En 1999 un article de Peter Zweifel, [1] démontrait dans une étude longitudinale d’une population de plus de 65 ans que la croissance des coûts de la santé n’était pas liée à l’âge calendaire mais au temps qui reste à vivre car la consommation de soins est maximale dans les deux années qui précèdent la mort quelque soit l’âge du malade.
Bien entendu, dans une étude transversale, les dépenses de soins dans une population âgée de 75 ans pourraient être plus plus élevées que dans une population âgée de 50 ans car plus nombreux seront les malades qui mourront dans les deux années suivantes.



Depuis, de nombreuses études: aux Etats-Unis, [2] , au Royaume-Uni, au Canada, [3] [4] en Nouvelle-Zélande [5] et en France [6] ont montré que l’analyse des changements induits dans la pyramide des âges par le vieillissement démographique aurait une importance limitée dans la croissance des dépenses de soins (pour la France : entre 0.9% et 0.65 point du PIB entre 2000 et 2020) [7]
Le coût des soins d’une personne jeune ou âgée qui est proche de la mort est comparable. [8]
D’ailleurs, la consommation moyenne des personnes décédées est plus basse, au cours de leur dernière année de vie, chez les sujets de plus de 80 ans que chez ceux âgés de 50 à 79 ans et comparable à celle des sujets de 40 ans. [9]



Les vieillards ne sont pas et ne seront pas les principaux responsables du creusement possible des déficits de l’assurance maladie. Par contre les phénomènes de dépendance et les retraites constitueront une charge sociale de plus en plus lourde pour laquelle les financements restent à trouver.

La croissance des coûts médicaux pris en charge par les organismes d’assurance maladie peut être liée soit à une croissance de la demande de soins soit à une offre de soins plus importante en volume et ou en prix.

L’augmentation de l’offre est rapportée habituellement aux « progrès médicaux »

Autrement dite à la prescription de techniques ou de produits dits innovants, de plus en plus coûteux dont les effets sur l’état de santé de la population sont soit modestes soit, c’est le cas le plus habituel, indéterminés.

La croissance de la demande pourrait être liée à des raisons socio-culturelles ou médicales.

Les raisons socio-culturelles induiraient un comportement consumériste : « plus on vieillit plus il faut faire appel à la médecine pour prévenir et traiter les maladies ».



Ce comportement serait plus marqué pour les générations âgées qui ont découvert tardivement les bienfaits réels ou supposés de la médecine. C’est la raison pour laquelle il est décrit comme un « effet génération » très encouragé par les medias et parfois même par les organismes d’assurance maladie qui recommandent aux personnes âgées de prendre soin de leur santé et de consulter un médecin, alors qu’elles sont en bonne santé, car mieux vaut prévenir ou dépister que guérir.

Ces recommandations médiatiques ou institutionnelles ne reposent le plus souvent sur aucune donnée scientifique. Bien au contraire. Le dépistage par exemple des cancers du colon ou de la prostate chez les personnes âgées de plus de 75 ans n’est pas conseillé par les plus récentes recommandations médicales, car il conduit à des prescriptions coûteuses, parfois dangereuses et toujours traumatisantes chez des personnes âgées en bonne santé apparente qui ont un risque très limité de mourir de l’affection qui aurait été, peut être, dépistée.

L’effet génération repose sur les données de l’assurance maladie obligatoire et serait le suivant : les sujets âgés de 78 ans ou 79 ans en 2000 dépensaient deux fois plus qu’un patient du même âge en 1992. [10]

Cette donnée est intéressante mais comment l’expliquer ?

Est elle liée comme le pensent généralement : les gestionnaires de l’assurance maladie, les medias et les décideurs politiques, à une morbidité croissante entre 1992 et 2000 qui justifierait un recours croissant aux soins médicaux et annoncerait une apocalypse pour l’assurance maladie dans les prochaines années ?



Cette éventualité est improbable pour deux raisons :

L’espérance de vie sans incapacité a augmentée et la morbidité aurait diminuée. La santé de la population de plus de 65 ans semble en effet s’améliorer dans la mesure ou les gains d’espérance de vie s’accompagnent d’un gain en espérance de vie en bonne santé (ou du moins sans incapacité) et d’une réduction probable de la morbidité qui vont à l’encontre de l’hypothèse d’une pandémie des incapacités sévères avec le vieillissement de la population [11]



La demande d’un avis médical pour des raisons cliniques, est d’ailleurs stable depuis une douzaine d’années [12]

__ Quelle est la cause de cet « effet génération » ?__

La cause de cet effet qui va s’estomper avec l’arrivée au troisième et quatrième âge des générations habituées à consommer des prescriptions médicales n’est principalement pas du coté de la demande de soins ou d’une aggravation de l’état de santé des personnes âgées, mais du coté d’une croissance de l’offre de soins ou plus exactement des prescriptions médicales en volume et en valeur (par exemple davantage de médicaments et surtout de médicaments plus chers).

La croissance de l’offre de soins ne concerne pas d’ailleurs seulement les personnes âgées et rend compte probablement davantage que la croissance de la demande de l’augmentation des dépenses de soins. [13]

La croissance de l’offre de soins est indiscutable
Elle concerne notamment les dépenses de médicaments [14] qui jouent un rôle déterminant dans la croissance des dépenses des personnes âgées.
La croissance des dépenses de médicaments est, très supérieure à la croissance des dépenses de consultation et d’hospitalisation en court séjour. Ces dernières, évaluées au Royaume–Uni, ne sont pas d’ailleurs pas liées à l’âge mais au nombre d’années qui restent à vivre. [15]

En France l’impact des pratiques médicales sur les dépenses de soin pour un âge et un état de santé donné représente 3.8 fois les conséquences du vieillissement. [16] La part du vieillissement dans la croissance des dépenses de soins en France entre 1992 et 2000 est de 3.2% , celle des modifications des pratiques médicales pour un morbidité donnée est de 22.1% [17]

D’une façon générale une meilleure santé de la population n’entraîne une diminution des dépenses de soins qu’à la condition que les dépenses liées à l’offre de soins soient évaluées puis régulées.
Au cas contraire, l’utilisation de techniques diagnostiques et thérapeutiques très coûteuses mais peu efficientes, conduit à une augmentation des dépenses davantage qu’une amélioration de la santé de la population. [18] Ce ne sont pas seulement les dépenses de médicaments qui augmentent considérablement mais aussi les autres dépenses prescrites par exemple les soins infirmiers et les soins de kinésithérapie.

Des incertitudes persistent. [19]

Il reste notamment à savoir si ces dépenses liées à une offre de soins médicaux de plus en plus élevée sont productives de santé ou si l’amélioration de la santé des personnes âgées et de leur espérance de vie est liée à l’amélioration de leurs conditions de vie et aux mesures de prévention prises au cours de leur vie dans les domaines notamment de l’alimentation, de l’alcoolisation, du tabagisme et de l’exercice physique. [20] [21]

Notons d’ailleurs que contrairement à l’opinion générale la croissance de l’espérance de vie n’est pas une donnée nouvelle liée aux récents progrès de la médecine car ce n’est pas depuis 50 ans mais depuis 160 ans que cette croissance est, en France, en moyenne d’un an tous les 4 ans. [22]

Quatre conclusions

1° Le vieillissement de la population ne sera pas dans les prochaines années un facteur majeur de croissance des dépenses de santé.

2° La demande de soins augmentera avec le développement démographique mais restera modérée (proche de celle liée au vieillissement) pour deux raisons : l’épuisement de « l’effet génération » ; l’amélioration de la santé de la population.

3° La croissance de l’offre de soins a de fortes chances de se maintenir élevée en raison du développement d’innovations diagnostiques et thérapeutiques

4° Une incertitude persiste : Si l’amélioration de l’espérance de vie n’est pas pour sa plus grande part liée aux prescriptions médicales mais à l’amélioration des conditions de vie et à une réduction des risques liés aux comportements dangereux pour la santé, (la consommation d’alcool a diminué de 40% en France depuis 1960), alors la croissance des dépenses de soins chez les patients âgés, liée principalement à une offre de soins médicaux qui n’est pas ou très modérément productrice de santé, constitue une rente versée aux professionnels des soins.

Notes

[1] Zweifel P, Felder S, Meiers M. Ageing of population and health care expanditure: a red herring. Health Econ. 1999; 8:485-496

[2] Reinhardt U E. Does the aging of the population really drive the demand for health care. Health Affairs 2003; 22:26-38

[3] Mc Grail K and al. Age, costs of acute and long term care and proximity to death evidence for 1987-88 and 1994-1995 in British Columbia. Age and Ageing 2000; 29: 249-253.

[4] Gee E.M. Misconceptions and misapprehensions about population ageing. Intern Epidemiological Assoc 2002 ; 31 :750-753

[5] Bryant J, Sonerson A. Evaluer le coût du vieillissement. Finances et développement. Septembre 2006 : 48-50

[6] Polton D , Sermet C. Le vieillissement de la population va-t-il submerger le système de santé BEH (Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire) 2006 ; n°5-6 :49-52

[7] Grignon M Les conséquences du vieillissement de la population sur les dépenses de santé. CREDES Questions d’économie de la santé N° 66 Mars 2003.

[8] Le Pen C. L’économie du vieillissement conduit à s’interroger sur ce qu’est une personne âgée Lettre du collège des économistes Décembre 2006 ; 17 : 3.

[9] Point de conjoncture numéro 15 Juillet 2003 CNAMTS.

[10] « Vieillissement et dépenses de santé : l’impact des effets de génération » Point de conjoncture N°15 CNAMTS

[11] Cambois E., Clavel A.et RobineJ. M. L’espérance de vie continue d’augmenter Dossiers Solidarité et Santé N°2 Juin 2006 : 7- 15

[12] Le total des consultations et des visites par les médecins libéraux par personne et par an était de 6.3 en 1994 et de 6.4 en 2006 Eco Santé 2008.

[13] Barer M New opportunities for old mistakes : physicians have considerable influence over both what services they provide and the other care services « demanded » by patients. Health Affairs 2002 ; 21 (number 1) : 169-171.

[14] Prescription par consultation ou visite par personne en prix courant. En 1994 : 29.3euros en 2006: 54.5 euros Eurosanté 2008

[15] Dixon T and all. Hospital admissions, age, and death: retrospective cohort study. BMJ 2004.328 1288 BMJ, doi:10.1136:bmj. 38072;481933. EE (published 16 april 2004).

[16] Dormont B, Grignon M, Huber H. Heath expanditure growth : reassessing the threat of ageing. Health Econ 2006;15:947-963.

[17] Suhrcke M. and al. Coûts économiques de la mauvaise santé Conférence ministérielle européenne de l’OMS sur les systèmes de santé Tallin ( Estonie)25-27 Juin 2008 WHO Europe

[18] Suhrcke M. and al. Coûts économiques de la mauvaise santé. Conférence ministérielle européenne de l’OMS sur les systèmes de santé Tallin ( Estonie)25-27 Juin 2008 WHO Europe

[19] Polton D L’économie de la santé et la question du vieillissement de la population : du pain sur la planche. La lettre du collège des économistes de la santé 2006 ; 17 (4) :1-2

[20] Mc Keown T The role of medicine :Dream, Mirage or Nemesis (2end ed) Oxforf Basil Blackwell 1979.

[21] Evans R G Thomas Mc Keown Meet Fidel Castro : Physicians, Population Health and the Cuban Paradox Healthcare Policy 2008 ; 3 (No 4) :21-32

[22] Taddeï F L‘histoire de la mortalité du paléolithique à nos jours. Ecole normale supérieure Conférence du 13 fevrier 2007. Téléchargeable sur internet (Diffusion des savoirs de l’école normale supérieure) www.diffusion.ens.fr . Mais il est probable que les raison de cette croissance ne sont pas les mêmes du milieu du dix neuvième siècle à la moitié du vingtième. Initialement les améliorations des conditions de vie et d’hygiène furent déterminantes. Depuis une quarantaine d’années les progrès médicaux ont certainement joué un rôle important notamment dans le domaine cardio vasculaire.