En France, les connaissances sur les conséquences de la non-qualité sont limitées à l’étude des infections nosocomiales et aux résultats de quelques enquêtes hospitalières sur la fréquence des effets indésirables graves, en l’absence d’un recueil permanent et global des erreurs, des accidents et des effets indésirables des activités de soins. Les données sur le système libéral proviennent principalement des enquêtes et des contrôles épisodiques et ponctuels, réalisés par le service médical des caisses d’assurance maladie. Ils portent principalement sur les prescriptions médicamenteuses et le suivi des patients atteints d’une affection chronique. Ces travaux, dont la qualité méthodologique est reconnue, permettent d’évaluer la mise en œuvre des recommandations médicales, mais ne fournissent pas ou peu d’informations sur les résultats cliniques et donc sur les conséquences des pratiques médicales qui ne respectent pas ces recommandations.

Morbidité et mortalité importantes
Dans quelques pays, les données hospitalières permettent une approximation des conséquences de la non-qualité sur la mortalité.

Aux Etats-Unis, en 1999, la non-qualité était responsable de 48.000à 100.000 décès annuels dans les hôpitaux, selon The Institute of Medicine.

Depuis, deux programmes pour réduire le nombre de ces décès ont été conduits par The Institute for Health Improvement :

Le premier, d’une durée de 18 mois, avait pour objectif de sauver 100.000 vies en respectant 6 recommandations. Il aurait permis d’épargner 122.300 vies enjuin2006.

Le second, intitulé 5 millions lives campaign, a pour objectif d’éviter 5 millions de nuisances médicales aux patients hospitalisés dans 3.000 hôpitaux durant deux ans. Ce programme doit finir en décembre 2008. Ce chiffre de 5 millions est fondé sur une estimation de 15 millions d’effets indésirables d’origine médicale observés sur 37 millions d’hospitalisations chaque année, soit 40.000 chaque jour.

Dans plusieurs pays anglo-saxons. Des données épidémiologiques sur les événements indésirables graves (EIG) ont été recueillies aux Etats-Unis, en Australie, au Canada, au Royaume-Uni et en Nouvelle Zélande. Dans ces pays, l’incidence des EIG varie de 4 à 17%, dont 30% sont évitables. Ce sont souvent les conséquences d’une négligence. Ces événements sont à l’origine d’un décès dans 5 à 14% des cas et d’une incapacité d’au moins un mois pour 16 à 44% d’entre eux.

En France, on estime qu’entre 315.000et 440.000 séjours hospitaliers, soit environ 2% de la totalité des séjours, sont la conséquence chaque année d’EIG dont 30 à 40% seraient évitables. Durant les hospitalisations, 350.000à 450.000 EIG surviendraient chaque année. Soit, au total, 665.000 à 890.000 séjours liés à un EIG ou compliqués d’un ou de plusieurs EIG. Le nombre des décès liés à un EIG est probablement proche de 30.000, dont 17.000 évitables (soit 2 décès sur 1.000 hospitalisations dont la moitié serait évitable). Parmi les EIG, les infections nosocomiales seraient à l’origine de 9.000 décès, dont 4.900 directement induits par l’hospitalisation, soit 1 décès pour 3.000 hospitalisations de patients dont le pronostic vital à l’entrée à l’hôpital n’était pas engagé.

Les conséquences de la non-qualité des soins hospitaliers sur la morbidité sont encore plus mal connues. Les séquelles, par exemple, des infections postopératoires et des EIG sur les résultats fonctionnels et anatomiques (amputation, changement de prothèse, phlébites, éventration, insuffisance respiratoire, etc.) et professionnels (arrêt de travail, invalidité, chômage) sont probablement fréquentes mais n’ont pas donné lieu à des enquêtes épidémiologiques. Deux récents rapports parlementaires révèlent cependant l’importance de deux causes majeures de morbidité: la pathologie vasculaire cérébrale et la radiothérapie. Moins de 15% des malades atteints d’un accident vasculaire cérébral (AVC) bénéficient des soins recommandés. Cette non-qualité explique pourquoi 55% des états de dépendance sont liés à cette pathologie, taux supérieur à celui de la maladie d’Alzheimer. Les risques accidentels de la radiothérapie sont connus mais non maîtrisés. Ils expliquent les accidents survenus à Epinal, concernant une cohorte de 5.000 patients, et ceux de Toulouse qui ont touché 146 malades souffrant de tumeur du cerveau. Plus généralement, 30% des établissements qui traitent des malades atteints de cancer devraient disparaître dans les prochaines années car leur fonctionnement ne correspond pas aux critères d’agrément de prise en charge et de sécurité. Les prescriptions médicamenteuses inappropriées sont une cause majeure de non-qualité, responsables parfois d’EIG qui pour 130.000 malades, conduisent à une hospitalisation. Les personnes âgées, parce qu’elles sont atteintes de polypathologies et consomment plusieurs médicaments, sont particulièrement exposées à des EIG liées à la non-qualité des prescriptions, quine respectent pas les critères de sécurité et les recommandations scientifiques.

Un gâchis économique
Sur le plan économique, la non-qualité à un coût. Il n’est pas seulement lié à ses effets indésirables mais aussi aux dépenses consécutives à des soins qui ne sont pas productifs de santé et constituent une utilisation abusive des ressources de la collectivité. Aux Etats-Unis, le coût total des erreurs médicales évitables est estimé entre 17et 29 milliards de dollars. En France, le coût des EIG a été diversement évalué : celui des infections nosocomiales irait de2,5 à 6 milliards d’euros, selon le rapport de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques. La non-qualité liée à des prescriptions inutiles a un coût élevé. Globalement, dans les pays développés, une grande partie des activités de soin (25% à 30%) n’est pas productrice de santé car inutile et sans justification scientifique. Par exemple: en France, 30% des hospitalisations et une part probablement supérieure des prescriptions médicamenteuses ne sont pas pertinentes et pourraient être évitées. Les écarts de production de soins par habitant témoignent de ce gâchis économique, dans des pays comparables sur le plan du développement économique et, dans un pays donné d’une région à une autre, pour des pathologies dont la fréquence est comparable. C’est, par exemple, le cas du volume des prescriptions médicamenteuses, des interventions chirurgicales et des prescriptions d’imagerie dont la fréquence est corrélée, non à des données épidémiologiques, mais à la démographie médicale. En France, le coût pour l’assurance maladie des soins ambulatoires par personne couverte par département varie d’un extrême à l’autre : de 30% et du simple au double pour les actes de biologie. Au total, on sait depuis des années que la sécurité, l’efficacité et l’efficience économique des systèmes de soins sont d’une qualité insuffisante. Les conséquences de cette non-qualité se chiffrent en dizaines de milliers de morts et en centaines de milliers de patients qui souffrent d’atteintes corporelles, psychologiques et matérielles induites par les événements indésirables non mortels. Ils sont responsables de milliards d’euros dépensés sans aucune utilité pour les malades qui seraient beaucoup plus utiles dans d’autres secteurs de la vie sociale. Des solutions existent mais leur mise en œuvre est improbable, car ni les professionnels, pour des raisons qui tiennent à l’organisation des soins, ni la population, ni les malades, en raison de leurs croyances et d’une foi aveugle en la médecine, ne sont disposés à choisir une médecine à la fois efficace et sobre. Une médecine qui abandonnerait une pratique médicale où les excès de prescription soit disant liés au principe de précaution dissimulent paresse intellectuelle et incapacité à faire des choix, comme le signale le Comité national d’éthique.

Références :
Igas. La biologie médicale en France. Bilan et perspectives. Avril2006.Michel P. Etudes nationales sur les événements indésirables graves liés aux soins. Dress. Document de travail n°60 juin2006.

Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé: Prévenir les infections nosocomiales . Juin2006.

Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé: La prise en charge précoce des accidents vasculaires cérébraux. Septembre2007.

Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques: Radiothérapie: efficacité du traitement et maîtrise des risques. Janvier2008.