Les risques classiques.

L ’obésité est un vrai problème de santé publique car : sa prévalence s’élève chaque année ; elle accroît la morbidité et la mortalité et augmente les dépenses de santé.

Sur le plan cardiovasculaire les risques coronariens ont été en raison de leur fréquence les mieux étudiées et mais les conséquences cardiovasculaires de l’obésité sont nombreuses : hypertension artérielle, insuffisance veineuse, embolies pulmonaires, apnées du sommeil, hypertension pulmonaire, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque, troubles du rythme et mort subite. [1]

Dans les obésités dites morbides où l’indice de masse corporelle atteint 40 kg m² la mortalité toutes causes est augmentée de 30%.

La comorbidité est élevée : arthroses des hanches et des genoux, diabète, troubles métaboliques, difficultés psychologiques et sociales (familiales, professionnelles, économiques).

Les relations entre l’obésité et les cancers, connus depuis 2002, reposent sur des études observationnelles qui ont établi l’existence d’une association entre l’obésité et de nombreux cancers : cancers du sein après la ménopause, cancers de l’endomètre, cancers du rein et de l’œsophage, cancer du colon plus particulièrement chez l’homme.



Des études plus récentes [2] conduisent à soupçonner une relation entre l’obésité et les cancers du cardia, de la vésicule biliaire, du foie, du pancréas, de la prostate de l’ovaire les lymphomes et la maladie d’Hodgkin.



Dans ces études une relation causale entre obésité et cancers n’est pas prouvée.

Parallèlement à ces données classiques sur les risques de l’obésité une multitude d’études ont ces dernières années attiré l’attention des cliniciens sur:

  • Les risques réels de la prise de poids
  • L’importance des comportements et des modes de vie sur les risques encourus par ceux dont le poids est élevé
  • Sur la définition de l’obésité et l’existence paradoxale d’obèses dont le poids serait à la limite de la normale
  • Sur la distribution dans la population des obèses du « Syndrome métabolique », entité dont l’existence est discutée, qui contrairement à une opinion générale est inconstante dans cette population. Ce fait expliquerait la répartition irrégulière du risque cardiovasculaire chez les sujets en excès de poids.




Quels sont les risques de surmortalité d’un poids excessif ?

Le risque cardiovasculaire est indiscutable chez les sujets obèses mais il est incertain chez ceux dont l’excès de poids est modéré.

Autrement dit une proportionnalité entre l’importance du risque et du poids a été et reste controversée.



Ces controverses sont liées aux biais de classification qui sont inhérents à ces publications. Les études concernant les relations entre le poids ou l’indice de masse corporelle ( IMC) et la mortalité supposent que ces données soient soigneusement recueillies sur une population qui sera suivie durant plusieurs années (au moins 10 à15 ans) et dont seront connues les causes des décès. Le problème est habituellement celui du suivi du poids et de l’IMC.
Les données initiales sont correctement recueillies mais l’évolution du poids durant les années qui séparent les constatations initiales d e la date du décès n’est pas toujours connue. Un risque d’erreur de classification ne peut donc pas être évitée . Par exemple les sujets en excès de poids pourraient 10 ans plus tard être obèses, mais classés lors de leur décès parmi les sujets en surpoids. Inversement des sujets dont l’excès de poids était initialement modéré pourraient être classés, 15 ans plus tard, dans le groupe des sujets en surpoids alors qu’ils seraient dans les limites de la normale

Malgré ces biais difficilement évitables, l’analyse des causes de mortalité en fonction de l’IMC est instructive.

La courbe est en J . Si la population de référence est celle dont l’IMC est entre 18,5 et 25 kg m² on constate que : les sujets dont l’IMC est inférieur à 18,5 kg m² ont une surmortalité, ceux dont l’IMC entre 25 et 30 kg m² témoigne d’un embonpoint ont un taux de décès inférieur à la population de référence et les obèses ont une surmortalité. [3]

Si on analyse la mortalité en fonction des causes de décès : par affection cardiovasculaire, par cancer et pour toutes les autres causes, dans ces trois groupes comparativement à celles constatées dans le groupe référence on constate que : [4]



Les sujets dont l’IMC est inférieur à 18,5 kg m² ont une surmortalité en rapport avec causes non cardio vasculaires ou cancéreuses et notamment avec les pathologies respiratoires chroniques, à l’exception du cancer du poumon dont le taux de mortalité n’est pas différent de celui de la population de référence.



Les sujets dont l’IMC témoigne d’un embonpoint plus ou moins important ont un taux de mortalité globale statistiquement plus faible que celui de la population de référence en raison d’une sous mortalité non statistiquement significative dans les deux premiers groupes de causes ( cardiovasculaires et cancéreuses) et une diminution très significative des décès dans le troisième groupes de causes (non cardiovasculaire et non cancéreuses) .Dans ce dernier groupe de causes de décès une sur mortalité significative était seulement observé dans les décès liés au diabète ou à une insuffisance rénale.

Les sujets obèses ont un taux de surmortalité globale en rapport avec une augmentation très significative de la mortalité cardiovasculaire, modérée et non significative de la mortalité par cancer, modérée et significative pour les autres causes notamment pour le diabète et l’insuffisance rénale Au total : un faible poids et une obésité comportent des risques de surmortalité mais la mortalité du groupe des sujets atteints d’ un simple embonpoint ne diffère pas dans ces études de celle du groupe de référence.



Aider à maigrir les sujets atteints d’un simple surpoids qui en font la demande peut être justifié par diverses raisons sociales, familiales, professionnelle, ou médicales mais n’améliorera pas leur survie.

Quelle est l’importance des comportements et des modes de vie sur les risques encourus par ceux dont le poids est élevé ?

On peut être obèse et sédentaire ou marcher quotidiennement durant une heure. Fumeur ou non. Boire de l’alcool ou non. Suivre ou non la diététique recommandée par les spécialistes de la santé publique. Ces comportements ont ils une influence sur la fréquence et la gravité des complications de l’obésité ?

Une étude [5] tente de répondre à cette question en étudiant les variations du risque d’accident coronarien en fonction du poids et des comportements de 54783 femmes (29875) et hommes (27178) d’origine danoise, obèses.
Les informations sur le poids et les comportements étaient recueillies lors d’un entretien et d’un examen clinique entre 1993 et 1997. Des informations sur les chiffres de la tension artérielle, l’existence ou non d’un diabète et le taux de cholestérolémie étaient également recueillies lors de l’examen initial Les informations concernant la survenue d’un accident coronarien ou d’un décès étaient saisies jusqu’en janvier 2004. Les résultats étaient similaires chez les hommes et les femmes. La médiane de suivi était de 7,7 ans.

Les risques de survenue d’un accident coronarien étaient les plus bas dans le groupe des sujets dont l’IMC était inférieur à 25 kg m² et une association linéaire était observée, avant la prise en compte des comportements entre la croissance du BMI et la fréquence des accidents coronariens. Avant la pris en compte des données cliniques un point de croissance de l’IMC correspondait à une croissance de 5 à 7% du risque coronarien. Après la prise en compte de ces données un IMC supérieur à 30 kg m² était , dans les deux sexes, significativement associé à un plus grand risque d’accident coronarien.

Au total quelque soit le comportement vis à vis du tabac de la diététique et de l’activité physique et de la consommation d’alcool l’augmentation de l’IMC était un facteur de risque coronarien. Comparé aux non fumeurs dont l’IMC était inférieur à 25 kg m² le risque coronarien associé à l’obésité était plus élevé mais davantage chez les fumeurs que chez les non fumeurs.



Quelque soit l’IMC le risque coronarien était plus élevé chez les sujets sédentaires que chez ceux exerçant une activité physique. Chez les obèses le risque était plus faible chez ceux ayant une activité physique intense que chez ceux ayant une activité modérée.

Une forte adhésion au régime méditerranéen réduisait le risque chez les sujets sont l’IMC était inférieur à 30 kg m², mais chez les obèses le risque était identique quelque soit le niveau d’adhésion au régime. Chez ceux, peu nombreux (8%), dont les comportements étaient conforme aux recommandations : une activité physique égale ou supérieure à 3,5 heures par semaine, non fumeurs, adhérant pleinement à une diète méditerranéenne et consommant modérément de l’alcool, le risque d’accident coronarien était très bas mais chez ceux dont l’IMC était supérieur à 25 kg m² le risque coronarien était comparativement à celui des sujets dont l’IMC était inférieur à 25 kg m² plus élevé.

Cette étude confirme le bénéfice sur le risque coronarien pour les obèses dont les comportements sont conformes aux conseils de modes de vie qui leur sont donnés. Mais elle tend aussi à confirmer que l’obésité est un risque coronarien indépendant des comportements et des facteurs cliniques pris en compte dans cette étude (tension artérielle, diabète, hypercholestérolémie) [6]

Les obèses sont ils tous menacés d’insulino résistance de diabète et d’atherosclerose ?

Pour deux raisons la réponse est NON.

Chez un quart des sujets dont le poids est excessif ( supérieur à 25 kg m²) une insulino résistance n’est pas observée.

Pour un taux donné de graisse corporelle, le taux de graisse viscérale et d’accumulation de graisse dans le foie et les muscles accroît le risque de diabète mais il existe un phénotype de la distribution des graisses dans l’organisme qui n’est associée ni à une résistance à l’insuline ni à un épaississement de la couche moyenne de la paroi carotidienne (signe d’une athérosclérose débutante ) et qui semble donc, chez les sujets obèses ou simplement en excès de poids, bénigne sur le plan métabolique . [7]

La mesure de la graisse viscérale, hépatique, musculaire, sous cutanée et totale par une IRM conjointement à la mesure de l’insulino résistance par une hyperglycémie orale et à celle de l’IMC montre qu’il n y a pas de corrélation entre, le taux des graisses corporelle, l’IMC et la sensibilité ou la résistance à l’insuline.

Par contre la résistance à l’insuline est élevée chez les obèses qui ont un taux de graisse hépatique élevé et chez ceux dont le taux de graisse musculaire est très augmenté. Les obèses dont la sensibilité à l’insuline est conservée ont un taux de graisse hépatique et musculaire plus faible.

Au total le taux de graisse viscérale mais plus encore les taux de graisse hépatique et musculaire caractérisent les obèses à haut risque d’insulino résistance et de troubles métaboliques.
Inversement les obèses insulino sensibles dont le taux total de graisse est élevé mais le taux de graisse hépatique et musculaire peu élevé constituent un groupe « métabolique bénin ».

Ces données, qui confirment des études antérieures sur la plus grande activité métabolique de la graisse viscérale comparativement à celle de la graisse sous-cutanée méritent une confirmation. D’autant que la mesure de l’insulino sensibilité n’a pas été réalisée par une technique de référence. Mais en pratique l’impossibilité de réaliser chez tous les sujets en excès de poids une IRM limite l’intérêt clinique de cette étude.



Les obèses sont ils tous des sujets à haut risque cardiovasculaire ?

En 2005, une étude portant sur 681 sujets italiens dont l’IMC était en moyenne de 40 kg m² et dont l’obésité était présente, en moyenne, depuis 20,5 ans, avait montré que 25 % des patients ne souffraient pas d’une complication métabolique et que ces résultats étaient indépendants de l’IMC et de l’ancienneté du diabète. Ce travail révélait l’existence d’une entité clinique bien définie : l’obésité non compliquée. [8]

Une nouvelle étude vient confirmer la réalité de cette sous population d’obèses. [9]



Dans une population de 6036 participants âgés de plus de 20 ans et indemnes d’une pathologie cardiaque, l’IMC , les facteurs de risque cardiovasculaire : pression artérielle, triglycérides, glycémie à jeun, C Reactive Protein ; HDL cholestérol et la sensibilité à l’insuline (en mesurant l’insulinémie à jeun puis en multipliant l’insulinémie ( en microunités par millilitre) par le taux de glycémie à jeun en millimoles par millilitres divisé par 22,5) ont été mesurés.

Les résultats permettent de distinguer trois groupes de sujets : ceux dont l’IMC est normal ne dépassant pas 25 kg m² ( les sujets dont l’IMC était inférieur à 18,5 kg m² étaient exclus de l’étude) ; ceux qui sont en surpoids dont l’ IMC compris entre 25 et29, 9 kg m² et les obèses dont l’IMC est supérieur à 30 kg m².
Dans chacun de ces trois groupes constitués à partir de leur IMC les auteurs distinguent deux sous groupes qui sont porteurs soit d’aucune ou d’une anomalie métabolique soit de deux ou plus anomalies métaboliques



Chez tous étaient évalués : l’âge, le sexe, l’ethnie, le tabagisme l’activité physique et la consommation d’alcool.

Chez les sujets dont le poids était normal: 23,5 % étaient porteurs de deux ou plus anomalies tandis que 51,3 % de sujets en surpoids et 31,7 % de sujets obèses étaient en bonne santé métabolique ( pas ou une anomalie métabolique)

Chez les sujets dont le poids était égal ou inférieur à 25 kg m² mais atteints de troubles métaboliques les caractéristiques suivantes étaient observées : pas ou peu d’activité physique, un âge plus élevé et un tour de taille élevé, un tabagisme, une très faible consommation d’alcool.

Les sujets en surpoids ou obèses mais dont les métabolismes étaient normaux ou peu perturbés étaient plus jeunes avaient un haut niveau d’activité physique un tour de taille plus faible et consommaient modérément de l’alcool

Ainsi un pourcentage élevé de sujets en surpoids ( 48,8 % des hommes et 57% des femmes et obèses ( 29,2 % des hommes et 35,4 % des femmes obèses) n’ont pas ou peu de troubles métaboliques.
Sachant que les obèses qui ont des troubles métaboliques sont probablement plus exposés aux risques cardiovasculaires, les données recueillies dans cette étude peuvent expliquer les constatations faites ces dernières années sur les risques cardiovasculaires des sujets en surpoids qui semblent modérés.

Quelle est l’efficacité des traitements ?

L’efficacité des traitement peut être évaluée en fonction : de la perte de poids, de la réduction des complications, de l’augmentation de l’espérance de vie, de l’amélioration de la qualité de vie. Malheureusement les études évaluant à moyen terme, quelques années, un ou plusieurs de ces critères sont rares et les plus souvent décevantes.

Les régimes permettent d’obtenir une perte de poids le plus souvent temporaire qui un ou deux ans plus tard n’est plus qu’un souvenir.

Les médicaments ont un effet placebo rassurant et plein de promesse mais temporaire. En outre les effets indésirables ne sont pas rares et parfois , mais exceptionnellement très graves (suicides et états dépressifs avec le rimonabant)

En pratique si les prises de poids modérées peuvent être assez souvent contrôlées par le régime, la majorité des obèses après plusieurs essais des traitement médicaux qui plus ou moins rapidement sont des échecs acceptent la chirurgie bariatrique qui leur est proposée lorsque leur IMC atteint ou dépasse 40 kg m².



Les résultats, s’ils ne sont pas constants et définitifs sont incomparablement supérieurs aux traitements médicaux, mais leurs inconvénients, leurs échecs et leurs risques doivent être connus des patients .



Une inconnue persistait encore récemment sur les bénéfices en terme de mortalité de l’importante perte poids, souvent induite par cette chirurgie dont on savait qu’elle améliorait la qualité de vie sociale et les troubles métaboliques.
Des études récentes mais naturellement non randomisées permettent de penser que cette chirurgie réduit, après un suivi d’une dizaine d’années, la mortalité, principalement en réduisant la mortalité cardiovasculaire. ( le nombre de malades qu’il serait nécessaire de traiter pour éviter un décès serait de 77) [10]

Les données physiopathologiques récentes expliquent, en partie les échecs des traitements médicaux

Ces données concernent la répartition des graisses dans l’organisme et l’influence des facteurs génétiques

Depuis plusieurs années les travaux oubliés de Vague qui distinguait obésité androïde et gynoïde ont été redécouverts. Pour évaluer les risques d’un excès pondéral, la mesure de l ‘IMC est utile mais doit être complétée par une mesure du tour de taille qui doit être égal ou inférieur à 100cm chez l’homme et à 85 chez la femme , du tour de hanche et du rapport tourde taille/ tour de hanche, qui ne doit pas dépasser : 0,85 chez la femme et 0,95 chez l’homme.



La distribution des tissus graisseux dans l’organisme est en effet un facteur très important dans le pronostic des excès de poids et dans l’évaluation du risque cardiovasculaire.

Un indice de masse corporelle élevé peut ne pas être la conséquence d’un excès de tissu graisseux chez des sujets dont la masse musculaire est importante . Inversement les personnes âgées qui au fil des ans ont perdu une grande partie de leur masse musculaire ( sarcopénie) peuvent avoir un IMC dans les limites de la normale et un excès de tissu graisseux notamment abdominal.
Autrement dit il existe des obèses dont l’IMC n’est pas élevé et parfois même est bas.

Pour les reconnaître il serait nécessaire théoriquement de mesurer la masse graisseuse et sa répartition, mais les techniques (épaisseur du pli cutané, impédance bio électrique, hydrodensitométrie , dilution isotopique) sont soit complexes soit insuffisantes pour déterminer la répartition de la masse graisseuse : sous cutanée, musculaire, hépatique, viscérale

 .

En pratique le tour de taille et le rapport tour de taille/tour de hanche sont des indicateurs utiles pour évaluer l’importance de la graisse viscérale. L’imagerie en résonance magnétique peut fournir des informations plus précises mais d’un coût élevé, elle n’est pas justifiée en dehors des travaux de recherche clinique.

__ Les connaissances sur la génétique de l’obésité progressent__.

Tous les professionnels connaissent des familles ou des personnes dont l’environnement explique difficilement le développement et le maintien malgré un régime hypocalorique d’une obésité. Il est probable comme l’ont montré des études menées sur des jumeaux que des facteurs génétiques interviennent soit comme facteur principal par exemple dans certaines maladies génétiques notamment celles qui s’accompagnent d’un retard mental et qui pourraient être la conséquence d’un trouble portant sur l’hormone BDNF ( brain derived neurotrophic factor) dont le rôle a été évoqué dans plusieurs pathologies cérébrales ( épilepsie, schizophrénie). Soit comme un facteur favorisant lorsque l’apport calorique est excessif et l’activité physique réduite. [11]

CONCLUSIONS

Les connaissances progressent dans le domaine de l’obésité sans que pour l’instant les thérapeutiques médicales puissent être considérées comme très efficaces.

La prévention est par conséquent un objectif prioritaire. Les principales causes de l’obésité sont économiques, culturelles, politiques et sociales. Elle impliquent la mise en œuvre d’une politique transversale concernant l’ensemble des ministères . Aujourd’hui la population qui appelle la plus grande attention est celle des enfants et des adolescents.

Les risques cardiovasculaires et de sur mortalité de nombreux adultes en surpoids mais sans troubles métabolique ne sont probablement peu différents de ceux des sujets dont le poids est considéré comme normal. Mieux vaut les inviter à ne plus fumer, à faire régulièrement un peu d’exercice physique, à équilibrer leur alimentation plutôt que leur prescrire un régime et des médicaments.

Notes

[1] Poirier P. Obesity and cardiovascular disease : Pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss. Circulation 2006 ; 113 : 898-918

[2] Calle E E. Substantial evidence supports the link between increasing adiposity and a higher ofmany cancers. BMJ 2007 ; 335 : 1107-1108

[3] Flegal K M. And al. Excess deaths associated with under weight, overweight, and obesity. JAMA. 2005 ; 293 : 1861-1867.

[4] Flegal K M. and al. Cause-specific excess deaths associated with underweight, overweight, and obesity. JAMA. 2007 ; 298 : 2O28-2037.

[5] Jensen M K. and al. Obesity, behavorial life style factors, and risk of acute coronary events. Circulation.2008 ;117 : 3062-3069.

[6] Poirier P. Health life style. Even if you are doing everything right, extra weight carries an excess risk of acute coronary events. Circulation.2008 ; 117 : 3057-3059.

[7] Stefan N. and al. Identification and characterisation of metabolicaly benign obesity in humans. Arch Intern Med. 2008 ; 168 : 1069-1616.

[8] Iacobellis G. and al. Prevalence of uncomplicated obesity in an italian obese population. Obesity Research 2005 ; 13: 1116- 1122.

[9] Wildman R P.and al.The obese without cardiometabolic risk factor clustering and the normal weight with cardiometabolic risk factor clustering. Arch Intern Med 2008 ; 168 : 1617-1624.

[10] Arterburn D. Bariatric surgery. BMJ 2008 ; 337 : a755 ( 31 july, doi : 10. 1136/bmja755)

[11] Froguel P. and al.The power of the extreme in elucidating obesity N Engl J Med. 2008 ; 359 : 891- 894.