Les nouveaux médecins acceptent de plus en plus difficilement les conditions de travail et de vie qui étaient celle de leurs aînés. Rares sont ceux qui acceptent de s’installer en milieu rural, beaucoup refusant de devenir généralistes se spécialisent.



Les médecins déjà installés sont insatisfaits : de leurs conditions de travail, de l’obligation d’assurer des gardes, des contrôles ou de la bureaucratie de l’assurance maladie, de l’augmentation des primes d’assurance, de l’insuffisance de leurs honoraires, de leur charge de travail.[1]
Ils manifestent cette insatisfaction par des dépassements d’honoraires, leur opposition aux réformes projetées par le gouvernement et des grèves.

En milieu urbain, en exercice libéral ou hospitalier leurs conditions de vie sont plutôt meilleures qu’autrefois, notamment parce que leur disponibilité est moindre, mais il est indiscutable que les charges de travail de la majorité des médecins sont supérieures à celles considérées comme acceptables par les catégories socio professionnelles correspondantes.

En milieu rural, les charges de travail sont écrasantes et les conditions de vie sont difficiles pour tous ceux qui ayant vécu dans une grande agglomération perdent le contact avec leurs amis et souffrent d’un accès insuffisant aux loisirs, aux spectacles, aux événements culturels ou sportifs et pour leurs enfants aux établissements d’enseignement. secondaire et supérieur.

Quatre raisons rendent compte de cette révolte actuelle des médecins contre les modalités d’exercice qu’acceptaient hier leurs aînés.



En premier lieu, si les charges de travail des médecins étaient également par le passé très lourdes, elles étaient exclusivement médicales alors qu’aujourd’hui une part non négligeable est administrative or cette activité rebute les professionnels qui n’en comprennent pas l’intérêt pour les malades et pensent au contraire qu’elle empiète sur le temps qu’ils peuvent donner à leurs patients. (Pour autant les médecins sont très réticents pour modifier leurs conditions d’exercice en créant des cabinets de soins primaires où ces activités seraient confiées à des personnels administratifs, comme c’est par exemple le cas en Angleterre)

En second lieu, la place du médecin dans la société était incontestablement hier davantage reconnue. La dévalorisation, notamment en milieu urbain, de l’image des généralistes beaucoup moins bien considérés par les malades qu’autrefois, explique la demande de soins spécialisés dont la fréquence augmente avec le niveau socio culturel et économique.



Privés de cette reconnaissance sociale qui leur permettait d’accepter une totale disponibilité à leurs malades, les médecins, parmi lesquels une proportion croissante de femmes, souhaitent accéder aux conditions de travail qui sont celles de la majorité des cadres supérieurs et refusent de sacrifier comme autrefois leur vie privée aux exigences des usagers.

En troisième lieu, le pouvoir médical est remis en question par les usagers.



Le médecin peut certes encore aujourd’hui très souvent décider de ce qui est bon pour le malade sans lui fournir, faute de temps, beaucoup d’informations sur les bénéfices et les risques des alternatives diagnostiques ou thérapeutiques qui pourraient être utilisées, mais de plus en plus souvent les malades exigent des informations ou bien encore suggèrent au praticien une thérapeutique différente, dont ils ont eu connaissance par la presse ou par internet.
Cette attitude consumériste peut être vécue par les médecins comme une mise en question de leur savoir et de leur compétence ou comme une perte de confiance et constituer une blessure narcissique.
Elle entraîne une perte de confort pour le praticien qui pour répondre à son client ou pour l’informer doit posséder des connaissances étendues d’un niveau très supérieur à celles qui sont suffisantes pour décider silencieusement de ce qui est bon pour le patient.

En dernier lieu, l’élargissement des moyens diagnostiques et thérapeutiques mis à la disposition des professionnels accroît leurs possibilités de choix, leurs responsabilités professionnelles et la crainte, encore assez peu justifiée, d’une plainte en justice si les résultats obtenus ne sont pas ceux que le malade espérait.

La modernité a profondément modifié les systèmes de valeurs et de croyance de l’ensemble des acteurs : l’Etat, les usagers, les malades, les citoyens, les assureurs, les professionnels des soins et par conséquent bouleversé la structure symbolique qui donne un sens aux activités des médecins et à leurs décisions.

Ce changement affecte la signification que les uns et les autres donnent à la santé à la maladie et à la médecine. Elle modifie la représentation de ces concepts et celle que les acteurs ont les uns des autres. Elle conduit par conséquent à une évolution rapide et profonde de leurs relations qui suscite des regrets, et des réactions agressives. [2]

L’inadaptation des professionnels à cette évolution de la médecine de ses valeurs et de ses représentations est la cause principale de leur mal être. L’organisation de leur travail et leur formation sont les deux cause principales de cette inadaptation

L’organisation des soins, n’a pas évoluée

Elle diffère assez peu en 2008 de celle mise en œuvre depuis novembre 1927, date de promulgation de la charte libérale.

En 2008, un jeune généraliste d’une famille où l’on est généraliste de père en fils s’installe dans des conditions comparables à celles que son grand-père et son père ont connues. Il choisit de poser sa plaque là ou il lui plait, une ville ou plus rarement un village, proche de son université d’origine, sans tenir compte des besoins médicaux de la population, achète ou loue un local professionnel, visse sa plaque et attend les clients qui ne manquent pas d’arriver plus vite et plus nombreux sans doute que soixante ans auparavant. A tous il donne quelques conseils et prescrit des médicaments, à quelques uns, il conseille un spécialiste ou une hospitalisation, parfois il établit, seule différence notable avec son père, un dossier médical informatisé et différence notable avec son grand-père, chaque consultation sera rémunérée.
Bien évidemment, ses moyens diagnostiques et thérapeutiques sont considérables. Sur le plan diagnostique, les techniques biologiques et d’imagerie, dont l’accès est aisé, lui fournissent rapidement une solution qu’il fallait autrefois rechercher avec l’aide des seuls moyens cliniques. Pour le traitement, les médicaments ne manquent pas il en prescrira en moyenne pour 59 euros par consultation ou par visite quii seront en moyenne au nombre de 3400, dans l’année. [3]
Ses honoraires seront quelques années plus tard en moyenne de 124.710 euros [4]

Cet exercice individuel reste le modèle le plus courant. (61%).[5]
Le suivi des soins dépend de la bonne volonté du malade et de son adhésion au traitement, leur coordination est aléatoire ne serait ce que parce que les malades ont accès dans 30% des cas aux spécialistes sur une demande de ceux-ci qui souhaitent revoir régulièrement les malades. [6]

Au total, à l’exception d’une plus grande richesse des moyens thérapeutiques et diagnostiques et d’un niveau de vie plus élevé, (comme la plus grande partie de la population) ce médecin, exerce son métier dans des conditions proches de celles de son père et grand père.

La formation des médecins

Elle est comparable en 2008 à celle de 1950, seule différence les connaissances biologiques ayant progressé, les techniques diagnostiques étant plus nombreuses comme les médicaments, le volume transmis par heure de cours est plus dense, quelques heures d’enseignement des sciences humaines ont été introduites dans le cursus initial.

Le modèle médical qui détermine le contenu de l’enseignement théorique est biomédical. Il exclut une formation approfondie en sciences humaines.

Les professionnels, à l’exception des infirmières apprennent à corriger les désordres physiologiques et non à soigner les malades. La formation soignante est totalement absente du cursus universitaire des médecins. Cette formation n’a pas été introduite dans les études médicales car les responsables des unités de formation médicale n’ont pas perçu sa nécessité. De nombreux universitaires comme les responsables administratifs ignorent ce que sont les soins des malades.
Seuls les malades en parlent. Leur message fut d’ailleurs entendu des hommes politiques qui ont voté la loi leur donnant les droits qu’ils réclamaient. [7]

Le modèle biomédical de formation des médecins inclut un enseignement des sciences fondamentales durant deux années, puis une formation clinique hospitalière exclusivement centrée sur la pathologie et non sur le malade. Tout au long de cette formation clinique, un discours humanitaire, théorique, coupé de la réalité des pratiques hospitalières, est rabâché aux étudiants.
Son objectif implicite est d’entretenir la tradition hippocratique du médecin, en rappelant les valeurs médicales mises au service exclusif du malade, et non de la santé de la population. [8]



Cependant les étudiants, dès les premiers jours de leur vie à l’hôpital, vont en même temps qu’ils enfilent « la blouse blanche » s’imprégner, à travers le vécu de la relation entre les malades et les cliniciens, d’un autre modèle, caché celui ci, qui affirme le pouvoir et l’autorité des médecins.
Au cours des stages successifs ils vont consolider des comportements, des manières d’être, des discours qui traduisent leur acculturation à ce modèle, les confirmant dans l’opinion qu’ils appartiennent à une élite. [9]

Pour n’être pas capable seulement de traiter des maladies mais aussi de soigner les malades les médecins, comme les autres professionnels des soins, devraient recevoir une formation théorique et pratique à la fonction soignante dès le début de leurs études.

Si cette formation se situe à la fin de leur scolarité elle sera sans aucune utilité car les futurs médecins assimilent rapidement les valeurs véhiculées par le modèle de pratique qu’ils vivent quotidiennement dans les stages pratiques hospitaliers. Auprès de leurs maîtres ils apprennent promptement à exercer un pouvoir et une autorité qui laissent peu de place à la compassion, à la relation, à la communication et à l’humilité.



A l’hôpital en effet, si l’enseignement formel et les discours officiels font référence à un humanisme pétri de valeurs traditionnelles, les étudiants s’imprègnent quotidiennement en imitant les enseignants d’autres normes morales.
Ce sont les comportements, les attitudes, les jugements, les prescriptions des médecins hospitaliers qui par mimétisme déterminent les comportements, les attitudes et les jugements de leurs élèves.
Or le message que transmettent de nombreux enseignants est clair : la médecine est un savoir qui confère un pouvoir thérapeutique. Être médecin c’est avoir reçu une onction sacramentelle qui permet au praticien d’exercer une fonction apostolique : convertir les demandeurs de soins à la foi en la toute puissance de la médecine et faire des malades, des croyants prêts à accepter les prescriptions et les recommandations des praticiens. [10]

Une formation théorique à la fonction soignante devrait avoir pour but d’amener les professionnels à prendre conscience des dimensions de cette fonction, de son importance et de son utilité pour les malades, à comprendre que le rôle des médecins et des soignants est auprès des patients d’établir puis de gérer une relation qui permettra aux interlocuteurs de communiquer et d’instaurer un dialogue dont les objectifs seront : donner un sens à la situation crée soit par une maladie, soit par des malaises fonctionnels ; entretenir la vie et satisfaire aux besoins fondamentaux des personnes ; resserrer ou rétablir les liens familiaux et sociaux que la maladie peut distendre ou détruire ; prendre en compte les problèmes psychologiques, familiaux, sociaux, professionnels, économiques et culturels, qui sont à la fois la cause et la conséquence des altérations de la santé du patient, afin, avec l’aide des travailleurs sociaux, des autres professionnels des soins, et des institutions concernées, trouver une solution qui satisfasse aux besoins de l’intéressé.

En résumé, soigner c’est utiliser le pouvoir que donne la connaissance, pour être capable : d’identifier puis de répondre aux besoins d’un patient, de libérer et de développer ses capacités de vie.

Pour acquérir les connaissances indispensables à cette fonction de soins les professionnels ont besoin d’une double formation théorique et pratique

A l’évidence soigner suppose des connaissances en sciences humaines : psychologie, sociologie, anthropologie, philosophie, éthique et en sciences économiques.

Un enseignement élémentaire de psychologie a été rétabli, dans le curriculum des études médicales. Son contenu est insuffisant. Sa durée trop courte. Il est étonnant de constater que les médecins qui sont confrontés quotidiennement à des drames humains et à des problèmes existentiels d’une variété infinie n’ont pas été préparés par des études théoriques et pratiques à les analyser pour les comprendre et tenter d’y répondre.
Cet enseignement devrait aussi préparer les futurs praticiens à travailler en collaboration avec les psychologues cliniciens. qui ont leur place auprès des malades, comme auprès de ceux dont le mal-être explique les symptômes. Ils sont utiles auprès des médecins pour donner du sens aux attitudes comme aux symptômes des malades, souvent incompréhensibles pour les soignants. Ils sont indispensables auprès des équipes hospitalières pour les aider à analyser leurs comportements et leurs attitudes vis à vis des malades.

La sociogenèse des maladies, les représentations sociales de la médecine et des professionnels des soins, les conséquences sociales de la maladie, l’importance des inégalités de santé et leur relation avec les inégalités sociales sont autant de thèmes parmi d’autres qui mériteraient d’être enseignés aux étudiants des filières professionnelles en santé.



La connaissance des médecines traditionnelles, qui ne sont pas fondées sur des preuves expérimentales est nécessaire, aux médecins occidentaux, pour mieux comprendre la complexité de la fonction soignante qui varie d’une culture à l’autre en fonction de la représentation que les malades et les soignants ont de la maladie et de la médecine.

Une formation philosophique et éthique sur la fonction soignante et les rôles des soignants préparerait les professionnels à une indispensable réflexion sur leurs pratiques, leurs limites et leurs responsabilités vis à vis des malades comme de la population Une formation élémentaire en économie serait également utile.

Elle, permettrait aux soignants de mieux discerner les responsabilités des décideurs politiques et, dans leur pratique quotidienne, de mieux gérer les ressources que la collectivité leur confie pour soigner les malades. L’économie est une science morale , [11] en comprendre les données fondamentales aiderait les professionnels des soins à mieux assumer leurs responsabilités collectives.

La formation pratique à la fonction soignante




Elle concerne aussi bien la formation initiale que permanente. Tous les soignants doivent en effet porter un regard critique sur leurs pratiques. [12]

La formation pratique des professionnels des soins devrait avoir pour but, parallèlement aux actions techniques qu’exige la fonction thérapeutique, d’apprendre aux praticiens à remplir, en respectant l’intimité et la dignité des patients, les rôles relationnels auxquels les destine leur fonction soignante : accueillir, écouter, parler, annoncer, communiquer, analyser, informer, éduquer, rétablir des liens, relayer, consoler, réconforter, accompagner. Ces rôles le soignant doit découvrir qu’ils ne peuvent être appris une fois pour toutes, qu’ils différent avec chaque malade comme diffère le chemin sur lequel chacun avance à la rencontre de l’autre avec, à chaque pas, le risque de se perdre.

Mais les rôles des soignants ne se limitent pas, malgré leur ampleur, à ceux qui sont liés à la relation avec les malades. Les soignants doivent apprendre également à réfléchir et à travailler en groupe. Les soins ne peuvent en effet être délivrés par une seule personne, en partie en raison de leur spécificité, mais aussi parce que les représentations que les patients ont des professionnels assignent à chaque soignant un rôle qui lui est propre : infirmière, médecin, généraliste ou spécialiste, psychologue, assistante sociale, aide soignante, kinésithérapeute etc. Les patients attendent de tous les participants aux soins une participation différente à la satisfaction de leurs besoins.

Cet apprentissage des rôles qu’ils seront conduits à jouer doit se faire pour tous les soignants en des lieux divers et pas seulement, comme aujourd’hui, à l’hôpital. Les centres sociaux et d’hébergement, les services de protection maternelle et infantile, les services de médecine du travail, de médecine préventive ou de médecine scolaire, les cabinets de médecine de groupe, les centres de désintoxication alcoolique, et de lutte contre la toxicomanie, les services de médecine pénitentiaire devraient être utilisés comme terrain de stage.

Tout au long de cette formation et afin de préparer les soignants aux diverses activités qu’ils devront partager, des temps de réflexion en commun devraient être aménagés pour que les futurs professionnels comprennent leur complémentarité, leur spécificité, et leurs rôles respectifs au service des malades.

Conclusion

Les discours belliqueux et désuets de quelques leaders syndicaux en 2008 évoquent les philippiques des médecins allemands suscités en 1883 par les projets de Bismarck voulant créer une assurance maladie, et celles des médecins français entre 1920 et 1930, opposés à un projet semblable que De Gaulle devait imposer par ordonnance en 1945.
Cette crispation sur un modèle de soins et des conditions d’exercice qui ne correspondent aucunement aux besoins des usagers, de la population et des médecins est paradoxale car l’amélioration des conditions de vie des professionnels, la satisfaction des usagers, la santé de la population, l’utilisation efficiente des moyens alloués au soins exigent la construction d’un autre modèle qui prendrait en compte les évolutions techniques culturelles économiques et éthiques de la médecine.

Les professionnels de santé détiennent les clés de la qualité des soins.

De leur évolution dépend l’avenir du système de soins, car les responsables politiques, les gestionnaires de l’assurance maladie et des usagers n’oseront probablement pas imposer aux professionnels des soins un modèle des soins qui sans leur accord irait droit à l’echec.



S’ils sont capables d’évoluer en adaptant leurs valeurs traditionnelles aux responsabilités collectives, aux contraintes économiques, et aux obligations d’efficacité médicale qui sont les leurs aujourd’hui.
S’ils peuvent rester comme leur enseigne la tradition Hippocratique les serviteurs des malades, mais devenir simultanément les agents de la population pour préserver l’accès de tous aux soins, et réduire les inégalités de santé qui frappent ceux qui sont les plus pauvres, sur le plan économique social et culturel.
S’ils souhaitent utiliser au mieux de l’intérêt de tous, les ressources de plus en plus importantes, mais aussi de plus en plus rares, que la collectivité leur confie, alors leurs attitudes et leurs comportements changeront.



En écoutant davantage les malades, en prêtant plus d’attention encore à leurs difficultés personnelles psychologiques et affectives, à leurs problèmes professionnels, à leurs contraintes sociales et à leurs soucis économiques ils éviteront une médicalisation aussi coûteuse qu’inefficace. En les informant aussi complètement que possible de la nature de leurs troubles, en leur disant leur incertitude sur l’utilité des thérapeutiques dont ils disposent, ils offriront à leurs patients des possibilités de choix et les aideront à devenir coresponsables de leur santé.
En rationalisant, sur des bases scientifiques leurs prescriptions ils en réduiront considérablement les volumes tout en accroissant leur efficacité et leur utilité.
En acceptant de transférer une partie de leurs activités à d’autres professionnels en acceptant de redéfinir leurs rôles respectifs et complémentaires, ils seront capables d’accroître leur productivité et de mieux servir les usagers. Au total en servant mieux aujourd’hui les malades ils seront plus utiles à la collectivité.

Sans ces modifications profondes de la culture médicale et des comportements professionnels qu’aucune réforme administrative ne pourra imposer, les dépenses continueront de croître pour financer des activités dont l’efficacité et l’efficience iront en décroissant.
Les inégalités de santé et d’accès aux soins se développeront plus rapidement encore qu’aujourd’hui.
Les mécanismes de solidarité collective se dilueront progressivement au profit des plus jeunes, des plus aisés qui en meilleure santé bénéficieront à des coûts réduits d’assurances privées qui couvriront parfaitement les risques maladie, tandis que les plus âgés et les plus pauvres devront faute de pouvoir payer des primes élevées faire appel à l’assistance de l’État et des organisations

Notes

[1] Depuis 2002 le nombre des consultations est stable et le nombre des visites a diminué de près de 50%. Eco Santé 2007

[2] Contandriopoulos A. P. La santé entre les sciences de la vie et les sciences sociales Ruptures, revue transdisciplinaire en santé, 1999, vol 6,n°2, pp174-191

[3] Eco Santé 2007

[4] Bories-Maskulova V Démographie et honoraires des médecins libéraux en 2005 Points de repère numéro 13 Décembre 2007 CNAMTS

[5] Bourgueil Y and al Médecine de groupe en soins primaires Questions d’économie de la santé Novembre 2007 numéro 127 IRDES

[6] Le Fur P.,Yilmaz E. Mode d’accès aux spécialistes en 2006 et évolution depuis la réforme de l’assurance maladie. Question d’économie de la Santé Numéro 134 Août 2008 IRDES

[7] Loi Numéro 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé Journal Officiel du 5 Mars 2002

[8] Antoinette Chauvenet décrit parfaitement pourquoi les valeurs humanistes sont constamment évoquées par les enseignants « L’idéologie scientifique au fur et à mesure qu’elle étend son emprise est doublée par une idéologie de l’humanisation, du dévouement. Mais cette dernière est là pour masquer la première et laisser le champ libre à son extension. L’humain s’arrête au seuil du savoir ». Biologie et gestion des corps in Discours biologique et ordre social. Paris. Le Seuil 1977

[9] Wear D On white coats and professionnal development :The formal and the hidden curricula. Ann Intern Med 1998 ; 129 :734-7

[10] M. Balint Le médecin, son malade et la maladie Payot 2003

[11] Amartya Sen. L’économie est une science morale 125 pages. Editions La Découverte Paris 1999

[12] « Qu’il s’agisse de protocoles, de planification des soins, de transmission d’informations, comment rompre avec la routine les rythmes de travail figés, les freins de toute nature qui trop souvent conduisent à des actes violents , si subtils soient-ils. » F Dumenil-Guillaudeau. GAMM infos (Le sou médical, Groupe des assurances mutuelles médicales) Numéro spécial mai 1999