Plusieurs études ont mesuré conséquences comportementales, en Ecosse, d’une loi contre le tabagisme. La première, [1] concerne un petit nombre d’adultes (50) fumeurs et non fumeurs vivants auprès de fumeurs et interviewés sur : leur connaissance du tabagisme passif, leur comportements à domicile, leur avis sur la loi. La plupart, quelque soit leur milieu social, admettent les risques du tabagisme passif. Beaucoup étaient soucieux de moins exposer à leur domicile leurs enfants ou petits enfants à la fumée de cigarette.

La seconde [2] concerne les variations dans l’exposition des enfants à la fumée du tabac avant et après la promulgation de la loi.

Deux cohortes de 2500 enfants d’âge moyen de 11 ans furent comparées avant et après la mise en œuvre de la loi sur le tabac. Les informations recherchées furent : le taux de conitine salivaire, l’exposition à la fumée de tabac : à domicile, dans les locaux publics ou privés. Les chercheurs constatèrent une diminution de 39% de la conitine salivaire un an après l’application de la loi. Cette chute était plus marquée lorsque les parents n’étaient pas fumeurs. Une augmentation du tabagisme des adultes à domicile ne fut pas constatée.

La troisième recherche [3] est la plus intéressante.



Elle concerne les variations de l’exposition des adultes non fumeurs au tabagisme passif avant et après la mise en œuvre de la loi. Deux cohortes de 627 et de 592 adultes non fumeurs, dont les différences socio économiques furent prises en compte dans l'analse statistiquef furent interviewés et leur conitine salivaire mesurée. La comparaison de ces deux cohortes révèla une diminution de 39% de la conitine salivaire dans la cohorte testée un an après la promulgation de la loi. La différence (16%) n’était pas significative pour les non fumeurs qui vivaient auprès d’un fumeur à leur domicile. Elle était significative pour les non fumeurs qui vivaient avec des non fumeurs (49%). L’exposition à la fumée était réduite dans les lieux et locaux publics mais persistait à domicile et dans les voitures.



L’étude la plus récente fournit des informations cliniques. [4] Elle concerne neuf hôpitaux accueillant 64% des malades écossais hospitalisés pour un syndrome coronarien aigu, les auteurs ont comparé la fréquence des hospitalisations pour cette pathologie 10 mois avant et 10 mois après la promulgation de la loi.



Le nombre des hospitalisations a diminué de 17% alors qu’en Angleterre où la loi n’était pas promulguée le taux baissait de 4%. Les taux de réduction des hospitalisations pour cette pathologie étaient : de 14% chez les fumeurs, de 19% parmi les anciens fumeurs et de 21% parmi les adultes n’ayant jamais fumé.



Au total 67% de cette réduction était liée à la baisse des accidents coronariens aigus chez les non fumeurs. Constatation non surprenante puisque le taux de non fumeurs qui n’étaient pas exposés au tabagisme passif passait de 57 à 78%.

La duré d’exposition au tabagisme passif des non fureurs diminuait significativement dans tous les lieux ou fumer était autorisé avant la loi, sauf à domicile. Le taux de conitine des fumeurs mesuré lors de l’admission à l’hôpital était identique dans les deux cohortes et leur consommation de cigarettes était inchangée depuis la mise en œuvre de la loi.

Ces résultats Ecossais sont comparables à ceux observés : aux USA dans les états qui ont mis en œuvre une loi contre le tabagisme (la législation anti tabac n’est pas encore du domaine de la Food and Drug Administration), [5]; au Canada où cette loi a été expérimentée localement dès 2004 [6] et en Italie où une loi proche de la loi française fut introduite à Rome en janvier 2005. [7]

Ces résultats suscitent des commentaires sur trois questions auxquelles les experts répondent différemment :

  • Quels sont les risques du tabagisme passif ?
  • Peut on faire une totale confiance aux données statistiques qui fondent les lois contre le tabac?
  • Quel est l’avenir des lois contre le tabagisme ?

Quels sont les risques du tabagisme passif ? [8]

Le tabagisme passif résulte de l'inhalation involontaire de la fumée dégagée par la combustion de cigarettes ou cigares (fumée secondaire : celle du cendrier par exemple), ou rejetée par un ou plusieurs fumeurs (fumée tertiaire). La fumée de tabac ambiante, respirée par une personne exposée au tabagisme passif est un mélange de fumée secondaire (environ 80%) et tertiaire. En raison de la dilution elle est moins concentrée que les fumées primaire et tertiaire inhalée puis rejetée par un fumeur actif mais sa composition est peu différente qualitativement.



La composition de la fumée ambiante ou fumée d’environnement est proche de la fumée inhalée par un fumeur actif, elle contient plus de 50 carcinogènes, quelques composés ont un taux plus élevé.



Chez l’animal, le pouvoir carcinogène de la fumée secondaire est supérieur à celui de la fumée primaire. Le tabagisme passif augmente de manière significative l’élimination urinaire d’un métabolite du carcinogène spécifique du cancer du poumon, ce qui permet de lier le tabagisme passif au développement d’un cancer du poumon.

Les risques de cancer liés au tabagisme passif sont plus faibles que ceux liés au tabagisme actif en raison d’une moindre exposition aux carcinogènes.

Durant la grossesse et à la naissance, les risques souvent annoncés mais non démontrés sont : durant la grossesse ceux : d’un avortement spontané, de la prématurité, d’une diminution du poids ou de la taille du nouveau né, d’une sur mortalité néo-natale, de l’augmentation des malformations congénitales ; chez le nourrisson le risque de mort subite est augmenté.

Chez les enfants, le développement cognitif, staturo- pondéral n’est pas contrarié par le tabagisme passif qui n’induit pas non plus de troubles du comportement. Aucune preuve ne permet de lier l’apparition chez l’enfant d’un cancer avec une exposition pré ou post natale au tabagisme passif.

Le tabagisme passif lié au tabagisme actif des parents et notamment celui de la mère, peut être à l’origine de troubles respiratoires chez l’enfant : bronchites, pneumopathies, otites moyenne aigue et récurrente toux et asthme chez les enfants d’âge scolaire Le tabagisme passif induit aussi une réduction des capacités fonctionnelles pulmonaires des enfants.

Chez les adultes. Les risques de cancer du poumon sont démontrés, le risque relatif est accru de 20 à 30% chez les non fumeurs en cas d’exposition répétée et prolongée à la fumée de tabac. Cette augmentation correspond à une faible augmentation du risque absolu, donc du nombre de nouveaux cas de cancers du poumon, en raison de la faible fréquence du cancer du poumon chez les non fumeurs. [9]



Par contre les risques souvent allégués de cancer du sein, des sinus du pharynx du cou ne sont pas démontrés.

Les risques coronariens sont augmentés chez les sujets soumis à un tabagisme passif ce risque relatif est accru d’environ 25 %. [10] Compte tenu de la fréquence des pathologies coronariennes dans la population générale le risque absolu de leur survenue chez des non fumeurs exposés au tabagisme passif est certainement plus élevé que le risque de cancer du poumon. Le risque d’un accident vasculaire cérébral est suggéré par quelques études mais n’est pas démontré. Enfin le risque d’une pathologie aigué ou chronique respiratoire n’est pas démontré.

En résumé les risques du tabagisme passif pour lesquels un rapport de causalité peut être établi avec un forte probabilité concernent : chez l’adulte : en premier lieu la pathologie coronarienne bien avant le cancer du poumon. Chez le nourrisson le risque de mort subite et chez l’enfant les risques d’infection respiratoire aigue, d’otite moyenne aigue et d’aggravation d’un asthme.

La présentation des données qui fondent les lois contre le tabac peuvent elles être contestées ?

Les risques du tabagisme actif ne sont contestés par personne. Ceux du tabagisme passif ont donné lieu à des surenchères médiatiques, en France comme ailleurs, car il était indispensable de trouver des arguments sanitaires pour imposer à une minorité de citoyens une réglementation contraignante jugée liberticide par : les fumeurs actifs, de nombreux parlementaires et tous les commerçants concernés.



Il fallait donc démontrer que le tabagisme passif était un problème de santé publique dont les risques imposaient à cette minorité d’opposants une attitude solidaire en acceptant l’interdiction de fumer dans les lieux publics.



On a donc observé dans les médias à une croissance exponentielle du nombre des morts par tabagisme chronique passé d’un millier à plus de 5000 [11]'' et à la publication de statistiques portant sur une augmentation du risque relatif alors que le risque absolu est très faible.
[12] Parallèlement l’industrie du tabac suscitait des études qui minimisaient l’impact du tabagisme passif, alors que les industriels du médicament découvrant le marché prometteur des substituts du tabac renchérissait sur les risques.

Enfin la majorité des experts en santé publique approuvaient la promulgation en France d’une loi semblable à celle déjà mise en œuvre dans plusieurs pays européens et finirent par convaincre la représentation parlementaire, initialement très réticente à ces interdictions.



Les polémiques sur le plan scientifique conduisirent dans certains pays à des attaques « ad hominem » visant des auteurs respectables dont les travaux démontraient que le tabagisme passif était loin d’avoir la gravité que certains lui attribuaient. [13] L’intolérance des intégristes de la lutte anti tabac conduisit à des sanctions universitaires atteignant des auteurs, dont les travaux n’allaient pas dans le sens de l’histoire, qui furent par la suite levées les auteurs ayant démontré leur honnêteté scientifique. [14] [15]



En réalité, l’évaluation des risques du tabagisme passif est très difficile et repose sur des études observationnelles non randomisées sujettes à de nombreux biais qui peuvent conduire à une sur ou à une sous évaluation des risques. Il est notamment difficile de quantifier à partir d’enquêtes utilisant des questionnaires le niveau d’exposition au tabagisme passif, sa durée, son intensité. Les indicateurs biologiques, tel le taux de conitine, informent sur l’effet du tabagisme à un moment donné mais ne fournissent aucune indication sur le taux habituel ou moyen de l’imprégnation nicotinique



Les erreurs de classification sont nombreuses.



Les erreurs de classification différentielle sont liées à un classement inexact des individus dans les groupes exposés et non exposés au tabagisme, notamment la distinction entre fumeurs, non fumeurs et anciens fumeurs. Par exemple un malade atteint d’un cancer du poumon peut être classé par un enquêteur comme non fumeur parce qu’il omet de signaler qu’il fut quelques années auparavant un fumeur actif.

En outre, établir à partir de la connaissance de ces risques potentiels, une relation de cause à effet entre une pathologie et le tabagisme passif, est une étape encore plus complexe en raison de la multiplicité des facteurs de confusion.



Ce n’est pas le fait d’être marié à un fumeur qui est un indicateur précis de l’exposition à la fumée environnementale, mais l’inhalation de cette fumée qui dépend d’une multitude de facteurs. Par exemple : l’ancienneté du mariage, le volume de dilution de la fumée, la qualité de la ventilation, le volume d’air frais entrant dans la pièce, le temps passé dans un environnement où la fumée est présente, l’importance du tabagisme actif et le nombre de fumeurs, leur temps de présence à domicile etc…

Certaines erreurs de classification sont aléatoires et liées au hasard ainsi la randomisation mendélienne : [16] parmi la population exposée aux carcinogènes du tabac une diminution, liée à un polymorphisme génétique, de la capacité de détoxication de ces substances pourrait conduire au développement d’un cancer.

Au total de nombreuses inconnues persistent dans la connaissance des risques du tabagisme passif.

Les études observationnelles dans le domaine de l’environnement sont en effet soumises à de multiples problèmes concernant la mesure de l’exposition. Sachant en outre que l’excès du risque lié au tabagisme passif est petit, établir une relation de causalité entre cette exposition et l’apparition d’une pathologie restera toujours difficile dans des études d’observation mais des études randomisées sont impossibles.
Il est donc probable que l’incertitude persistera encore longtemps favorisant des prises de position des décideurs politiques reposant moins sur des démonstrations épidémiologiques que sur des opinions philosophiques, des considérations électorales, des arguments économiques, des influences industrielles et des expériences personnelles sans valeur scientifique.

Quel est l’avenir des lois contre le tabagisme ?

Partout ces lois ont suscité, avant qu’elles soient votées, des oppositions : les commerçants visés par l’interdiction de fumer dans leurs établissements, craignaient une diminution brutale de leurs recettes ; les industriels redoutaient un effondrement des ventes ; les responsables politiques parlaient de lois liberticides.



Quelques mois après leur mise en œuvre en France les craintes des uns et des autres s’apaisent. Le chiffre d’affaires des buralistes est stable (13.46 milliards d’€ en 2002, 13. 42 en 2007) en raison de l’augmentation des prix des cigarettes compensant la réduction des ventes. Les français n’ont pas déserté les cafés les restaurants, les boites de nuit. Les industriels annoncent un progrès des ventes (en raison du développement de nouveaux marchés dans les pays en développement). En France une diminution de 5% des ventes de tabac a été observée durant les 6 premiers mois de 2008.

Ces lois ont été acceptées par les non fumeurs qui constituent les deux tiers de la population et par de nombreux fumeurs.



Les résultats sur le tabagisme passif ne sont pas connus en France mais la similitude des constats faits dans le monde occidental et dans les pays qui, depuis quelques années, ont voté des lois destinés à protéger les non fumeurs des risques du tabagisme passif permet de penser que les résultats qui seront observés en France ne seront pas différents de ceux récemment publiés et cités dans cet article.



Ces lois voulaient réduire le tabagisme passif promu, un peu arbitrairement, comme un grave problème de santé publique.



Elles ont atteint leur objectif : l’importance du tabagisme passif a incontestablement diminué. Ont-elles amélioré la santé des non fumeurs ? Il semble, compte tenu des études récemment publiées et en partie citées dans cet article, que le risque principal : la morbidité coronarienne, ait diminué.
Cette donnée est actuellement la seule qui soit documentée. On ignore, en France comme ailleurs, si ces lois ont réduit la mortalité des non fumeurs et il est peu probable que des statistiques voient le jour avant plusieurs années car l’impact sur cet indicateur sera très faible.

Par contre on sait que la réduction d’une exposition au tabagisme passif persiste là ou il est important c’est à dire au domicile des fumeurs et au domicile de leurs relations amicales ou professionnelles et dans leurs propres moyens de transport.

Dès lors des modifications de ces lois sont elles prévisibles et lesquelles ? [17]

La possibilité de revenir sur l’interdiction de fumer dans tous les lieux publics est possible, ainsi récemment en Allemagne où fumer est à nouveau autorisé dans certains cafés.



Inversement peut on penser que des mesures seront prises pour réduire la source principale du tabagisme passif : le domicile des fumeurs et leurs voitures ?

Pour le domicile certainement pas, pour les voitures peut-être. En effet? déjà il est interdit en voiture de circuler sans ceinture de sécurité ou en téléphonant ou imprégné d’alcool ou de stupéfiants y compris le cannabis. (loi du 3 février 2003).

Des recommandations puis des obligations de ne pas fumer lorsque des enfants sont passagers d’un fumeur actif est une possibilité pour demain.

CONLUSION

Les lois contre le tabagisme passif ont atteint l’objectif annoncé : réduire le tabagisme passif dans les lieux publics. Elles accroissent le confort de la vie quotidienne de la majorité des français.



Elles n’ont pas modifié (ni diminué, ni augmenté) le tabagisme passif dans les locaux privés ou il était le plus important et le plus dangereux (en raison de la présence des enfants qui bien davantage que les adultes sont les victimes du tabagisme passif)

Les risques du tabagisme passif ont été pour de multiples raisons surévalués dans les medias et notamment sur internet, puis montés en épingle par les responsables politiques cherchant des argument médicaux pour imposer une loi qui incontestablement a donné satisfaction à la majorité des français en accroissant leur confort dans les lieux publics particulièrement dans les transports.



En pratique, chez les adultes, à l’exception d’un nombre limité de cancers du poumon les risques du tabagisme passif concernent les sujets coronariens, cliniquement connus ou non.

Chez un adulte sans facteur de risque cardiovasculaire, les risques coronariens du tabagisme passif sont probablement très rares, contrairement à leur fréquence élevée chez les fumeurs actifs. [18]

Les véritables risques du tabagisme passif concernent les nourrissons et les enfants parfois victimes à domicile du tabagisme parental, notamment maternel. Or, le tabagisme passif à domicile n’a pas diminué.




Ces lois permettaient aussi d’espérer une baisse du tabagisme actif dont la gravité est considérable.



Plus de la moitié des fumeurs réguliers (soit 11,8 millions en France) meurent prématurément entre 35 et 69 ans d’une pathologie favorisée par le tabagisme. [19]

Actuellement l'espoir d'une réduction du nombre des fumeurs actifs persiste, mais la diminution observée depuis la promulgation récente de la loi est modérée (5%) inférieure aux baisses de consommation constatées lors des augmentations de prix ces dernières années (83.5 milliards de cigarettes vendues en 2001, 55 milliards en 2004) [20] Cette faible diminution contraste avec les achats élevés de varenicline médicament mis sur le marché en février 2007 et dont il a été vendu sur les 10 derniers mois de 2007, 435502 mois de traitement, sans diminution des ventes des autres médicaments d’aide à l’arrêt, faisant indirectement la preuve de l’utilité relative de ce produit, dont les risques sont aujourd’hui mieux connus, pour obtenir l’arrêt du tabagisme.

Notes

[1] Phillips R. and al. « Smoking in the home after the smoke-free legislation in Scotland : qualitative study » BMJ 2007; 335 : 553-7

[2] Akhtar P. and al. « Changes in child exposure to environmental tobacco smoke study after implementation of smoke-free legislation in Scotland : national cross sectionnal study » BMJ 2007 ; 335 : 545-9.

[3] Haw S J.and al. « Changes in exposure of adult non-smokers to secondhand smoke after implementation of smoke-free legislation in Scotland : national cross sectionnal survey » BMJ 2007 ; 335 : 549-52.

[4] Pell J P. and al. « Smoke free legislation and hospitalisations for acute coronary syndrome » N Engl J Med 2008 ; 359: 482-91.

[5] Brandt M. « FDA regulation of tobacco- pitfalls and possibilities » N Engl J Med 2008 ; 395: 445-448

[6] Lemstra M and al. « Implications of a public smoking ban » Can J Public Health. 2008 ; 99 : 62-5

[7] Cesaroni G. and al. "Effect of the italian smoking ban on population rates of acute coronary events" Circulation 2008;117:1183-8.

[8] Les risques énumérés dans cet article sont ceux analysés et décrits dans le volumineux rapport du « Surgeon Géneral » rédigé en 2006 « The Health Consequences of Involuntary Exposure to Tobacco Smoke » US Public Health Service disponible sur internet : www.surgeongeneral.gov/library/secondhandsmoke/

[9] Lifting the smokescreen. http://www.european-lung-foundation.org/index.php?id=416 Dans ce document destiné à promouvoir en Europe une loi contre le tabagisme passif le nombre des décès annuels attribués au tabagisme passif serait en France de 1114 dont 152 cancers du poumon (sur un total en 2004 de 26860) parmi ces cancers 117 sont attribués au tabagisme passif à domicile 35 au travail et 2 dans les bars, cafés et boites de nuit.

[10] Jiang H. and al. ” Passive smoking and the risk of coronary heart disease –A meta analysis of epidemiologic studies.” N Engl J Med 1999 ; 340 : 920-926.

[11] Molimard R "Toute la vérité , rien que la vérité : La vérité sur le tabagisme passif " http://www.fumeursdepipe.net/artverittabagism.htm

[12] Par exemple, 152 décès par cancer du poumon sur un total, en 2004, de 26860 sont attribuables au tabagisme passif chez des non fumeurs.(Lifting the smokescreen. http://www.european-lung-foundation.org/index.php?id=416) Si le tabagisme passif augmente de 25% le nombre de décès par cancer du poumon chez les non fumeurs exposés ou non exposés au tabagisme passif, le nombre des cancers du poumon chez les non fumeurs est de 760 dont 608 chez des non fumeurs non exposés au tabagisme passif, soit une augmentation absolue des décès par cancer du poumon de 0.56 %.

[13] Enstrom JE. and al. « Environmental tobacco smoke and tobacco related mortality in prospective study of californians » BMJ 2003 ; 326 : 1057-1058.

[14] Philips C V. « Warning : anti tobacco activism may be hazardous to epidemiologic science » Epidemiol perspect innov. 2008 ; 4 :13 (6 pages)

[15] EnstromJ E. « Defending legitimate epodemiologic research : combatting Lysenko pseudoscience » Epidemiol perspect innov. 2007; 1114 ;11 (28 pages)

[16] Smith G D. « Effect of passive smoking on health More information is available but the controversy still persits » BMJ 2003 ; 326 : 1048-9.

[17] Chapman S. « The future of smoke free legislation. Will cars and home follow ban on smoking in public spaces ? » BMJ 2007 ;335 :521-522.

[18] Siegel M ” Is the tobacco control movement misrepresentting the acute cardiovascular health effects of second hand smoke exposure? An analysis of the scientific evidence control and public health pratice” Epidemiol perspect innov. 2007; 4 : 12 (13 pages)

[19] Doll R.and al « Mortality in relation to smoking : 50 years’observations on male British doctors » BMJ 204 ; 328 1519-28.

[20] Observatoire français des drogues et des toxicomanies « Tableau de bord mensuel des indicateurs tabac » Version du 24 juillet 2008 Contact : ofdt@ofdt.fr (Tous les chiffres cités dans cet article concernant le tabac en France ont pour source cet observatoire dont les données sont constamment actualisées)