Les médecins généralistes se plaignent d’être surchargés de travail de succomber sous les taches administratives de ne pas avoir le temps d’écouter les malades et de prescrire de nombreux examens faute du temps nécessaire pour conduire une réflexion clinique. Mais sont ils prêts à admettre que les infirmières pourraient accomplir une grande partie des taches qui ne constituent pas le cœur de leur métier ? On peut en douter compte tenu de l’accueil plus que réservé fait aux nombreuses propositions élaborées depuis des années par les commissions et les groupes de travail qui étudiant la démographie médicale ont proposé en vain un transfert d’activités et une délégation des taches aujourd’hui remplies par des médecins à des personnels infirmiers ou administratifs.

La demande de soins augmente d’année en année pour de multiples raisons :

Le nombre des malades augmente car la prévalence des affections chroniques croît en raison :

  • Du vieillissement de la population, lié en partie à l’efficacité des traitements médicaux dans les pathologies cardiovasculaires et plus encore à l’amélioration des conditions de vie de la population et à l’efficacité des traitements préventifs (vaccinations) et curatifs contre les maladies infectieuses.
  • De l’absence de traitement curatif pour la quasi totalité des affections métaboliques, cardiovasculaires et une grande partie des cancers. L’incidence de ces pathologies augmente d’année en année notamment en raison de la fréquence des comportements à risques et d’un environnement défavorable La prévalence croît davantage encore en raison de l’augmentation de la durée de vie de ces patients.
  • Du dépistage chez des sujets en excellente santé apparente de troubles biologiques qui justifieront des traitements durant des décennies.
  • Des modifications des styles de vie qui favorisent l’incidence de ces maladies chroniques

Le nombre des patients qui ne sont pas atteints de maladie mais qui sont mal à l’aise dans leur vie quotidienne est croissant

En valeur relative dans la population générale, leur taux n’a peut être pas augmenté depuis 50 ans mais tous maintenant sous la pression des médias, de leurs proches, des personnels sociaux, de leur employeur et des professionnels des soins consultent des médecins qui médicalisent cette demande de bien être en prescrivant des médicaments, des examens complémentaires ou en inventant des maladies.

Le nombre des biens portants en bonne santé qui consultent augmente également

Pour des raisons soit administratives (par exemple pour faire du sport ou pour justifier une absence à l‘école ou au travail) soit culturelles (obligation morale de prendre conseil régulièrement auprès d’un médecin et de faire chaque année un bilan de santé), les francais consultent très régulièrement leur médecin. En moyenne chaque français rencontre un médecin libéral généraliste cinq fois par an et un spécialiste deux fois par an (sans compter les actes médicaux réalisés à l’hôpital en dehors des hospitalisations)

La demande de soins augmente aussi parce que indépendamment de la demande de la population les médecins l’induisent pour deux raisons :
La rémunération à l’acte favorise cette demande et de nombreuses études ont montré que la fréquence d’une intervention chirurgicale était en partie liée à la densité médicale (ainsi le taux d’intervention pour une cataracte dans la population). La décision opératoire permettant aux professionnels de maintenir leur activité lorsque la densité médicale est élevée

Les recommandations médicales offrent aux professionnels la possibilité de conseiller à leurs patients de revenir régulièrement les consulter. Le rythme de ces consultations est habituellement rapide car il est déterminé dans les recommandations par des experts qui ne disposent le plus souvent d’aucune expérimentation évaluant l’efficacité de répéter les consultations tous les six mois ou tous les trois ans. Mais pour accroître le volume des activités médicales mieux vaut conseiller une consultation tous les trois mois. Trente pour cent des consultations de spécialistes sont effectuées sur leur demande.

L’offre de soins primaires

Pour répondre à cette augmentation spontanée ou provoquée de la demande accroître le nombre des médecins qui n’ont jamais été aussi nombreux en France n’est pas une réponse adéquate à l’accroissement de la demande, bien au contraire, elle pourrait pour des raisons de rémunération déjà décrites favoriser cette croissance.

Deux raisons expliquent pourquoi une augmentation du nombre des médecins supérieure à celle nécessaire pour maintenir la densité médicale à son niveau actuel n’est pas justifié :

  • Le nombre des spécialistes libéraux, compte tenu du nombre élevé de spécialistes hospitaliers, est largement suffisant pour répondre aux besoins de la population mais les étudiants en formation préfèrent choisir cette voie professionnelle qui permet en travaillant beaucoup moins de gagner beaucoup plus et plus facilement avec une très grande sécurité diagnostique et thérapeutique en raison du faible nombre de pathologies prises en charge.

Résultat: le nombre des spécialistes croît plus rapidement que celui des généralistes et chaque année des postes d’interne en médecine générale restent vacants

  • Les médecins s’opposent à toute atteinte de la liberté de s’installer là où il leur plait de s’installer sachant qu’ils pourront toujours même là où la densité médicale est très élevé multiplier au fil des mois le nombre de leurs consultations et parfois de leurs patients (cette année c’est la région Provence Cote d’Azur, où la densité médicale est élevée et où aucune zone de pénurie en médecine générale n’est observée qui fut avant L’Ile de France la plus attractive)[1]


L’augmentation des ressources médicales sur un marché dont la saturation est peu probable ne réduira donc pas le nombre des zones rurales où une pénurie de médecins généralistes est constatée.
Dans l’état actuel de l’organisation des soins rares sont les jeunes médecins qui sont prêts à travailler en milieu rural en raison : des exigences de disponibilité, de la charge de travail, des conditions de vie en milieu rural que la plupart issu des classes aisées moyennes ou supérieures ne connaissent pas mais redoutent, des difficultés d’accès aux établissements scolaires et universitaires, aux manifestations culturelles et sportives .

Analyser les rôles et les fonctions des médecins permettrait de déterminer l’importance de leurs diverses activités et permettrait d’évaluer la place que les infirmières pourraient occuper dans les soins primaires.

Mais comment définir les soins primaires
Ce terme largement utilisé à l’étranger mais peu en France renvoie aux notions de soins de premier recours, d’accessibilité et de permanence des soins.
Les médecins généralistes en sont les principaux acteurs mais dans de nombreux pays en association avec d’autres professionnels notamment des infirmiers. Les soins de premier recours qui incluent la totalité des soins médicaux, à l’exception des urgences vitales ou obstétricales et d’une partie de la pathologie accidentelle qui nécessitent des soins hospitaliers, sont du domaine des généralistes ou des infirmières.

Quelles fonctions les infirmières pourraient elles accomplir parmi celles qui définissent les soins primaires ?
Elles sont nombreuses et liées au niveau de compétence et au statut des personnels infirmiers Par exemple (liste non limitative) : Accueil des patients ; Certificats divers ; Prescriptions médicamenteuses. Le droit de prescription concerne dans des modalités variables le Royaume -Uni depuis le début des années quatre-vingt, la Suède depuis 1994. En France, en Allemagne, en Italie, et aux Pays-Bas ce droit n’existe pas ; Renouvellement des ordonnances ; Petite chirurgie ; Frottis vaginaux ; Vaccinations ; Suivi au centre de soins primaires et à domicile des malades atteints d’affection chronique avec l’aide des documents qui permettraient une mise en œuvre réelle des recommandations scientifiques en sachant qu’une consultation médicale pourrait être initiée à la demande du malade, du médecin généraliste ou de l’infirmière ; Gestion des dossiers des malades ; Education sanitaire individuelle ou en groupe Gestion de groupes réunissant des malades volontaires atteints d’une pathologie chronique : hypertension artérielle, asthme, diabète, obésité, dans le but de partager les savoirs médicaux et les expériences des patients.

Deux ordres de réformes sont obligatoires pour que les infirmières puissent remplir ces fonctions

Les unes concernent la profession d’infirmiers, les autres l’organisation des soins primaires.

Les réformes de la profession infirmière

Dans plusieurs pays scandinaves et anglosaxons, ces réformes ont été mises en œuvre par l’Etat, en étroite collaboration avec les structures professionnelles, afin de permettre un transfert d’activités du médecin vers les infirmières, réalisé sous délégation ou sans contrôle du médecin [2]

Ce transfert d’activités implique : une formation initiale améliorée , élargie et prolongée sous la forme d’un master pour les infirmières praticiennes ou de santé publique ; une reconnaissance institutionnelle ; une amélioration des honoraires. [3]

Le statut des infirmières et leur rémunération devrait tenir compte des responsabilités professionnelles notamment en cas de prescription indépendante, c'est-à-dire d’un transfert d’activité sans délégation Toutes ces réformes peuvent être réalisées rapidement dans la mesure où de nombreuses expériences ont permis d’accumuler les informations nécessaires à l’élaboration des programmes de formation. Des nouveaux statuts tenant compte de ceux qui existent déjà dans de nombreux pays pourraient être validés au niveau européen permettant ainsi des échanges intra communautaires. '' L’organisation des soins primaires''

Il est souvent question, dans divers congrès, de maisons médicales mais rarement de centre de soins primaires ou de cabinets de groupe réunissant plusieurs médecins généralistes (le nombre de cinq semble un minimum pour assurer en collaboration avec les infirmières une permanence des soins) travaillant en étroite collaboration avec une équipe de professionnels des soins mettant au service des patients leurs connaissance et leurs compétences parce quelles sont complémentaires.

Il ne s’agit donc pas de substituer divers professionnels aux médecins, mais d’utiliser en complémentarité ces personnels de soins, car il est évident que de nombreuses activités réalisées aujourd’hui par les médecins pourraient être transférées à d’autres professionnels, permettant aux médecins de donner tout leur temps à des activités spécifiquement médicales, pour lesquelles ils ont été formés et qui constituent le cœur de leur métier.

Les infirmières accompliraient les fonctions précédemment décrites.

Aux médecins serait réservé l’accueil des nouveaux malades, ou de malades déjà connus chez lesquels seraient apparus de nouveaux signes cliniques ou dont l’état serait aggravé ; la gestion des urgences ; les décisions diagnostiques et thérapeutiques ; les demandes d’avis spécialisés ; les décisions d’hospitalisation.

La gestion de ces centres de soins primaires serait assuré par des personnels administratifs afin de libérer les soignants des activités qui ne relèvent pas de leur compétence libérant ainsi du temps pour les soins. Pour chaque patient un dossier informatisé partagé serait régulièrement tenu à jour permettant par exemple de réaliser des rappels pour la mise à jour des vaccinations et des traitements.

Tous les personnels des centres devraient en permanence chercher à adapter leurs activités aux besoins des malades dont le niveau de satisfaction serait évaluée au moins annuellement.
Des représentants de la population des patients soignés dans ce centre devraient également participer à l’évaluation et à la gestion de ces centres afin d’améliorer la qualité des services rendus.

Les rémunérations des médecins pourraient être mixtes : à la capitation donc fonction du nombre, de l’âge, du sexe des patients inscrits dans le centre ; à l’acte, à la vacation, peut être même à la performance. Le niveau moyen de ces rémunérations serait pour les généralistes identiques à celle des spécialistes.
C’est loin d’être le cas aujourd’hui puisqu’en 2005 les honoraires versés par l’assurance maladie obligatoire aux spécialistes étaient de 223000€ et ceux des généralistes de 124000€. [4]
Aucune justification ne peut être trouvée à une telle différence : la médecine générale est maintenant reconnue comme une spécialité, en outre il est beaucoup plus difficile d’exercer la médecine générale que la médecine spécialisée pour les raisons suivantes : les spécialistes, pour la plupart, peuvent organiser à leur convenance leurs horaires de travail, les urgences sont rares, les pathologies sont limitées en nombre, le champ des connaissance approfondies nécessaires au maintien de leurs compétences est par conséquent assez étroitement borné.



Les rémunérations des personnels administratifs, des assistantes sociales des infirmiers et des autres professionnels des soins devraient tenir compte des contraintes liées à des exigences nouvelles concernant la qualité des soins et de la compétence requise pour accomplir des fonctions nouvelles.

Quels bénéfices pourrait on attendre d’un système de soins primaires correctement organisé ?

Ils sont au nombre de six. [5]

Un meilleur accès aux soins en raison :
d’une répartition rationnelle des ressources médicales, d’une permanence des soins enfin garantie et de la suppression du paiement à l’acte.

La délivrance rapide des soins médicaux appropriés réduirait l’afflux aux urgences hospitalières d’une grande partie des patients.

Une qualité des soins améliorée en raison de la qualité de l’accueil, de la prise en compte de l’ensemble des problèmes de santé des patients, d’une amélioration du suivi et de la coordination des soins Une amélioration de l’éducation sanitaire et des conseils de prévention dans les domaines de l’alcoolisation, de la nutrition, de l’exercice physique, du tabagisme.

Un management global de la santé réduisant la demande de soins hospitaliers et spécialisés pour des pathologies aigûes ou chroniques concernant les enfants et les adultes et améliorant l’adhésion aux traitements.

Une réduction des soins inappropriés ou inutiles fournis par les spécialistes lorsqu’ils sont la porte d’entrée dans le système de soins. L’augmentation du nombre des spécialistes aux dépens des médecins généralistes n’améliore pas la mortalité et la morbidité et pourrait l’aggraver pour trois raisons :

  • la multiplicité des explorations et des traitements entrepris pour des symptômes qui ne relèvent pas d’une maladie mais de malaises et d’un mal être que les généralistes connaissent et que les spécialistes ignorent en raison de leur formation exclusivement hospitalière ;
  • les risques liés à la multiplication des explorations complémentaires notamment celui d’observer des résultats considérés par erreur comme anormaux (faux positifs) ;
  • la focalisation sur la maladie. Les spécialistes font ce qu’ils ont appris à faire : traiter une maladie mais ils portent peu d’attention au malade, et aux déterminants qui ne sont pas biologiques mais : sociaux, psychologiques, économiques émotionnels environnementaux de sa santé

Conclusion

Le système de soins français par un étonnant mimétisme ressemble de plus en plus à celui des USA : un coût très élevé, un nombre croissant de spécialistes, une difficulté d’accès de plus en plus grande, des prescriptions inutiles d’examens complémentaires ( notamment biologiques) et de médicaments, une mortalité prématurée très importante : 119000 décès [6]concernant donc près du quart de la mortalité globale, des risques iatrogènes notamment celui d’accidents indésirables graves mais évitables dont la fréquence est mal connue mais concerne des milliers de français et qui sont responsables d’un nombre de décès très supérieur à celui des accidents de la route.

En matière de santé, comme dans le domaine financier, le libéralisme sans contrôle conduit à la catastrophe financière et médicale.

A partir d’un certain niveau, la croissance des dépenses de santé n’améliore pas la santé de la population et peut être même la diminue. Les USA qui dépensent plus de 15% de leur PIB dans leur système de soins ont des résultas sanitaires qui sont parmi les plus mauvais des pays occidentaux.
Si la France accordait à son système de soins un pourcentage de son PIB identique à celui du Royaume-Uni, (pays où l’espérance de vie en bonne santé est un peu supérieure à celle de la France [7] l’économie réalisée atteindrait 47 milliards d’euros soit près du quart (22.7%) de sa dépense courante de santé (206.5 milliards d’euros en 2007). [8]

Les déficits accumulés sont pris en charge par la CADES qui dispose des ressources liées à la CSG mais doit emprunter pour rembourser les dettes de la sécurité sociale et payer les intérêts de ces emprunts (3.1 milliard d’euros en 2007) En 2007, cet organisme aura remboursé depuis sa création en 1996, 34.7 milliards d’euros et devra rembourser d’ici 2021 au minimum72.9 milliard d’euros, sans compter les 27 milliards qui viendront dès cette année se surajouter à la dette sociale. [9]

Sur le plan médical, les réticences des syndicats médicaux et du Conseil de l’ordre à un véritable transfert (et non à une simple délégation sous contrôle) des activités médicales vers d’autres professionnels des soins constitueront un obstacle difficile à surmonter. En l’absence d’une autorégulation spontanée, chère aux défenseurs de la médecine libérale, une volonté politique sera nécessaire pour mettre en place une indispensable régulation de l’offre médicale tenant compte de la demande et des besoins des malades alors qu’aujourd’hui ce sont les professionnels qui déterminent cette offre en fonction de leurs besoins personnels.

Notes

[1] Atlas de la démographie en France Situation au premier janvier 2008 Ordre des médecins 2008 Septembre 164 pages

[2] Bourgueil Y and al Médecine de groupe en soins primairesdans six pays européens en Ontario et au Quebec : quels enseignements pour la France IRDES. Questions d’économie de la santé. Novembre 2007 N°127 8 pages.

[3] Bourgueil Y and al Soins primaires : vers une coopération entre médecins et infirmières L’apport d’expériences européennes et canadiennes IRDES série résultats Mars 2006 N°1624 257 pages

[4] Bories-Maskulova V Démographie et honoraires des médecins liberaux en 2005 CNAMTS Points de repère 2007 N° 13. 12 pages

[5] Starfield B and al Contribution of primary care to health systems and health. Millbank Quarterly 2005; 83:457-502

[6] Saint Germain F Mortalité , mortalité prématurée, mortalité évitable. Quelques chiffres et ordre de grandeur. Mise àjour 26 octobre 2006 EcoETSanté 2010 http://ecoetsante2010.free.fr/article.php3?id_article=392

[7] http://www.insee.fr/fr/themes/tableau.asp?reg_id=98&ref-id=CMPECF02228

[8] Fenina A and al. Les comptes nationaux de la santé en 2007 DREES Etudes et résultats N° 655 septembre 2008. 16 pages

[9] http://www.cades.fr/fr/actualite/commu/08-09-25.asp