la dépense courante de santé.[7]




Les travaux du European Health Care Fraud and Corruption Network (EHFCN), évaluent le total des dépenses indues, à plus de 10 milliards d‘euros (10 576 millions) soit 4 ,40% de la dépense courante de santé en 2011.
Malheureusement les données sur lesquelles s’appuie cet organisme pour le calcul de ces indus ne sont pas communiquées et un doute légitime existe sur l’authenticité des chiffres communiqués à la presse. On ignore également la définition des concepts utilisés (fraudes, fautes, abus). L’interprétation et l’exploitation de ces chiffres appelle à une très grande prudence, mais il ne serait pas raisonnable de les ignorer.
La CNAM, plus modestement admet que les fraudes dans le domaine des dépenses de soins et de biens médicaux soins pourraient atteindre 1% soit 1824 millions en 2013[8] soit 0.75% de la dépense courante de santé

3° Les prix excessifs

Les prix unitaires des services et des biens consommés dans les soins en France sont, pour une partie d’entre eux: certains médicament notamment les génériques, les dispositifs médicaux, les analyses de laboratoire, excessifs si on les compare à ceux des autres nations de l’OCDE, mais les prix des services médicaux et hospitaliers sont en moyenne modérés et même modiques pour les honoraires des médecins généralistes.[9]

Les prix des soins ambulatoires

Les prix des visites et des consultations des professionnels des soins sont déterminés par des conventions signées périodiquement après de longues négociations entre l’UNCAM (Union nationale des caisses d’assurance maladie)[10] et les syndicats représentatifs des diverses professions (professions médicales et auxiliaires des soins), puis validés par le ministère de la santé et des affaires sociales. Ces prix ne sont pas, en règle générale excessifs (les honoraires moyens des médecins français, sont parmi les plus bas d’Europe).[11] Leur progression estimée trop lente par les médecins a conduit à la création d’un droit à dépassement des honoraires conventionnels, de plus en plus utilisé par les spécialistes et les médecins hospitaliers pourtant très correctement rémunérés.







Ce droit à dépassement fut, pour des raisons exclusivement politiques, crée en Juin 1980 par le conseil d’administration de la CNAM qui sous la présidence de FO alliée au CNPF (Conseil National du Patronat Français) s’efforçait d’obtenir d’un syndicat : « La fédération des médecins de France » une signature indispensable à la validation d’une nouvelle convention. Ce droit à dépassement concernait exclusivement les médecins qui s’inscrivaient dans un nouveau secteur appelé secteur 2. Le syndicat satisfait de cette aubaine signa et le gouvernement valida cette convention qui allait contre le principe d’égalité des droits au remboursement des malades, établi depuis 1945, date de la fondation de l’assurance maladie.





Les prix des actes médicaux[12]
Ils sont fondés sur une Classification Commune des Actes Médiaux (CCAM) qui, en fonction : du temps exigé pour leur réalisation, de leur difficulté technique, de leur pénibilité et du coût de la pratique, hiérarchise le travail médical et attribue des points à chaque acte. Le tarif cible est lié au nombre de points.
Cette hiérarchisation, entreprise depuis plus de 15 ans, a mis en évidence des écarts importants entre les tarifs cibles et la rémunération antérieure des actes.
Un processus de convergence des tarifs historiques vers les tarifs élaborés après la rédaction de la CCAM a été mené mais il a rapidement achoppé en raison de l’attitude des syndicats médicaux qui acceptaient d’augmenter les tarifs de certains actes insuffisamment valorisés, mais refusaient de baisser ceux qui étaient surcotés.

Ce blocage syndical a entrainé un arrêt des travaux d’actualisation de la CCAM. L’estimation des tarifs des actes innovants est depuis ce blocage gérée par la CNAM après un avis de la Haute Autorité en Santé.

Au total la rémunération des actes techniques n’est pas homogène, certains spécialités sont au-delà des tarifs cibles d’autres sont sous cotés. Les revenus horaires nets pour les actes cliniques sont d’environ 52 euros pour les généralistes.[13]



Les actes techniques sont davantage valorisés que les actes cliniques.

Dans un souci d’équité et d’efficience, une actualisation de la CCAM est indispensable et sera réalisable le jour ou les syndicats médicaux accepteront la règle du jeu c'est-à-dire les conclusions des experts hospitaliers et libéraux qui conduiront a une augmentation ou à une diminution des tarifs des actes.




Les prix des biens médicaux : médicaments et dispositifs médicaux qui sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire sont également administrés c'est-à-dire fixés par l’Etat après une négociation conduite entre les industriels et le Comité Economique des Produits de Santé.




Les prix des médicaments

Des possibilités d’économie sur les médicaments existent. Pour les décrire, il faut successivement analyser : les prix publics, les volumes, les dépenses.



Les prix publics des médicaments en France, sont globalement pour les trente médicaments de marque les plus prescrits, inférieurs à ceux observés dans le monde, à l’exception de la Nouvelle Zélande.[14]



La comparaison de l’indice des prix publics en 2007 dans cinq pays européens des 50 produits les plus vendus[15] montre que lorsque l’indice moyen dans ces cinq pays est de 100, les prix allemands atteignent 125 et ceux des 4 autres nations sont très proches (Royaume-Uni 89 , France 94, Italie 95, Espagne 96).



Une autre étude montre que pour les 15 premiers marchés de l’Union Européenne, lorsque l’indice moyen des prix de 181 médicaments, dont 75% d’originaux et 25% de génériques, est de 103, l’indice de l’Allemagne est de 128, celui de la France : 91, de l’Espagne : 77 et de la Grèce.73.[16]

Par contre, les prix des génériques, quelque soit l’unité de prix choisie : unité standard ou DDD (dose définie journalière), sont en France les plus élevés d’Europe, à l’exception de la Suisse, et aussi le seul pays où ils n’ont pas diminué entre 2007 et 2011.[17] En 2013.les chiffres de la consommation des médicaments en ville (y compris les médicaments en rétrocession hospitalière)[18] par rapport à 2012 sont les suivants[19] : le prix a baissé de 4,4 % (moins 5,3 % pour les spécialités remboursables et plus 4.2%, pour les non remboursables) la consommation en valeur a diminué de 1,3% et en volume a augmenté de : 3,3%.

Les industriels lorsqu’ils analysent le volume des ventes, qui a augmenté de 3,3%% en 2013, affirment que la vision historique des français grands consommateurs européens n’est plus d’actualité.



Analysant huit classes thérapeutiques ils constatent que les français en 2011 ne sont plus comme en 2000, 7 fois aux trois premières places mais 2 fois seulement. [20] Cette analyse oublie de signaler que ce fait n’est pas lié à une diminution globale des volumes de vente en France qui ont augmenté pour 6 classes thérapeutiques mais à la progression supérieure des ventes dans les autres pays.



Un exemple, tiré d’une autre étude[21], est celui de la consommation des antibiotiques en France entre 2000 et 2010. Si la France n’est plus en 2010 le premier consommateur européen d’antibiotique mais le quatrième, leur taux de prescription est supérieur de 30% à la moyenne européenne, car ces médicaments sont dans notre pays très fréquemment prescrits dans des affections virales où ils ne sont d’aucune utilité.

L’analyse de la consommation globale des médicaments montre que les français ont consommé, en 2012, 45 boites de médicaments par an et 1339 unités standards[22] (l’unité standard est la plus petite dose commune utilisée pour un traitement comprimé, cuillerée). La moyenne de huit pays européens comparables : Allemagne, Espagne, France, Italie , Royaume-Uni, Danemark, Pays-Bas, Suisse, est de 28 boites et 1099 unités standards par habitant.[23]




Les dépenses de médicaments par habitant
sont en 2011 en France de 641,1 dollars au 4° rang des pays de l’OCDE et au deuxième rang des pays Européens, après les USA : 995, le Canada : 751,5 et la Grèce : 673,4.[24] Les dépenses de médicaments sont donc élevées alors que les prix, qui progressivement se rapprochent des prix européens ou parfois les dépassent, restent en moyenne modérés. Deux raisons expliquent ce constat : les volumes des prescriptions sont élevés et à efficacité égale les médecins prescrivent très souvent les médicaments les plus chers.

Lorsqu’allant au marché acheter des oranges, un citoyen constate que dans des paniers affichant des prix différents les fruits ont la même qualité, le consommateur avisé choisit ses fruits dans le panier où ils sont les moins chers. Les médecins, probablement sensibles aux arguments des visiteurs médicaux et peu ou mal informés des prix, choisissent souvent , parmi plusieurs produits dont l’efficacité est identique, de prescrire les plus chers.





Pour maitriser les dépenses de médicaments le gouvernement dispose de plusieurs outils de régulation : les taux de remboursement, les baisses de prix et les déremboursements, la réglementation du marché des génériques.



Les médicaments sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire à des taux variables allant de 15 à 100%.



Ces taux différents expliquent pourquoi l’assurance maladie obligatoire affiche en 2013 une dépense liée aux remboursements, en ville, des médicaments atteignant: 22, 6 milliards alors que les français ont acheté pour 33,5 milliards de médicaments: 1,6 milliard à l’hôpital, 31,8 milliards en pharmacie dont 28 remboursables et 3,8 milliards non remboursables.[25]

L ’assurance maladie rembourse aux établissements hospitaliers leur consommation qui atteint 4, 5 milliards. Soit au total une dépense (ville plus hôpital) de 27,1 milliards.

Trois facteurs :

  • la baisse des prix observée chaque année depuis 2000 (3,2% entre 2011 et 2012, 4.4% entre 2012 et 2013) ;
  • le déremboursement de nombreux médicaments (anti inflammatoires, anti ostéoporotiques, médicaments anti- Alzheimer, psychotropes, antihypertenseurs) ;
  • la progression du marché des génériques

expliquent la diminution de 305 millions entre 2012 et 2014 des dépenses de l’assurance maladie obligatoire dans les officines pharmaceutiques. Mais entre 2006 et 2013 les dépenses de médicaments assumées par les ménages ont augmenté de 39.94% passant de 4 041€ à 5 655€.[26]



Le marché des génériques est en France réduit
En 2013 ces médicaments représentaient 31% du marché des médicaments en volume et 19% de la valeur totale du marché. En Allemagne, en 2010, les génériques constituaient 70.7% du volume et 51.76% de la valeur totale du marché.[27] Développer ce marché est un moyen efficace pour réduire les dépenses.[28]





Un générique est la copie d’un médicament dit princeps dont les brevets d’exclusivité sont arrivés à leur terme. Ce générique est équivalent chimiquement au produit princeps. L’élargissement de la notion de générique conduit à donner une valeur identique à des médicaments, différents chimiquement, qui ont une équivalence pharmacologique parce qu’ils font partie de la même classe pharmacologique définie par le suffixe qui caractérise leur dénomination commune internationale (DCI). Par exemple : les différentes statines, les benzodiazépines du groupe diazepam, les antimigraineux du groupe des triptans. Enfin une notion élargie : l’équivalence thérapeutique caractérise des médicaments différents chimiquement et appartenant à des classes pharmacologiques différentes mais qui possèdent des effets cliniques comparables et des indications proches. Exemple : les diurétiques, les bétabloquants.





Le marché des génériques dépend de 4 facteurs : leurs prescriptions, le volume des produits inscrits sur le répertoire des génériques, le taux de substitution et leur prix.



Accroitre les prescriptions des médicaments génériques est souhaitable, mais les réticences des médecins français comme celles des leaders d’opinion et des académiciens persistent d’autant plus que des médicaments de marque, similaires à des médicaments déjà génériqués, sont présentés par les industriels comme des innovations et chaque année mis sur le marché. La pression des laboratoires est très efficace pour accroitre leurs prescriptions aux dépens des génériques, même si ces fausses innovations n’améliorent pas le service médical rendu.

En effet seulement 40% des ordonnances en France portent sur des produits pour lesquels existent des génériques (70% en Allemagne). Les médecins français n’adhérent pas contrairement à leurs confrères européens aux génériques.[29]



L’assurance maladie a trouvé une parade en offrant aux médecins qui prescrivent des médicaments qui entrent dans le répertoire des génériques des rétributions complémentaires. Autrement dit : « Assumez vos responsabilités de citoyens et vous serez mieux payés que si vous écoutez les industriels »

Accroître le volume du répertoire des génériques[30] est nécessaire et encore possible mais le nombre des produits qui pourront être génériqués diminuera beaucoup dès 2016.



Accroître le taux de substitution qui est actuellement de 84% est possible. Atteindre et dépasser 90% est réalisable (un point de substitution supplémentaire conduit à une économie de 29 millions).



Diminuer le prix moyen des génériques qui est en France élevè[31][32] impliquerait une révision de la législation sur ces produits (ne plus administrer les prix mais procéder à des appels d’offre) et une modification des modalités de rémunération de pharmaciens.[33]

Diverses mesures réglementaires sont disponibles

• Appliquer au médicament original (le princeps) de tous les groupes de génériques, le tarif forfaitaire de responsabilité c'est-à-dire lui donner le prix des génériques.



• Dans une classe pharmacologique, proposer un prix plancher pour tous les médicaments dont les effets sont équivalents sur le plan clinique. Exemple : donner à toutes les statines qui diffèrent sur le plan chimique mais ont des effets équivalents sur le plan pharmacologique (équivalence pharmacologique et non chimique) : atorvastatine, simvastatine, fluvastatine, pravastatine, rosuvastatine, qu’elles soient ou non génériquées (c’est le cas des 4 premières) un prix identique qui serait celui du générique le moins cher.



• Elargir, comme en Allemagne, la notion de générique à une classe de médicaments définie par des indications thérapeutiques. Exemple : donner à tous les diurétiques prescrits dans l’hypertension artérielle un prix très proche du prix le plus bas donné à un médicament de cette classe.



• Donner a une classe entière de médicaments non génériqués ayant une équivalence pharmacologique, mais des indications différentes en raison des choix faits par les industriels,[34] un prix sinon semblable du moins très proche. Exemple : dans le traitement de la DMLA (Dégénérescence Maculaire Liée à L’ Âge).[35][36][37]



• Créer un répertoire des médicaments bio similaires[38] (substances produites à partir d’une cellule ou d’un organisme vivant : vaccins , facteurs de croissance, érythropoïétine, anticorps monoclonaux) et considérer dans une classe donnée tous les biosimilaires comme des génériques du médicament biologique de référence.




D’autres mesures réglementaires sont possibles

• Obliger le Comité Economique des Produits de santé à respecter les avis de la Commission de Transparence (qui apprécie l’amélioration du service médical rendu par un médicament ).

• Ne pas rembourser les médicaments qui n’améliorent pas le service rendu aux malades ou dont le rapport bénéfices/risques est défavorable. Par exemple : les gliptines, prescrits chez les diabétiques[39][40] , plusieurs médicaments prescrits dans la maladie d’Alzheimer, les décongestionnants par voie nasale ou orale qui exposent pour des troubles bénins à des troubles cardio vasculaires graves voire mortels, les anti-inflammatoires du groupe des coxibs.

Le déremboursement des médicaments qui n’améliorent pas le service médical rendu, entrepris petit à petit depuis 1990, doit être accompagné d’une information adéquate aux prescripteurs et d’un programme de surveillance. L’information doit comporter outre les raisons du déremboursement les alternatives éventuelles de remplacement afin d’éviter des reports de prescription vers des médicaments comportant des risques pour les malades.[41]
La liste des 69 médicaments plus dangereux qu’utiles publiée par la revue Prescrire atteste de la nécessité de ne plus prendre en charge la majorité de ces produits.[42]



• Exiger des études médico-économiques avant de fixer les prix de tous les nouveaux produits.

• Mettre en place dans les établissements de santé un mécanisme de régulation de la prescription impliquant les médecins.

• Exiger des laboratoires une nouvelle demande d’Autorisation de Mise sur le Marché quand les prescriptions hors AMM représentent plus de 15% des volumes vendus est une possibilité théorique, en pratique très difficile à mettre en œuvre. L’assurance maladie, sans une enquête auprès des médecins, ignorant les raisons de la prescription hors AMM d’un médicament.

L’effort réglementaire devrait porter, également sur le marché des médicaments hospitaliers''

Les médicaments disponibles à l’hôpital

Deux catégories de médicaments sont achetées par les administrations hospitalières pour un coût de total de 6.1 milliards (Prix fabricant)



• La première, dont le marché est de 3.5 milliards, concerne les médicaments les plus courants. Pour les deux tiers ce sont des produits injectables. Ils sont inclus dans les prestations prises en charge par l’assurance maladie au titre de la tarification à l’activité (T2A).


• La seconde rassemble les médicaments plus onéreux considérés souvent à tort comme innovants qui constituent une « liste en sus », car ils sont pris en charge par l’assurance maladie en sus des remboursements liés à la T2A. Leur marché atteignait 2.6 milliards en 2012.

Sur cette liste en sus sont inscrits des médicaments qui ont obtenu ou non une autorisation de mise sur le marché (AMM).

Les plus nombreux ont une AMM.



Dans ce groupe figurent des anticancéreux, des traitements destinés aux maladies inflammatoires et des immunoglobulines. Ces trois groupes représentent 80% des dépenses de la liste en sus et les anticancéreux à eux seuls 77% de la dépense totale.[43]



Les anticancéreux sont commercialisés par les laboratoires après avoir obtenu une AMM au vu d’essais cliniques dont la qualité est parfois contestée en raison du nombre réduit des malades étudiés et d’une méthodologie manquant de rigueur.[44] L’efficacité et les risques de ces innovations sont mal connus.[45] Les modifications de la mortalité globale ne sont pas toujours analysées et lorsqu’elles le sont ne peuvent très souvent démontrer une diminution. Les effets indésirables et la qualité de vie des patients sont insuffisamment en compte.

Dans les situations cliniques où une efficacité très faible conduit à une régression de la tumeur, sans effet sur la mortalité globale. Les malades âgés peuvent préférer, une survie plus confortable, moins douloureuse et à leur domicile.



Les décisions qui ne tiennent pas compte de ces préférences s’apparentent à un acharnement thérapeutique auquel peut succéder un abus des soins palliatifs durant lesquels (contrairement à la définition et à la raison d’être de ces soins dont le seul objectif est justement d’améliorer la qualité de la survie des malades)[46] des anticancéreux sont parfois prescrits.
En France, en 2010 dans 4,75% des séjours en soins palliatifs les malades étaient traités par des anticancéreux (3629/ 76446 séjours) sans que l’on sache si ces traitements étaient entrepris dans un but antalgique ou curatif à la demande des malades ou des médecins.



Pour éviter ces excès la prescription de ces médicaments inscrits sur la liste en sus pourrait ne pas être laissée à la seule appréciation des médecins prescripteurs mais accordée ou non après un examen par des experts du dossier des malades et une information des patients leur précisant les risques et les avantages des traitements proposés.[47][48]



Bon nombre de ces médicaments devraient être radiés de la liste des produits qui sont pris en charge « en sus » par l’assurance maladie.[49]




Le Comité Consultatif National d’Ethique National en Juillet 2013, a proposé sagement qu’à l’acharnement thérapeutique parfois encore constaté fasse place, si ces malades en fin de vie le souhaitent, une sédation terminale. Mais une telle attitude compassionnelle, respectueuse de la liberté des malades ne sera sans doute pas acceptée par les soignants et les familles avant longtemps.

Des médicaments innovants sont mis à la disposition des médecins avant d’avoir obtenu une AMM

Ils sont alors prescrits sur la liste en sus dans le cadre d’un protocole thérapeutique temporaire. En Juillet 2012, l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) a défini des Situations Non Acceptables (SNA) lorsque le rapport bénéfices risques de la prescription d’un produit a été jugé défavorable. Pour cette agence « cela signifie que toute prescription peut correspondre à une perte de chance pour le patient ». Le rapport[50] signale 21 SNA et 117 situations où les données concernant 38 anticancéreux étaient insuffisantes pour porter un jugement.[51][52]




Les indications cliniques des médicaments anti cancéreux ne sont pas toujours respectées.

Lorsqu’un produit a obtenu une AMM pour le traitement de plusieurs localisations de cancers, la Commission de transparence estime l’amélioration du service médical rendu (ASMR)[53] pour chaque indication.

Parfois un produit a une ASMR favorable dans une indication et des ASMR de faible niveau (IV) ou même pas d’ASMR (V) dans les autres indications. Cependant le produit est utilisé dans ces indications où l’efficacité n’est pas démontrée alors qu’il est responsables d’effets indésirables graves parfois mortels.


Ces comportements sont blâmables pour deux raisons.

En premier lieu, ces décisions médicales ne sont pas contrôlées et les traitements prescrits sont abusivement prises en charge par l’assurance maladie.



En second lieu, Il est raisonnable de penser qu’elles ont souvent été prises par les médecins, chez des malades dont le cancer en phase terminale n’est plus accessible aux thérapeutiques dont l’efficacité est démontrée, sans que les malades aient été correctement informés de l’absence dans leur maladie d’une preuve d’efficacité de ces médicaments.






CONCLUSION

Des économies, sont donc possibles sur les dépenses médicamenteuses. Elles ont fait l’objet récemment de trois chiffrages. L’un estime qu’elles pourraient atteindre 10 milliards en 3 ans,[54] l’autre venant de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie propose pour 2014 une économie de 750 millions d’euros. Le dernier établi par la mutualité Française atteint 1.360 millions (961 millions si l’acceptation par les médecins des médicaments génériques avait été totale et 400 millions si le répertoire des génériques était élargi).[55]



Au total si l’on ajoute au calcul de la mutualité une diminution du prix des génériques une économie proche de 2 milliards parait possible la première année.

Les économies, les plus substantielles seraient obtenues par des prescriptions médicales adéquates, c'est-à-dire à la fois respectueuses : des données scientifiques, des besoins des malades et de leur rapport cout/efficacité. Malheureusement, les médecins adhèrent incomplètement à cette politique. Par exemple, Il a fallu que la substitution à un médicament de marque d’un générique soit enfin autorisée par la loi en 1999 pour que ce marché puisse se développer. Durant des années les médecins s’étaient opposés à cette possibilité en affirmant que la substitution allait ruiner l’industrie pharmaceutique. Aujourd’hui encore certains s’opposent à cette substitution en le précisant, parfois à la demande des malades, sur leur ordonnance.


Les prix des dispositifs médicaux[56]

Les dispositifs médicaux constituent un ensemble très hétérogène de produits dont le nombre est considérable (entre 800 000 et 2 millions).
Leur commercialisation en Europe exige un marquage de Conformité Européenne : CE, obtenu par le fabricant auprès d’un organisme certifié .Ceux qui sont remboursables par l’assurance maladie obligatoire sont inscrits sur la « Liste des produits et prestations » (LPP) qui inclut plus de 80 000 produits commercialisés sous 4000 codes qui constituent des lignes génériques.

Contrairement à une opinion générale ce poste des dépenses est élevé[57] atteignant en 2013 pour les soins ambulatoires : 13 359 millions. Les dépenses de ce poste sont supérieures à celui des dentistes : 10 637, des laboratoires d‘analyse : 4 318 et des indemnités journalières : 12 805. L’assurance maladie obligatoire rembourse 5 667 millions sur les 13 359 soit 42.4% des dépenses A ces dépenses liées aux soins ambulatoires il faut ajouter en 2012 : 1 495 millions de dépenses pour les prises en charges, en sus des forfaits de séjour, dans les établissement d’hospitalisation publics et privés[58] et un montant inconnu de plusieurs centaines de millions inclus dans les forfaits de séjour liés à une pathologie. C’est aussi le poste dont la croissance en volume ces cinq dernières années est la plus élevée.



Parmi les 25 première entreprises sur un marché mondial de 200 milliards d’euros, soit le tiers du marché des médicaments, aucune n’est française.

Pour les soins ambulatoires les tarifs sont fixés par le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS). En 2013 l’assurance maladie obligatoire remboursait 42,4% des achats. Les restes à charge des assurés après les remboursements des assurance maladie obligatoire et complémentaires atteignaient. 2 327 millions d’€ soit 17.4% des dépenses.
En réalité, les restes à charge des assurés peuvent être beaucoup plus importants en raison de la liberté des prix pour certains produits notamment pour l’optique et l’audio prothèse dont l’assurance maladie obligatoire rembourse 9.1 % du prix payé par les assurés.



On distingue 4 groupes de dispositifs médicaux dont ont bénéficié en 2007 : 23 454 997 personnes.''

''

  • Le premier rassemble : les aides à la vie, les aliments, les pansements et constituait en 2007 : 75,5% des dépenses remboursées avec un taux de croissance annuel très élevé de 16% entre 1997 et 2009, en raison du transfert, justifié et bienvenu, de nombreux malades chroniques de l’hôpital à leur domicile, mais également du maintien à domicile des personnes en situation de handicap ou de dépendance (nombre de bénéficiaires : 12 647 045 en 2007). On constate d’ailleurs un doublement de l’activité de l’hospitalisation à domicile entre 2005 et 2009 (1.505 814 journées prises en charge en 2005, 3 298104 en 2009).



  • Le second rassemble : les orthèses et les prothèses externes (optique, audio prothèse) il constituait en 2007 : 21.8% des dépenses remboursées par l’assurance maladie obligatoire (bénéficiaires : 9 332 062 dont 8 587 858 pour des fournitures d’optique).



  • Le troisième est celui des dispositifs médicaux implantables (prothèses) dont les coûts 3 150 millions entrent dans le cadre des dépenses hospitalières (1 216 932 bénéficiaires).

  • Le dernier groupe concerne les véhicules pour handicapés physiques qui constituaient 2.7% des dépenses et concernait 268 958 personnes.


Les dispositifs médicaux soulèvent trois problèmes majeurs leur sécurité, leur évaluation, leur prix.




Leur sécurité[59]
Ces produits sont en Europe commercialisé avec un simple visa CE (Conformité Européenne) obtenu par le fabricant, auprès d’un organisme certifié qu’il choisit et paye, sans l’avis d’une agence européenne ou nationale et sans autorisation de mise sur le marché contrairement aux USA ou la Food and Drug Administration est chargé de cette activité.



La sécurité concerne principalement les dispositifs implantables notamment les prothèses mammaires et les prothèses de hanche,[60] mais pas seulement puisque, par exemple, les défibrillateurs, dans les lieux publics, les plus vendus en France ont du être retirés du marchée par l’agence française de sécurité des produits de santé en Novembre 2011.[61]
La Commission européenne a proposé en septembre 2012 un règlement qui sera examiné en Novembre 2013 par le parlement puis par le Conseil.



Le lobbying toujours très efficace des industriels laisse à penser qu’un texte obligeant les fabricants à obtenir une Autorisation de Mise sur le marché après des essais cliniques sérieusement conduits, ce qui est rarement le cas aujourd’hui, ne sera pas voté par les parlementaires.

L’évaluation de la qualité et de l’usage des dispositifs médicaux est très insuffisante.[62]
L’évaluation de la qualité est impossible pour les produits auto inscrits gratuitement par les fabricants sur une des lignes génériques de la LPP.

Le fabricant qui estime que son marquage CE répond aux spécifications de cette ligne demande son inscription sans qu’aucune vérification soit faite et l’assurance maladie rembourse les prescriptions de ce produit. Or il apparaît que bon nombre de ces produits ne sont pas conformes aux spécifications techniques de ces lignes génériques et ne seraient pas inscrits s’il existait une procédure d‘évaluation.

L’évaluation de l’usage des dispositifs médicaux est, en France, difficile en raison d’une régulation administrative et médicale insuffisante.



Les indications de ces produits ne sont pas ou mal spécifiées. C’est le cas par exemple des appareils (pression positive continue) prescrits dans les troubles du sommeil associés à des arrêts respiratoires. Les frais liés à l’utilisation de ces appareils constituent le premier poste des dépenses des dispositifs médicaux en soins ambulatoires de la CNAM, dont le taux de croissance annuel est de 13.5%. Il est difficile d’évaluer l’utilité de ces prescriptions, faute d’une description précise des indications mais aussi du bien fondé des activités des prestataires employés par les industriels qui conseillent les patients et assurent le renouvellement et l’entretien du matériel.



Les prix des dispositifs médicaux.

Ne peuvent êtres maîtrisés comme le sont, au moins en partie, ceux des médicaments en raison d’une réglementation différente.



Les comparaisons internationales révèlent parfois des écarts importants avec les prix français comme vient de le démontrer la CNAM[63] pour les pompes à insuline dont le coût annuel est en France de 4288 €, en Allemagne de 3000 €, en Belgique de 2690 €.
C’est également le cas des stimulateurs cardiaques dont le coût pour l’assurance maladie est de 200 millions d’euros par an. Leur prix moyen est supérieur de 15% à la moyenne européenne et le double du prix de vente en Allemagne.[64]

Deux remarquables rapports de l’Inspection Générale des Affaires Sociales et de la Cour des Comptes (Septembre 2014) énumèrent de nombreuses propositions qui permettraient de mieux surveiller les volumes des prescriptions, les prix, et les dépenses liées à ces dispositifs médicaux.[65]

De nombreux tarifs n’ont pas été revus depuis une dizaine d‘années.
Les gains de productivité réalisés ont permis de verser une rente aux fabricants mais n’ont pas bénéficié aux assurés.
Une réduction des prix d’au minimum 5 à 10 % serait certainement possible si ces propositions étaient mises en œuvre permettant une réduction des dépenses de l’assurance maladie de 800 à 1 600 millions.
Mais une rabais plus important atteignant 20 à 25% des dépenses serait observé si les professionnels des soins diminuaient les volumes de leur prescription en respectant les indications, les règles d’utilisation et les besoins réels des malades et choisissaient parmi les produits qui leurs sont préposés ceux qui à efficacité comparable ont les prix les plus bas.

Les prix des analyses médicales.__[66]

__ Les dépenses d’analyses médicales dans le secteur des soins ambulatoires ont connu depuis 2000 une croissance de 1 743 millions[67]
En 2013 elles atteignaient 4 318 millions d’euros dont 3031, millions pour l’assurance maladie obligatoire (taux de remboursement : 70,22%)

Les dépenses hospitalières d’analyses biologiques incluses dans la tarification des séjours hospitaliers étaient estimées à 2 400 millions en 2011.

La croissance des dépenses de l’assurance maladie en ville a beaucoup ralenti ces dernières années et même enregistré un recul de 1.6% en 2012 en raison des mesures tarifaires qui ont diminué le montant des dépenses remboursables entre 2003 et 2011.



La croissance des dépenses est liée principalement à celle des volumes, qui était de 4,7% entre 2003 et 2011 et restait encore de 2.9% en 2012.
L’indice de volume des analyses de biologie a progressé de 63,2 % entre 2000 et 2011 alors que sur la même période l’indice de volume des soins de ville a progressé de 35 %.[68] Pour réduire ces volumes une information des prescripteurs serait nécessaire car ils ne disposent pas des recommandations de bonne pratique susceptibles de les aider à accroître l’efficience de leurs prescriptions.

Une réduction des prix est possible pour deux raisons :

  • le prix unitaire des actes est en France de deux à dix fois supérieur à celui constaté en Belgique et en Allemagne ;
  • des gains de productivité sont possible grâce à : l’amélioration des procédures qui précèdent et suivent la phase proprement dite des analyses ; au regroupement des laboratoires ; à leur réorganisation.

La cour des comptes propose une diminution de deux centimes de la valeur du B qui passerait de 0.27 à 0.25 permettant une économie de 220 millions à l’assurance maladie. (La lettre B est affectée d’une valeur en euros, elle est suivie d’un chiffre qui la multiplie et indique le prix d’un acte de biologie)

La Cour des Comptes estime qu’une politique déterminée sur le prix des actes et sur leur nombre permettrait une économie annuelle de 500 millions d’euros pour l’assurance maladie obligatoire.[69]




Le prix des soins hospitaliers



La tarification à l’activité[70]



Les prix des soins hospitaliers en court séjour (médecine, chirurgie, obstétrique) sont déterminés par une Tarification A l’Activité (T2A) qui assure 80% du financement des établissements d’hospitalisation. Ce mode de financement mis en place progressivement dès 2004 concerne les secteurs hospitaliers public et privé.



La T2A est un mode de financement des établissements de santé fondé sur le paiement de l’activité réalisée.

La T2A a remplacé le financement par dotation globale dans le secteur public et par des forfaits de prestation encadré par des Objectifs Quantifiés Nationaux dans le secteur privé lucratif. Ces deux modes de financement reconduisaient, avec quelques modifications, le budget alloué l’année précédente sans tenir compte ni de l’activité ni de la productivité des établissements.



La T2A repose sur une classification des malades en fonction de la pathologie qui a motivé leur hospitalisation. Chaque patient est affecté à un Groupe Homogène de Malades (GHM).

La tarification des séjours fait appel aux Groupes Homogènes de Séjours (GHS)[71] au nombre de 2400 élaboré après analyse des GHM pour tenir compte de la particularité des séjours. Par exemple l’utilisation de techniques chirurgicales différentes. Le nombre important de GHS est lié à la prise en compte des niveaux de sévérité de chaque malade qui influence la durée de séjour.

Trois tarifications à l’activité sont utilisées.[72]




• La tarification des GHM établi à partir d’un référentiel de coûts déterminé par enquête auprès d’établissements dont la qualité de la comptabilité analytique est contrôlée.



• La tarification des prestations qui ne sont pas couvertes par les GHM : les consultations, les soins externes, les urgences, les prélèvements d’organes, l’hospitalisation à domicile.

• Les tarifs de responsabilité des médicaments et des dispositifs médicaux lorsqu’ils ne sont pas inclus dans les tarifs des GHM




Les 20% restants du financement après les 80% de la T2A sont assurés par des forfaits (Urgences) et par des Missions d’Intérêt Général et Aides à la Contractualisation (MIGAC).

Les ressources des établissements proviennent de l’assurance maladie et de l’état pour 92.32% et de la facturation aux patients des 7.68 % restants qui sont pour leur plus grande partie pris en charge par les assurances complémentaires. ( 97, 63 % en 2013 des frais d’hospitalisation sont remboursés aux malades qui disposent d’une assurance maladie complémentaire.)

En principe la T2A devrait impliquer une neutralité tarifaire autrement dit la hiérarchie des tarifs de financement devrait respecter la hiérarchie des coûts pour garantir une allocation neutre des ressources entre les GHM.[73]
Ce n’est pas le cas, en France comme ailleurs, car les impératifs de santé publique peuvent justifier, mais temporairement, une tarification supérieure à leur coût de certaines activités[74] ce fut le cas par exemple : de la chirurgie ambulatoire dite partielle, afin de faciliter sa préférence à une hospitalisation complète ; de la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux dont le pronostic est en partie liée à la qualité des soins médicaux réalisés en urgence.



En outre l’enveloppe du financement n’est pas déterminée par les coûts mais par la loi de financement de la Sécurité Sociale qui fixe le montant de l’Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie (ONDAM) subdivisé en quatre enveloppes de financement (secteur ambulatoire, secteur hospitalier médico-social, divers) et en de nombreuses sous enveloppes.[75]
Pour que l’ONDAM soit respecté alors que la production hospitalière augmentait une baisse des tarifs de la T2A a été nécessaire en 2011 (0.83%) et en 2012 (0.19%).

La tarification à l’activité, n’est pas une innovation française car elle fut mise en place aux USA dès 1982 et permit de maitriser les dépenses qui avaient doublées entre 1970 et 1982.
Cet exemple fut rapidement suivi au Canada, en Nouvelle Zélande, en Australie puis en Europe (Pays Nordiques, Allemagne) mais ses modalités d’application sont hétérogènes.



La mise en œuvre de la T2A en France, après une vingtaine de pays, a eu pour effet d’accroitre l’activité hospitalière publique pour toutes les activités en médecine, chirurgie et obstétrique mais surtout en chirurgie en raison du développement de la chirurgie ambulatoire. Dans le secteur public la productivité des facteurs de production mesurée en volume a connu une hausse. La production a crû plus fortement que les ressources en personnel et en lits.[76]



La mortalité hospitalière à 30 jours a diminué régulièrement pour les prises en charge cardiovasculaires (Infarctus du myocarde et Accident Vasculaire Cérébral) et en cancérologie (cancer du colon) mais, récemment, les taux de réadmission pour ces pathologies semblent augmenter.

Au total, la tarification à l’activité a constitué un réel progrès même si les managers hospitaliers davantage que les médecins se sont approprié l’outil pour accroître l’efficience des soins hospitaliers.
Les risques potentiels de ce mode de financement notamment : la sélection des malades et un excès de prescription, n’ont pas été vérifiés.
Par contre l’utilisation du codage pour obtenir des remboursements plus élevés en affectant les pathologies des malades à des GHS mieux rémunérés et en affectant aux malades un niveau de gravité élevé est une pratique courante.

La réduction des dépenses liées à l’hospitalisation dont la part en France (35,00 % de la dépense courante de santé en 2013 et, 46,43 % de la dépense de soins et de biens médicaux) est supérieure a celle de l’Allemagne des USA de la Suisse et en seconde position dans les pays de l’OCDE après l’Australie[77] est souhaitable et possible.

Pour la cour des Comptes les dépenses d’hospitalisation 86 707 millions en 2013 pourraient être réduites de 5 000 millions si une politique de chirurgie ambulatoire efficiente était mise en place.[78]

Le taux annuel d’hospitalisations en France pour 1000 habitants est élevé [79] : 169, supérieur à celui du Royaume-Uni 136 , des USA : 131 ,des Pays- Bas : 116,de l’Italie : 128, du Canada : 83, du Japon : 107, de l’Australie : 155. Une diminution de ce taux nécessiterait : une réduction du nombre des hôpitaux et du nombre des hospitalisations, notamment des personnes âgées.



Le développement des soins à domicile, une progression de l’hospitalisation partielle notamment en chirurgie et de l’hospitalisation à domicile, permettraient une amélioration de la qualité des soins et probablement de leur efficience.

Réflexions sur les prix

1° L’analyse des prix des biens médicaux : médicaments et dispositifs médicaux, confirme l’importance en France des volumes des prescriptions dans le déterminisme des dépenses.



Situation inverse de celle des USA où la croissance des dépenses est liée à celle des prix, davantage qu’à celle des volumes.
L’exemple des médicaments est éclairant. Les prix sont dans leur ensemble en France inférieur aux prix moyen européen mais les dépenses pharmaceutiques par habitant parmi les plus élevées (7° rang sur 34 nations étudiées par l’OECD en 2014) en raison des volumes prescrits.

Les comparaisons internationales viennent à l’appui de ces analyses. Selon les données de l’OCDE publiées le 3 juin 2014, les dépenses de médicaments par personne en France et au Danemark étaient en 2012 de 651 et 295 dollars US en parité de pouvoir d’achat.[80]

Si les dépenses pharmaceutiques ambulatoires et hospitalières en France étaient comparables à celles des danois elles seraient amondries de plus de 50% soit une réduction des dépenses de l’assurance maladie de 13,5 milliards d’euros.[81]



2° Les prix sont ils liés à leur coût de production ? La réponse est non • Les soins hospitaliers sont parfois fixés par le ministère au dessus de leur coût de production pour favoriser leur développement (ce fut notamment le cas pour la chirurgie ambulatoire). Mais cette position était politiquement justifiée dans la mesure où elle constituait une incitation à l’essor de procédures souhaitables pour accroître la qualité des soins notamment leur sécurité (chirurgie ambulatoire et non hospitalisation complète, accouchement par voie basse et non césarienne). • L’argument du prix est un stimulant efficace pour les managers hospitaliers administratifs et médicaux (chefs des pôles) qui ne vont pas spontanément vers les procédures les plus utiles pour les malades, mais aussi les plus efficientes pour la communauté lorsqu’elles bousculent leurs habitudes.[82]



• Les prix des dispositifs médicaux et des médicaments ne sont pas liés à leurs coûts de production qui ne sont d’ailleurs pas connus des organismes de régulation des dépenses. Un exemple caricatural est celui des médicaments destinés à traiter les hépatites Le coût de production du Sovaldi est d’une centaine d’euros par patient,[83] alors que le prix de vente de ce produit sera de 41 000 euros.[84]



3° Les prix des médicaments ne sont pas fonction de leur coût de production mais ils ne sont pas davantage fonction de leur efficacité.

Parmi les 14 produits dont le prix est supérieur à 3 600 euros, aucun selon la Haute autorité en Santé n’apporte une amélioration majeure du service rendu aux malades, 4 apportent une amélioration importante et les autres une amélioration modeste ou mineure.[85]




4°La croissance des dépenses de soins n’est pas liée globalement à une croissance des prix des soins mais à une croissance, non justifiée par des critères démographiques ou médicaux, du volume des activités de soins.



La moyenne des prix des soins et des biens médicaux depuis 2010 est stable ou diminue (moins 0.4 EN 2010 moins 0,1% EN 2011? moins 0.3% en 2012 et en 2013)[86] en raison : d’une croissance modérée du prix des soins de ville (0.5% en 2010, 1.1% en 2011, 0.9%en 2012 0,8% en 2013) ; d’une stagnation des prix hospitaliers en 2012, plus 0.5 en 2013); d’une diminution en 2012 de 3,2 % et 4,4% en 2013 du prix des médicaments. Pour autant, les prix de nombreux médicament notamment des génériques, de certaines analyses biologiques ou de dispositifs médicaux pourraient être réduit.

Les prix, définis par les remboursements de l’assurance maladie, des actes médicaux cliniques : les consultations, les visites et de certains gestes techniques sont modiques et parfois insuffisants.
Pour pallier à cette modicité et parvenir à un niveau de revenu qui leur parait justifié par leurs responsabilités, les professionnels des soins multiplient les actes et les dépassements d’honoraires, lorsqu’ils en ont la possibilité, ce qui est le cas des spécialistes effectuant des actes techniques (radiologie, endoscopie ,imageries diverses). Ces possibilités ne sont pas offertes à tous les spécialistes et aux médecins généralistes dont les conditions de travail sont pourtant loin d’être aussi satisfaisantes que celles des spécialistes. Ne pouvant multiplier les consultations et les visites leurs revenus sont très inférieure à ceux de la majorité des spécialistes. Cette inégalité des revenus explique le peu d’empressement des nouveaux médecins à choisir un mode d’exercice à la fois contraignant et peu rémunérateur comparativement aux autres choix qui leur sont offerts.

Pour réduire les dépenses de l’assurance maladie, une régulation du prix des médicaments et des dispositifs médicaux, est certes nécessaire, mais la croissance des dépenses de santé étant liée pour sa plus grande part à celle du volume des soins et non à leur prix, d’autres modes de rémunération que le paiement à l’acte qui encourage l’offre et la production d’actes inutiles et dangereux devront être institués.
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Notes

[1] En 2013, les dépenses courantes de santé qui additionnent les dépenses de soins et de biens médicaux : 186 749 millions , les services de soins et d’aide à domicile : 1 538 millions, les dépenses de soins pour les personnes âgées, et les personnes handicapées en établissement : 17 649 millions, les dépenses de prévention : 5 846 millions, les indemnités journalières : 12 805 millions, les subventions au système de soins : 2 797 millions, la recherche médicale et pharmaceutique : 7 421millions ( dont 3837 de financement privés), la formation : 1 966 millions (dont 100 privés) soit au total 247 732 millions ont nécessité pour leur gestion 14 722 millions soit un pourcentage de 5.95%

[2] Assemblée nationale. Compte rendu de réunion de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale (Séance du jeudi 4 novembre2011) Audition du directeur de la CNAM, Monsieur Frederic Van Roekeghem qui admet l’existence d’ une fraude de 1% dans le domaine des soins et biens médicaux.

[3] Les dépenses d’indemnités journalières (IJ) incluent les IJ liées à la maladie : 6 730 millions, les IJ liées à la maternité : 3 007millions, Les IJ liés aux accidents du travail : 2 779 millions Soit au total : 12 516 millions (Source : DRESS Comptes Nationaux de la Santé Document de travail N° 185 Septembre 2013 page 167

[4] Rapport à l’assemblée nationale de la Mission D’évaluation et de Contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale (MECSS) (Avril 2013)

[5] Rapport à l’assemblée nationale de la Mission d’évaluation et de Contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale (MECSS) (Avril 2013)

[6] Cour des comptes. Rapport à la demande de la Meccs « Les arrêts de travail et les indemnités journalières versées au titre de la maladie » Juillet 2012

[7] La cour des comptes dans le rapport « La situation et les perspectives des dépenses publiques » juin 2013 estime (page 197 et 198) que 450 millions d’euros peuvent être économisés sur les transports sanitaires (le montant des dépenses dans ce rapport est de 3 500 millions d’euros) Ce chiffre de 450 correspond à 12,52% des dépenses constatées en 2009 (3 592 millions d’euros)

[8] Assemblée nationale. Compte rendu de réunion de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale (Séance du jeudi 4 novembre2011) Audition de M Frederic Van Roekeghem qui reconnait une fraude de 1% dans le domaine des soins et biens médicaux sans préciser si les frais de transport sont inclus dans ce 1% (les dépenses de soins et de biens médicaux atteignaient : 186 749 millions en 2013, de ce chiffre on peut soustraire 4 302 millions qui représentent les frais de transport il reste une dépense de 182 447 millions pour les dépenses de soins) Le montant du 1% en excluant les frais de transport pour ne conserver que les dépenses afférentes aux soins est de 1 824 millions.

[9] Il ne faut pas confondre les prix et les dépenses (qui sont liées aux prix et aux volumes). Le «juste» niveau des prix (tenant compte à la fois des coûts de production, de l’efficacité du produit et de sa rareté) est difficile à déterminer malgré une régulation en partie liée à la concurrence. Les comparaisons internationales peuvent être utiles, et aussi les enquêtes (par exemple: celle de la cour des comptes sur les prix des analyses biologiques). On ne confondra évidemment pas le niveau des prix, juste ou non, liées aux rémunérations des professionnels des soins des dispositifs médicaux ou des médicaments avec le niveau des dépenses lié à leur prescription qui peut être élevé, mais justifié médicalement, ou injustifié en raison de l’inadéquation des indications ou du volume des prescriptions par rapport aux besoins réels des malades. En règle générale les prix et les honoraires ne sont pas comparativement à ceux observés dans les pays dont le niveau de vie est comparable, élevés. Ce sont les volumes et non pas les prix qui expliquent les dépenses élevées en France des soins médicaux.

[10] Les trois caisses nationales d’assurance maladies (UNCAM ) sont : la CNAM qui rassemble les travailleurs salariés , La MSA qui assure les agriculteurs et le RSI auquel cotise les travailleurs indépendants. L’UNOCAM , union nationale des organismes d’assurance complémentaire d’assurance maladie rassemble les mutuelles les organisations de prévoyance et les assureurs privés

[11] Fujisawa R. Lafortune G. “The remuneration of general practionners and specialists in 14 OECD countries : What are the factors influencing variations across countries ? ” OECD Health Working papers N°41 Oecd publishing

[12] Le rapport de PL Bras, JL Vieilleribière et P Lesteven est l’étude la plus documentée sur la tarification des actes médicaux techniques et cliniques IGAS RM 2012-024P (Evaluation de la tarification des soins hospitaliers et des actes médicaux). Pour les tarifs des actes cliniques voir pages 103-105.

[13] Bras PL et al «Évaluation de la tarification des soins hospitaliers et des actes médicaux » Rapport IGAS Mars 2012 RM 2012-024 tome 2 page 104 paragraphe 240 (Ces 52 euros correspondent à la rémunération nette de l’heure de travail facturée à l’assurance maladie. Mais les heures facturées constitueraient 61,1% des heures travaillées. La rémunération horaire nette serait alors de 28 euros. ( Rapport référencé tome 1 page 91 note 124).

[14] Anderson G “Drug prices for 30 most commonly prescribed drugs 2006-2007” Source: IMS Health The Common Wealth Fund 2012

[15] Kanavos P. Vandoros S. “Drugs US are prices too high. Measuring international pharmaceutical price difference” Significance March 2011 The Royal Statistical Society

[16] Morrisson J « Prix des médicaments en Europe. Le grand écart » Pharmaceutiques Octobre 2007

[17] Delcroix-Lopez S. Van der Erf S. « Coût des génériques en Europe » CNAMTS Points de repère . N° 39 Novembre 2012

[18] La rétrocession hospitalière consiste en la vente au public de médicaments, appelés médicaments rétrocédables, par les établissements de santé. Les dépenses ne sont alors pas imputées sur le budget de l'hôpital mais font l'objet d'un remboursement en soins de ville. La dispensation par une pharmacie hospitalière de médicaments, achetés par l'hôpital, à des patients ambulatoires est définie et organisée, en France, par le décret n°2004-546 du 15 juin2004. En France, un médicament « rétrocédable » est donc un médicament qui n'est pas disponible en pharmacie de ville mais seulement dans les pharmacies des hôpitaux mais qui est autorisé à la vente à des patients non hospitalisés. Les pharmacies à usage intérieur (PUI) des établissements de santé sont donc autorisées à vendre ces médicaments au public. Les médicaments « rétrocédables » sont inscrits sur une liste. (Source WIKIPEDIA). La part de la rétrocession représente, en 2013, 6,1% des dépenses de médicaments pour l’assurance maladie (Drees comptes nationaux de la santé 2013 page 62).

[19] DREES comptes nationaux de la santé 5 Septembre 2014, page 61

[20] LIR ESSEC « Evaluation comparative des ventes de médicaments dans 7 pays européens Synthèse de l’étude européenne sur la consommation de médicaments » (disponible sur internet) Juillet 2012.

[21] ANSM. « Evolution des consommations d’antibiotiques en France entre 2000 et 2012 » Juin 2013

[22] Drees comptes nationaux de la santé 2013 page 115

[23] Les études qui portent sur la consommation internationale de quelques classes thérapeutiques donnent des résultats différents en fonction des classes thérapeutiques étudiées. Ainsi une étude de la CNAM concernant les quantités consommées des médicaments suivants : antibiotiques, antidiabétiques oraux antiasthmatiques, antidépresseurs, tranquillisants, inhibiteurs de la pompe à protons, hypolipidémiants , médicaments de l’hypertension artérielle place la France en seconde position après le Royaume-Uni avec une consommation de 382 unités standards par habitant (AFSSAPS Rapport d’expertise. « Analyse des ventes de médicaments aux officines et aux hôpitaux en France 1999- 2009 » Juillet 2011 page 119)

[24] OECD juin 2013 Health : Key tables from OECD http://dx.doi.org/10.1787/pharmexpcap-table-2013-1-en

[25] En 2012 l’assurance maladie obligatoire a dépensé ( Ville : prix public. Hôpital : prix TTC) : 27.2 milliards d’euros en médicaments : 22.6 achetés en ville dans les pharmacies d‘officine dont 21. avec vignette et 1.6 pour les médicaments rétrocédés c’est à dire fournis par les pharmacies hospitalières aux patients non hospitalisés et 4.5 à l’hôpital en usage interne. (Source. Juillard-Condat B et Pilorge C. « L’évolution du marché du médicament remboursable en ville entre 2011 et 2012. » Comptes nationaux de la santé 2012 page 93)

[26] Drees Comptes nationaux de la santé 2013 page 236-243

[27] Imbaud D. Morin A. Picard S. Toujas F « Evaluation de la politique française des médicaments génériques » Inspection Générale des Affaires Sociales RM 2012-115P Novembre 2012 page 126

[28] En 2011 la part des prescriptions dans le répertoire des génériques était en France, la plus basse d’Europe 39% en diminution par rapport à l’année précédente : 52% . En Allemagne cette part était de 96% en 2011(Source CNAM « Charges et produits pour 2013 » page 72

[29] Communiqué du GEMME « Genérique Même Médicament » 27 janvier 2014

[30] Le répertoire des groupes génériques est la liste alphabétique des Dénominations Communes Internationales des groupes génériques Un groupe générique est constitué lorsqu’un médicament après la perte de ses brevets d’exclusivité est copié. Cette copie après avoir obtenu une Autorisation de Mise sur le Marche est offert à la vente à un prix obligatoirement inférieur de 60% au prix du médicament de référence ou princeps qui a été génériqué. Le plus souvent le générique porte le nom de la dénomination commune internationale du produit actif du médicament princeps. Par exemple le Zyloric est une spécialité contenant de l’allopurinol. Il est le médicament de référence du groupe générique de l’Allopurinol (Dénomination Commune Internationale) qui contient de nombreux génériques fabriqués par plusieurs entreprises pharmaceutiques.

[31] Delcroix-Lopez S. Van der Erf S. « Coût des génériques en Europe et mécanismes de régulation des prix en Allemagne, en Angleterre et aux Pays-Bas. » CNAMTS Points de repère. N° 39 Novembre 2012

[32] Le prix moyen de 74 molécules génériques exprimé en centime par unité standard est en France de 15 centimes, inférieur à celui de la Suisse : 30 , mais supérieur à celui de l’Allemagne : 12, des Pays-Bas 4, de l’Espagne 10 du Royaume –Uni 7. Si le prix des génériques était en France aligné sur celui du Royaume-Uni l’économie atteindrait 1 milliard d’euros. (Source : CNAM charges et produits pour l’année 2013 page 76)

[33] Mission d’Evaluation et de Contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale Table Ronde sur les médicaments génériques du 19 Juin 2013 Exposé de Dominique Giorgi (Président du Comité Economique des produits de Santé ) Vidéo disponible sur le site du Sénat

[34] Ce sont en effet les industriels qui déterminent les indications des médicaments en réalisant des essais thérapeutiques dans les indications qui leur semblent les plus intéressantes au plan commercial et médical. La commission d’autorisation de mise sur le marché valide ou non ces indications en fonction des résultats de ces expérimentations.

[35] Deux médicaments (des anticorps monoclonaux humanisés) dont l’efficacité est comparable et appartenant à la même classe pharmacologique le Ranizumab (Lucentis) et le Bevacizumab (Avastin) ont des prix très différents, le premier vaut 877, 15 euros HT l’ampoule injectable, le second serait 30 fois moins cher. Les deux produits sont fabriqués par Roche et l’une de ses filiales. Seul le premier a une AMM pour traiter la DMLA. (Mais le second est largement utilisé dans cette indication en milieu hospitalier). Bien évidemment le laboratoire Roche ne demande pas d’AMM pour le Bevacizumab qui en raison de son prix capturerait le marché. Le Lucentis était en valeur, le médicament le plus vendu en France (389 millions d’euros remboursée en 2012).

[36] La cour de Justice européenne a agrée l’utilisation de l’AVASTIN dans le traitement de la DMLA (11 avril 2013) et autorisé cette prescription hors AMM en ophtalmologie. Il faut espérer qu’un reconditionnement du produit facilitera rapidement l’usage de ce médicament qui actuellement n’est pas actuellement présenté sous forme de seringue à usage individuel

[37] La cour de justice européenne a agrée le 11 avril 2013 l’AVASTIN dans le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge. Cette autorisation a été donnée à l’Apozyl générique de l’Avastin reconditionné en dose individuelle

[38] La commission européenne a appouvé en SEPTEMBRE 2013, le pemier biosimilaire du REMICADE (Infliximab. Un anticorps monoclonal) qui après AVASTIN est en valeur le médicament le plus vendu en France.

[39] PRESCRIRE : 1 septembre 2012 « Diabète de type 2. Pas de place pour les gliptines »

[40] Cohen D « New oral hypoglycaemics fail to show cardiovascular benefits »BMJ 2013;347:f15458 doi:10.1136/bmj.15458 ( Published 6 september 2013)

[41] Rapport Bégaud, Costagliola. « Rapport sur la surveillance et la promotion du bon usage du médicament » Septembre 2013 page 49

[42] Prescrire. La revue. Février 2014 ; 34 (N°364) : 137-143

[43] Commission des comptes de la sécurité sociale Juin 2013, page36

[44] Bradford R et al “Characteristics of oncology clinical trials” JAMA Intern Med 2013;173:972-979

[45] Le site de François Pesty « PUPPEM » (Pour Une Prescription Plus Efficiente du Médicament) est sur ce sujet une source irremplaçable d’informations toujours solidement argumentées qui démontrent, page après page,(actualités page 127 et suivantes) le mauvais usage fait de ces médicaments anti cancéreux et le gâchis financier considérable lié à une régulation insuffisante des prescriptions.

[46] Temel J S et al. “Early palliative care for patients with metastatic non small cell lung cancer” N Engl J Med 2010;363:733-742

[47] Duhamel G, Morelle A.« Evaluation du dispositif de financement des médicaments en sus des prestations d’hospitalisation dans les établissements de santé » Rapport de l’IGAS RM 2012 -044P Avril 2012

[48] Pour évaluer l’efficacité d’un médicament les industriels dans le domaine des anticancéreux disposent de critères qu’ils choisissent au mieux de leurs intérêts. Le critère principal est la durée de survie globale (overall survival) qui est utilisée dans les maladies à évolution assez rapidement fatale; il s'agit d'un critère simple, non ambigu, permettant de se faire une idée de l'intérêt d'un nouveau médicament lorsqu'il est comparé à un autre ou à un placebo. le critère « mortalité globale», toutes causes confondues, est utilisé lorsque des décès, relativement peu nombreux, s'étalent sur plusieurs années, comme on l'observe dans les essais de prévention des accidents cardiovasculaires. À côté de ce critère principal, les cancérologues en utilisent d'autres tels que la survie sans aggravation (progression-free survival), la survie sans récidive (recurrence-free survival), qui nécessitent la prise en compte de repères cliniques et para cliniques bien déterminés mais moins précis que le moment de la mort. Ces critères peuvent conduire à des interprétations équivoques : ainsi, un médicament peut, comparativement à un placebo, prolonger la durée de survie sans récidive et raccourcir la durée de survie globale, s’il est efficace sur la tumeur mais présente par ailleurs des effets indésirables suffisamment graves pour ecourter la durée de vie.

[49] Les analyses précises et fortement argumentées de François Pesty accessibles sur son site démontrent que ces radiations amélioreraient à la fois la qualité de soins et leur efficience. http://www.puppem.com/Pages/Actualites.aspx#33http://www.puppem.com/Pages/Actualites.aspx#33

[50] Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé « Référentiels des médicaments de la liste Hors –GHS . Bilan juillet 2012 »

[51] Des spécialités pharmaceutiques qui ne bénéficient pas d’une autorisation de mise sur le marché peuvent, à titre exceptionnel, faire l’objet d’autorisations temporaires d’utilisation (ATU) délivrées par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) si elles sont destinées à traiter des maladies graves ou rares, en l’absence de traitement approprié, lorsque la mise en œuvre du traitement ne peut être différée. Il existe deux catégories d’ATU : Les ATU dites de cohortes Elles sont sollicitées par le laboratoire et accordées à des médicaments dont l’efficacité et la sécurité sont fortement présumées par les résultats d’essais thérapeutiques menés en vue d’une demande d’autorisation de mise sur le marché (AMM). La demande d’AMM doit avoir été déposée ou l’entreprise intéressée doit s’engager à la déposer dans un délai déterminé. Les ATU dites nominatives, ou compassionnelles. Elles sont demandées par le médecin prescripteur au bénéfice d’un patient nommément désigné et ne pouvant participer à une recherche biomédicale. Elles sont accordées si l’efficacité et la sécurité des médicaments sont présumées en l’état des connaissances scientifiques. Les ATU sont accordées pour une durée déterminée qui ne peut pas dépasser un an et peuvent être renouvelées. Les médicaments qui font l’objet d’une ATU ne sont disponibles que dans les établissements de santé au sein desquels ils sont, soit administrés aux patients hospitalisés, soit, dans certaines conditions, vendus au public par les pharmacies hospitalières dûment autorisées. Les médicaments faisant l’objet d’une ATU sont pris en charge par l’Assurance maladie à prix libre à 100 % pendant leur durée de validité. Si en cours de validité de l’ATU, le médicament bénéficie d’une autorisation de mise sur le marché, la prise en charge par l’Assurance maladie au titre de l’ATU se poursuit jusqu’à la date de fin d’effet de l’ATU de cohorte ou la date de fin d’octroi des ATU nominatives fixées par l’ANSM. (Source www. sante. gouv.fr/autorisation-temporaire-d-utilisation-atu.html) document du 23 septembre 2013)

[52] L’article 48 de la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2014 autorise la facturation à prix libre des médicaments utilisés avec une Autorisation Temporaire d’Utilisation après qu’ils aient obtenu une autorisation de mise sur le marche mais avant que leur prix soit fixé par les Comité Economique des produits de Santé

[53] Pour évaluer l’efficacité et la tolérance d’un médicament qui a obtenu une AMM la Commission de transparence de la Haute Autorité en santé dispose d’un moyen « L’Amélioration du Service Médical Rendu : ASMR » qui est cotée selon 5 niveaux : Le niveau I- Progrès thérapeutique majeur, II Amélioration importante en terme d’efficacité thérapeutique ou de réduction des effets indésirables, III Amélioration modeste IV Amélioration mineure, V Absence d’amélioration.

[54] M. Rader S. Even P. « Coût des médicaments en France: la gabegie se poursuit » Conférence de presse lundi 24 juin 2013 Contact Presse : Célia Fontaine Tel : 06 87 28 59 89. Un document de 15 pages est disponible sur internet. Ce document explique pourquoi et comment une réduction des dépenses de 10 milliards sur 3 ans est possible. Les auteurs invitent le gouvernement à ne pas céder au chantage de la délocalisation et du chômage en raison de la progression des ventes dans les pays émergents

[55] Memento du Médicament 2013 édité par la Fédération Nationale de la Mutualité Française. Ce memento signale également, le poids financier croissant des prescriptions hospitalières rédigées lorsqu’un malade quitte l’hôpital. Ces ordonnances reproduisent les traitements prescrits durant le séjour hospitalier, qui souvent sont des produits nouveaux, sous brevet donc non généricables, dont la promotion est faite par les laboratoires auprès des médecins hospitaliers, notamment des internes qui rédigent les ordonnances de sortie. Parfois les prescriptions concernent des médicaments inscrits dans le répertoire des génériques, mais qui sont prescrits sous le nom du produit princeps utilisé à l’hôpital, car les industriels vendent à l’hôpital pour un prix dérisoire des médicaments princeps en sachant que l’ordonnance de sortie reproduira exactement les prescriptions faites durant le séjour hospitalier. La solution serait la prescription sous la forme de DCI (Dénomination Commune Internationale) mais de nombreux prescripteurs ignorent les DCI des médicaments.

[56] Morel A. Kiour A. Garcia A « Evolution et maîtrise de la dépense des dispositifs médicaux » Rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales RM 2010-154P Novembre 2010. Ce remarquable rapport explicite la réglementation des dispositifs médicaux, leur classification, la régulation de leurs prix et propose les outils d’une maîtrise de leur utilisation.

[57] Le Garrec A M. Bouvet. DREES« Comptes nationaux de la santé 2012 » Série statistiques N° 185 Septembre 2013 Page 154-155

[58] Cour des comptes Sécurité sociale septembre 2014 page 300

[59] Chevalier P « Les dispositifs médicaux en question » Minerva 2010 ; 9 (7) : 77-77

[60] Cohen D « Medical devices. Out of Joint The story of the ASR » bmj 20111; 342: doi: 10.1136/bmj.d2905 14 may 2011).

[61] ANSM Point d’information du 6 juin 2012 « Défibrillateurs cardiaques externes Fred Easy automatiques et semi automatiques commercialisés par Schiller Médical SAS »

[62] Campbell B. Stainthorpe A Longson C M « How can get high quality routine data to monitor the safety of devices and procedures» BMJ 2013; 346: 12782 (Published 7 May 2013)

[63] CNAMTS « Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses: propositions de l’assurance maladie pour 2014 » Rapport sur l’évolution des charges et produits, 11 juillet 2013. Page129

[64] Propositions de l’assurance maladie sur les charges et produits pour l’année 2013 page 68

[65] Morel A. Kiour A. Garcia A. « Evolution et maitrise de la dépense des dispositifs médicaux » IGAS Novembre 2010 Rapport 2010-154 P. Cour des comptes Sécurité sociale Septembre 2014 Chapitre 10 « Les dispositifs médicaux : une dépense non maîtrisée) ( 28 pages)

[66] Cour des comptes. Communication à la commission des affaires sociales du Sénat. Juillet 2013

[67] Le Garrec A M. Bouvet. M Koubi M. DREES« Comptes nationaux de la santé 2011 » Série statistiques N° 172 Septembre 2012 Page 151-152

[68] Rapport de la Cour des Comptes sur la Sécurité Sociale Septembre 2013 ¨Page 373

[69] Rapport de la Cour des Comptes sur la Sécurité Sociale Septembre 2013 Page 391

[70] Le rapport d’évaluation de la T2A établi par un groupe de travail de la Fédération Hospitalière de France publié le 10 Juin 2013 est une excellente évaluation en interne de ce mode de financement

[71] « Chaque type de séjour en Hôpitaux et Cliniques est classé en « Groupe Homogène de Malades (GHM) » comme par exemple le GHM : « fracture de la hanche et du bassin ». A chaque GHM correspond un GHS ou « Groupe Homogène de Séjour » qui est en fait le prix auquel le séjour de ce type est facturé à l’Assurance maladie par l’établissement de santé. Les GHS sont différents entre les Hôpitaux Publics et les Cliniques privées, car pour ces dernières intervient en supplément le remboursement des soins dispensés par le praticien libéral, alors que pour l’Hôpital il est inclus dans le forfait GHS. » http://www.sanitaire-social.com/hopitaux-et-cliniques/hopitaux_cliniques_financement/m2/23

[72] Bruant-Brisson A. Castel P. Panel MP « Bruant-Brisson A. Castel P. Panel MP « « Évaluation des effets de la tarification à l’activité sur le management des établissements de santé » Rapport : Inspection Générale des Affaires Sociales RM 2012-011P

[73] Bras PL. Vieilleribière JL. Lesteven P « Evaluation de la tarification des soins hospitaliers et des actes médicaux » IGAS RM 2012-024P

[74] Les tarifs des secteurs publics et privés sont différents leur convergence a été repoussée de quelques années. Dans le secteur public certaines sont sous financées par rapport à leurs coûts notamment les césariennes, (moins 15.6%avec un impact financier défavorable de77,9 millions), les hystérectomies(moins 20.4% avec impact financier de 20,3 millions) , d’autres sont bénéficiaires d’un sur financement notamment les accouchements par voie basse (plus 8% avec un impact financier favorable de 82.6 millions), les soins palliatifs (plus 21,4% avec un impact financier de 95,7 millions) Source : Rapport IGAS RM 2012-024P Mars 2012. Évaluation de la tarification des soins hospitaliers et des actes médicaux (pages13-19) PL Bras, JL Vieilleribière ; P Lesteven. Mais ces tarifs évoluent annuellement.

[75] Cash E. Cash R. Dupilet C. «Etude de la réactivité des établissements de santé aux incitations sanitaires » DREES Document de travail N° 106 Juillet 2011

[76] Or Z. Bonastre J. Journeau F. Nestringue C. « Activité, productivité et qualité des soins avant et après la T2A » IRDES Document de travail N° 56 Avril 2013

[77] Comparaisons internationales des dépenses hospitalières (Source: DREES Comptes nationaux de la santé septembre 2013 page 176

[78] Cour des comptes. Sécurité sociale Septembre 2013. La chirurgie ambulatoire page 245

[79] Thomson S. Osborn R. Squires D “ International Profiles of health care systems 2012” The Commonwealth Fund November 2012

[80] « La parité de pouvoir d'achat (PPA) est un taux de conversion monétaire qui permet d'exprimer dans une unité commune les pouvoirs d'achat des différentes monnaies. Ce taux exprime le rapport entre la quantité d'unités monétaires nécessaire dans des pays différents pour se procurer le même « panier » de biens et de services.Ce taux de conversion peut être différent du « taux de change » ; en effet, le taux de change d'une monnaie par rapport à une autre reflète leurs valeurs réciproques sur les marchés financiers internationaux et non leurs valeurs intrinsèques pour un consommateur. » ( Source Insee.) http://www.insee.fr/fr/methodes/default.asp?page=definitions/parite-pouvoir-achat.htm

[81] Source : OCDE statistiques sur la santé 30 juin 2014 .Données les plus fréquemment demandées. (Disponibles sur Excel) Les comparaisons internationales sont délicates car les données recueillies peuvent n’être pas comparables. Par exemple les dépenses hospitalières pourraient ne pas être incluses dans le calcul .Ce n’est pas le cas pour l’exemple du Danemark car la méthodologie de l’ OCDE inclut ces deux types de dépenses.

[82] L’incapacité des professionnels ou pour le moins leur réticence à modifier des comportements qui ne sont plus adaptés aux besoins des malades et dont la pérennité accroît les dépenses est illustré par l’organisation de la chirurgie ambulatoire dont le développement en France est ralentie en raison du conservatisme des médecins hospitaliers publics qui résistent à un changement de leurs pratiques et de la réticence des managers hospitaliers soucieux de ne pas affronter le corps médical. Résultat la France est parmi les pays de l’OCDE l’un de ceux où le taux de la chirurgie ambulatoire est le plus bas : 39,5% des séjours hospitaliers en 2011 dont 70% dans le secteur privé lucratif ou non. (Cour des Comptes Rapport sur La sécurité Sociale Septembre 2013 page 232)

[83] Hill A et al « Minimum costs to produce hepatitis C direct acting antivirals for access programs in developing countries » Clin Infect Dis 2014; 58(7):928-936

[84] Lecrubier A « Hepatite C : le Sovaldi coûte 705 euros en Inde, 67 000 euros aux Etats-Unis et 41 000 euros en France » Medscape 27 novembre 2014

[85] Deluzarche C “Le medicament le plus cher” Journal du Net 14 Novembre 2013.

[86] DREES comptes nationaux de la santé 2013 page 213