Pourquoi, un demi-siècle après les premières études anglo-saxonnes sur la qualité des soins, trente ans après les premiers travaux français et la création dans la majorité des pays développés d’agences nationales chargées d’évaluer et d’améliorer les soins, les problèmes posés par leur qualité suscitent-ils un nombre effarant de travaux (plusieurs centaines dans les principales revues anglo-saxonnes en 2007) ? Simplement parce que la part de la non-qualité dans les pratiques médicales augmente en raison de l’adoption par la communauté scientifique d’un paradigme médical : la médecine fondée sur des preuves. Elle remplace le modèle historique fondé sur une expérience médicale individuelle jamais évaluée donc sans valeur scientifique.

Les connaissances médicales et les demandes de soins des malades ne cessent de croître. Les collectivités accordent aux professionnels de plus en plus de moyens techniques et de ressources financières. Une réduction de la mortalité a été observée dans certaines pathologies, par exemple les affections cardiaques. Mais dans le même temps, la non-qualité des soins a augmenté dans la mesure où elle est définie comme l’écart entre les recommandations scientifiques et les pratiques médicales. Notons d’ailleurs que les écarts entre les savoirs et les pratiques, entre les possibilités théoriques et la réalité, ne concernent pas seulement les prescriptions médicales, mais l’organisation de soins et les relations entre les professionnels et les malades.

Au total, si la qualité des soins est globalement meilleure aujourd’hui qu’hier, la part dans les soins de la non-qualité a progressée en raison d’une amplitude croissante entre l’excellence, à portée de main des professionnels, et les pratiques quotidiennes ou les modèles d’organisation des soins, qui ne prennent pas suffisamment en compte les connaissances acquises depuis trente ans dans les domaines de la médecine, du management et des sciences humaines. En termes de quantité et de qualité de vie comme de satisfaction des malades et d’efficience économique, cette non-qualité, conséquence de pratiques et de modes d’organisation inadaptés aux besoins des malades et de la collectivité, a un coût considérable.

Les mécanismes de la non-qualité
Les pratiques des professionnels des soins, l’organisation des soins et les comportements des patients partagent avec les industriels la responsabilité de la non-qualité.

Les professionnels ne respectent pas toujours les recommandations scientifiques, soit parce qu’ils les méconnaissent, soit par inertie thérapeutique.

Les recommandations scientifiques couvrent aujourd’hui de nombreuses pathologies aiguës et la quasi-totalité des affections chroniques dont la gestion serait, en leur absence, aléatoire. Elles sont mises à jour assez régulièrement et permettent aux professionnels de proposer aux malades des conduites diagnostiques et thérapeutiques rationnelles. Par contre, les prescriptions des nouveaux médicaments sont délicates car les indications proposées par les industriels et reprisent par les agences européennes ou nationales, puis recommandées et élargies par les délégués médicaux des laboratoires pharmaceutiques, reposent souvent sur des études d’une qualité insuffisante pour être acceptées sans une analyse rigoureuse que seules effectuent quelques revues. Par exemple, en France, la revue Prescrire a signalé, longtemps avant les agences du médicament, l’efficacité incertaine et les risques potentiels des coxibs, du rimonabant, des glitazones ou du ranelate de strontium.

Malheureusement, ces recommandations sont difficilement utilisables par les praticiens en raison de leur longueur et de leur style qui, en pratique, les rendent illisibles et expliquent leur méconnaissance. Au total, la mise en œuvre des recommandations est globalement très insuffisante. Selon les statistiques anglo-saxonnes disponibles, moins de la moitié des pratiques médicales sont conformes aux recommandations scientifiques chez les malades chroniques et ce pourcentage atteint 90% pour les alcooliques, inversement aux trois quarts des coronariens chez lesquels une prescription d’aspirine est faite.

L’inertie thérapeutique est le comportement des médecins qui sont conscients de la nécessité d’adapter un diagnostic ou un traitement mais qui, pour des raisons diverses, ne suivent pas les recommandations médicales. Exemple : un diabétique ou un hypertendu est mal équilibré en raison de son traitement qui n’est pas adapté (c’est le cas de la moitié environ des hypertendus). Ce comportement est lié principalement à une demande de soins de plus en plus lourde conduisant à une disponibilité insuffisante pour expliquer à un malade qui va bien la nécessité d’un changement thérapeutique. Les deux autres raisons sont le scepticisme des praticiens sur l’utilité de modifier un traitement qui donne satisfaction à un patient et le risque d’inquiéter inutilement les malades.

Le système de soins en France n’a pas évolué depuis soixante-dix ans. La plupart des médecins travaillent en ville ou à l’hôpital en « solo ». Pourtant une multitude d’études a largement démontré les risques et la faible productivité de ce modèle d’exercice. Il devrait être remplacé :

  • en ville, par un système de soins primaires associant, dans de centres de soins multidisciplinaires, des professionnels chargés de la permanence des soins
  • préventifs et curatifs d’une population ;

  • dans les centres hospitaliers, par un regroupement des services d’une même spécialité aussi longtemps que les soins primaires resteront inorganisés et que les hôpitaux et les services hospitaliers seront à la fois trop nombreux et repliés sur leurs activités, un suivi et une coordination des soins sera impossible.

L’amélioration de la qualité exige l’intégration de l’ensemble des structures et des acteurs qui concourent à la distribution des soins dans un système aujourd’hui virtuel.

L’absence d’un programme d’amélioration de la qualité des soins, comportant pour chaque activité médicale des procédures approuvées et respectées par l’ensemble des acteurs, explique la plus grande partie des erreurs de management et de traitement constatées dans les hôpitaux.

La responsabilité des malades dans la production de soins d’une qualité insuffisante est liée à deux mécanismes. En premier lieu, une demande pressante d’examens complémentaires et de traitements conduisant les professionnels à des prescriptions sans justification scientifique parfois dangereuses et toujours inutiles. En second lieu, la non-adhésion des malades aux recommandations médicales est fréquente, notamment pour les maladies chroniques (40 à 60%).

Plusieurs raisons peuvent expliquer ce comportement :

  • les contraintes imposées par les traitements,

  • l’incertitude sur l’utilité des prescriptions,

  • le refus ou le déni de la maladie,

  • le choix d’une médecine alternative.

Mais deux causes semblent déterminantes :

  • une évaluation par le patient lui-même de l’utilité et des risques du traitement qui peut conduire à son arrêt,

  • une résistance au pouvoir médical si le malade, faute d’une information précise, n’a ni négocié ni choisi un traitement qui lui a été imposé.

Les industriels pour accroître leurs ventes disposent de moyens de pression sur les prescripteurs et sur les malades facilitant la surconsommation de médicaments et d’actes techniques.

Les trois-quarts des malades atteints d’une affection chronique ne sont pas soignés aussi bien qu’ils devraient l’être pour trois raisons :

  • les soins ne respectent pas les recommandations médicales (50% des malades),

  • l’organisation des soins ne permet ni leur suivi ni leur coordination,

  • 40% des malades n’adhérent que très incomplètement aux traitements.

Au total, seul un pourcentage limité de patients bénéficie de soins dont la qualité est excellente.

Références :
Guthrie B. and all. " Tackling therapeutic inertia : role of treatment data in quality indicators". BMJ 2007 ; 335 :542-544. Hayward R. " Performance measurement in search of a path ". New England Journal of Medecine 2007 ; 356:951-952. Liang L. " The gap between evidence and practice ". Health Affairs 2007 ; 26 w119- w121. Zweifler J. " The missing link: improve quality with a chronic disease management intervention for the primary care office ". Ann Fam Med 2007;5:453-456