Les études épidémiologiques (2,3,4) ont montré que le taux de mortalité dans une population était associé à l’ indice de masse corporelle ( Body Mass Index = BMI). Les individus dont Le BMI est supérieur à 25 kg/ m2 ont un risque de mortalité et de morbidité plus élevé.

Le nadir (3), point le plus bas, de la courbe du taux de mortalité, en fonction du BMI, des sujets en bonne santé qui n’ont jamais fumé est situé entre 23.5 pour les femmes et 24.9 kg/m2 pour les hommes. La mortalité augmente au dessous de ces chiffres donc chez les sujets maigres.

Ultérieurement à ces données, des faits étonnants furent découverts. Des populations souvent âgés de plus de 65 ans, atteintes de maladies chroniques sévères et dont le BMI était modérément élevé compris entre : 30 et 34.9 kg/m2 avaient, comparativement aux malades dont le poids était normal, une mortalité diminée.



A ce constat : être malade, obèse et avoir un risque de mortalité inférieur à celui d’un malade de poids normal, fut donné le nom de « paradoxe de l’obésité » (5) qui serait un exemple de causalité inverse : l’obésité modérée n’aurait pas sur la mortalité un effet aggravant mais protecteur.

Ce paradoxe de l’obésité fut décrit principalement dans des populations de malades âgés atteints d’une maladie coronarienne ou insuffisants cardiaques. Il fut aussi observé dans d’autres populations atteintes : d’une maladie artérielle périphérique, d’un accident vasculaire cérébral, d’une pathologie thromboembolique, d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive .L’obésité protège de l’ostéoporose, réduit la mortalité post chirurgicale celle des dialysés, des diabétiques ou des malades hospitalises dans les unités de soins intensifs (6). Plusieurs études ont permis de mieux analyser ce paradoxe et d’en montrer les limites.



Les obèses en bonne santé métabolique

Deux phénotypes peuvent être distingués dans une population en surpoids ou obèse, en fonction des anomalies métaboliques constatées dans ces deux populations. Une partie de cette population dont le poids est excessif est en bonne santé clinique et métabolique.
Les paramètres mesurés pour évaluer la santé clinique et métabolique, dont le nombre varie avec les études, sont : les chiffres de la pression artérielle, les taux de la glycémie à jeun, des triglycérides, du LDL et du HDL cholestérol, de l’Insulinémie, de la C Reactive Protein, la sensibilité et la résistance à l’insuline.



Dans une étude (7) une bonne santé métabolique a été observée chez 69, 9,% des hommes dont le poids était normal, chez 48,8% de ceux qui étaient en surpoids et chez 29, 2 % des obèses. Chez les femmes, les pourcentages étaient plus élevés : 78,9%, lorsque le poids était normal ,57% en cas de surpoids et 35,4 chez les obèses. Ces pourcentages varient selon les études en fonction des critères utilisés pour définir une bonne santé métabolique.
Ces variations conduisent à des variations du simple au double de la prévalence dans une population de ces deux phénotypes : les obèses en bonne ou en mauvaise santé métabolique. Les populations étudiées ne sont d’ailleurs pas cliniquement homogènes certaines incluent des diabétiques d’autres non, la mesure de l’épaisseur de la paroi intima- média carotidienne, dont l’augmentation conséquence de la prolifération des cellules musculaires lisses de la paroi vasculaire, signe une athérosclérose débutante, est inconstante Dans une autre étude (8), la mortalité toutes causes et cardiovasculaire des obèses qui étaient en bonne santé métabolique comparée à celle des sujets dont le poids était normal et sans anomalie métabolique était plus élevée, mais celle des sujets en surpoids en bonne santé métabolique ne l’était pas. La mortalité des personnes atteintes de troubles métaboliques en surpoids ou obèses avaient une mortalité supérieure à celle les, sujets en bonne santé métabolique et de poids normal. D’autres publications concluent à un excès ou non de risque accru de mortalité chez les obèses sans trouble métabolique comparé à celle de sujets de poids normal sans anomalies métaboliques.

Une revue générale de la littérature (9) en 2014 conclut que le risque de mortalité cardiovasculaire des obèses en bonne santé métabolique est supérieure à celle des sujets sains au plan métabolique dont le poids est normal et inférieure à celle des sujets obèses atteints de troubles métaboliques.

Le concept des obèses en bonne santé métabolique est une réalité indiscutable qui ne peut à lui seul expliquer le paradoxe de l’obésité, d’autres paramètres sont nécessairement en cause.

L’âge, l’activité physique, le tabagisme et la consommation d’alcool Sont autant de facteurs qui déterminent le pronostic de l’obésité et jouent un rôle dans le paradoxe de l’obésité. L’âge est un paramètre important pour évaluer les risques de mortalité d’une obésité car le paradoxe de l’obésité fut reconnu chez des obèses habituellement de plus de 65 ans et dont l’obésité était modérée inférieure à 35kg/m2.

Le niveau d’activité physique (10) déclarée par les obèses ou par des épreuves d’effort destinées à évaluer la forme physique est un des facteurs pronostiques du risque de mortalité cardiovasculaire des obèses, jeunes et âgés. C'est également vrai pour les sujets dont le poids est normal.

Le tabagisme réduit la prévalence des obèses en bonne santé métabolique alors que la consommation modérée d’alcool (7) comparée à l’abstinence l’augmente

La localisation de l’excès de graisse corporelle

Comme le rappelle Lewis Landsberg (11). C’est un français, Jean Vague qui le premier en 1956 attira l’attention des scientifiques sur la distribution chez les obèses de la graisse. Il décrivit deux formes d’obésité : l’une dite androïde caractérisée par une accumulation de graisse dans l’abdomen et la partie supérieure du corps évaluée par la mesure du tour de taille et associée à des complications cardiovasculaire, la seconde dite gynoïde, évaluée par le tour de hanche, caractérisée par un accumulation de graisse dans la région fessière (glutéale), les hanches et les cuisses, mieux tolérée au plan cardiovasculaire mais associée à des atteintes articulaires et veineuses des membres inférieurs.

Par la suite à l’obésité abdominale, viscérale, fut associée le syndrome métabolique (12).Trois mesures anthropométriques : les tours de taille et de hanche et le rapport tour de taille/tour de hanche furent proposées pour évaluer son volume. Le tour de taille est associé à l’insulino-résistance et aux signes humoraux de l’inflammation chronique. Inversement, un tour de hanche élevé n’est pas associé à ces perturbations (13).



L’augmentation du tour de taille est associée à un syndrome métabolique dans « l’obésité à poids normal » dont le risque de mortalité cardiovasculaire est élevé. D’ailleurs, un tour de taille élevé est associé à un fort niveau de mortalité (3) pour tous les niveaux d’indice de masse corporelle allant de 20 à 50 kg/m2 (14,15)

Cette situation est notamment observée chez les personnes âgées atteintes d’ « d’obésité sarcopénique » dont l’indice de masse corporelle peut être normal en raison de la fonte musculaire responsable de la sarcopénie.

Plus récemment a été démontrée l’importance de la stéatose hépatique pour caractériser l’insulino sensibilité des phénotypes d’obèses. Les obèses insulino sensibles ont 54% de moins de graisse hépatique que les obèses insulino résistants et aussi un faible épaississement de la paroi intima média carotidienne marqueur sensible de l’athérome vasculaire chez les obèses (16).

L’histoire de la prise de poids

L’histoire de la courbe de poids est habituellement négligée dans les études qui cherchent à évaluer le risque de mortalité des sujets obèses. Il semble pourtant que ce risque dépend principalement non du poids actuel mesuré lors de l’étude mais du poids maximal atteint par le sujet.

Une enquête de l’académie nationale des sciences des USA (17), a comparé les taux de mortalité de trois catégories de sujets dont le poids était normal lors de l’enquête. La première concernait des sujets dont le poids avait toujours été normal, leur taux de mortalité était de 6,25/1000. La seconde rassemblait des personnes ayant été en surpoids, leur taux de mortalité était de 10,31/1000.La troisième groupait ceux qui avaient été obèses, leur taux de mortalité était 14,62/1000.

Cette enquête confirme aussi l’existence d’une causalité inverse. La prévalence des complications cardiovasculaires et du diabète était plus élevée lors de cette enquête chez les sujets qui avaient perdu du poids que chez ceux dont le poids maximal était observé lors de l’enquête.

Il est probable que cette causalité inverse est la conséquence d’une dégradation de l’état de santé en rapport avec une pathologie sous jacente responsable d’une perte de poids. C’est notamment le cas des personnes âgées en maison de repos chez lesquelles une relation inverse entre l’indice de masse corporelle et le taux de mortalité a été observée (18 ,19)



Inversement après les interventions de chirurgie bariatrique qui entrainent une perte de poids une réduction significative à long terme de la mortalité globale et cardiovasculaire est observée comparativement à la mortalité d’une population non opérée (20)

Conclusion

Le paradoxe de l’obésité est un fait indiscutable une inversion de la mortalité est bien observée dans une partie de la population souvent âgée et dont l’obésité est modérée. Par contre l’obésité importante de classe 3 supérieure à 40kg/m2 est associée à une mortalité cardiovasculaire, cancéreuse, diabétique respiratoire et rénale (21).

Indiscutable aussi est l’existence d’une population obèse métaboliquement saine chez laquelle on ne retrouve ni les risques métaboliques de mortalité cardiovasculaire ni d’insulino résistance ni d’épaississement de la paroi intima media de la carotide, signe précoce de l’athérosclérose sans qu’il soit possible de démontrer que ce phénotype soit bénéfique et associée à une réduction de la mortalité par rapport à une population obèse atteinte de troubles métaboliques (8)

Être obése ou l’avoir été est un facteur de risque d’atteinte à la santé (9,16).
Cependant les patients dont l’excès de poids est modéré entre 25 et 30 kg/m2 et qui n’ont pas d’atteinte métabolique ne sont probablement pas davantage à risque que les sujets dont le poids est normal (9). C’est chez les personnes âgées atteintes de troubles démentiels que le paradoxe de l’obésité est le plus évident (22). L’obésité chez ces malades a une signification pronostique favorable. inversement un amaigrissement a une signification défavorable car témoigne souvent d’une pathologie sous jacente.

Les données recueillies dans la plupart des études sur les risques de l’obésité sont souvent biaisées (23) notamment parce que les critères cliniques et humoraux qui permettraient de caractériser les divers phénotypes d’obésité ne donnent de la réalité qu’une vision approximative. Le tour de taille par exemple est un critère d’évaluation de l’obésité viscérale assez approximatif, sans doute suffisant en clinique, mais à l’origine de biais importants dans les études épidémiologiques qui ne peuvent faire appel, en pratique, à des techniques plus précises telle que l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Les critères de bonne santé métabolique précisent rarement le degré d’insulino sensibilité et d’insulino résistance qui sont pourtant les plus sensibles et spécifiques.

Ajoutons que les renseignements sur le poids des sujets sont souvent des évaluations subjectives non contrôlées comme le sont aussi dans les études sur l’alimentation la composition des repas. En fin, il est rare qu’un suivi périodique régulier apporte sur les comportements de la vie quotidienne : alimentation, tabagisme, alcoolisation, et surtout sur l’exercice physique des renseignements précis notamment dans le temps. Pourtant ces comportements déterminent l’avenir des obèses au moins autant que leur poids.

Références 1 Martin Du Pan R Golay A « Le paradoxe de l’utilité » Rev Med Suisse 2014 ;10 :1413-7

2 Berrington de Gonzales A et al « Body –mass index and mortality among 1, 46 million white adults” N Engl J Med 2010; 363:2211-19.

3 Pischon T et al “General and abdominal adiposity and risk of death in Europe” N Engl J Med 2088;359; 2105-20

4 Calle EE et al ”Body mass index and mortality in a prospective cohort of US adults” N Engl J Med 1999;341:1097-105

5 Gruberg L et al “The impact on the short-term and long-term outcomes after percutaneous coronary intervention: The obesity paradox? “ J Am Coll Cardiol 2002; 39:578-584

6 Hainer V Aldhoon-Hainerova I “Obesity paradox does exist” Diabetes Care 2013;36 (Supplement 2) S276—S281

7 Wildman RP et al “The obese without cardiometabolic risk factor clustering and the normal weight with cardiometabolic factor clustering” Arch Intern Med 2008; 168 (15):1617-1624

8 Hinnouho GM et al “Metabolically healthy obesity and risk of mortality” Diabetes Care 2013; 36:2294-2300

9 Roberson LL et al “Beyond BMI: the “Metabolically healthy obese” phenotype and its association with clinical/subclinical cardiovascular disease and all-cause mortality- a systematic review “BMC Public Health 2014; 14:14 (12 pages) www.biomedcentral.com/1471-2458/14/14

10 Findlow JW Hooker SP “Disentangling the risks associated with weight status, diet, and physical activity” Center for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov/pcd/issues/2009/oct/08_247.htm

11 Landsberg L “Body fat distribution and cardiovascular risk” Arch Intern Med 2008; 168(15):1-2

12 Larsson B et al “Abdominal adipose tissue distribution, obesity and risk of cardiovascular disease and death: 13 year follow up of participants in the study of men born in 1913



13 Rocha PM et al “Independent and opposite associations of hip and waist circumference with metabolic syndrome components and with inflammatory and atherothrombotic risk factors in overweight and obese women “Metabolism Clinical Experimental 2008;57: 1315-1323

14 Cerhan JR et al “A pooled analysis of waist circumference and mortality in 650 000adults” Mayo Clin Proc 2014; 89 (3):335-345

15 Oliveros E et al “The concept of normal weight obesity “ Prog Cardiovasc Dis 2014 ;56 (4):426-433

16 Stefan N et al “Identification and characterization of metabolically benign obesity in humans” Arch Intern Med 2008 ; (15) 168:1609-1613

17 Stokes A Preston SH “Revealing the burden of obesity using weighty histories” PNAS 2016; 113(3): 572-577

18 Veronese N et al “Inverse relationship between body mass index and mortality in older nursing home residents: a meta analysis of 19 583 subjects” Obes Rev 2015;16(11):10001-15



19 Pizatto S et al “Effect of weight loss on mortality in overweight and obese nursing home residents during a 5-year follow-up” Eur J clin Nutr 2015; 69 (10):1113-8

20 PontiroliAE Morabito A “ Long term prevention of mortality in morbid obesity through bariatric surgery, a systematic review and meta-analysis of trials performed with gastric banding and gastric bypass” Ann Surg 2011; 253(3): 484-7

21 Kitahara CM et al “Association between class3 obesity (BMI of 40-599 kg/m2 ) and mortality : a pooled analysis of 20 prospective studies” PLoS 2014; 11 (7) : e 1001673. DOI : 10.1371/journal. pmed. 1001673

22 de Souto BarretoP et al ”The prognostic value of body-mass index on mortality in older adults with dementia living in nursing homes” Clin Nutr 2015 18December DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2015.12.009

23 Karasu SR “An overview of the complexities in obesity limitations and challenges” Am J Life Style Med 2013.7(3):192-205