En France, comme dans tous les pays qui ont choisi un modèle de soins : orienté sur le diagnostic et le traitement des maladies davantage que sur les soins aux malades ; favorisant les soins spécialisés et rémunérant les médecins à l’acte, les composantes de la non qualité des soins individuels sont nombreuses :

  • Le volume des actes et des prescriptions est inadapté : entre le cinquième et le quart des prestations médicales ne sont pas productrices de santé, mais parallèlement un volume élevé d’activités recommandées ne sont pas réalisées.
  • Le coût des soins médicaux est excessif. En témoignent les écarts des dépenses par habitant dans les pays occidentaux pour des résultats cliniques peu différents.
  • Les recommandations scientifiques ne sont mises en œuvre que chez la moitié des malades [1]
  • La sécurité des patients n’est pas garantie et le nombre des accidents et des décès liés à une intervention médicale se compte en milliers.
  • L’accès aux soins et plus encore à des soins de qualité est inégal.
  • Le suivi et la coordination des soins ne sont pas assurés alors que le développement des soins spécialisés aux dépens de la délivrance des soins primaires multiplie le nombre des intervenants et des prescriptions diagnostiques et thérapeutiques très souvent sans utilité pour les malades et dont le coût est élevé.
  • Le niveau de satisfaction des malades n’est pas pour les soins hospitaliers ou ambulatoires connu avec précision.
  • Les déterminants non biologiques des états de santé ne sont pas ou mal pris en compte ce qui conduit à une médicalisation, chez un nombre croissant d’hommes et de femmes, de symptômes en rapport avec les contraintes et les difficultés de leur vie quotidienne
  • La réalisation technique des soins, dans de nombreuses structures hospitalières, notamment dans les hôpitaux ayant un faible niveau d’activité, est approximative.
  • La formation initiale des professionnels est inadaptée aux besoins des malades et la formation permanente est organisée par et au profit des industriels.

Parmi ces composantes de la non qualité, ce sont souvent les deux premières qui retiennent l’attention des deux instances régulatrices : les Etats et les organismes publics ou privés d’assurance maladie, car elles paraissent liées aux comportements des professionnels des soins que diverses incitations réglementaires ou financières pourraient modifier afin d’accroître la qualité clinique des soins et de diminuer leur coût pour les malades et la collectivité.

En réalité, la non qualité d’un système de soins dépend au moins autant de son organisation que de ses acteurs dont les compétences sont habituellement satisfaisantes. Si les comportements des professionnels sont souvent inappropriés c’est, en effet principalement pour des raisons qui tiennent à l’organisation des soins. Mais il est plus facile politiquement, en raison notamment de l’opposition des structures professionnelles, de modifier à la marge un fonctionnement que d’adopter une nouvelle organisation.




Faute donc de pouvoir proposer une organisation des soins à la fois efficace et efficiente comme il en existe dans les pays scandinaves, au Royaume- Uni et dans certaines structures privées aux USA (Kaiser Foundation, Véterans Affairs), la CNAMTS vient de proposer aux médecins de compléter leur rémunération à l’acte par des incitations financières. Une gratification, qui pourrait atteindre, annuellement, 6000 euros, viendrait compléter les revenus des professionnels qui auraient amélioré leur performance clinique et l’efficience de leurs prescriptions médicamenteuses.



Payer les médecins pour qu’ils effectuent leur travail en tenant compte des données scientifiques , pour qu’ils fassent ce qu’ils savent devoir faire mais que pour des raisons diverses notamment le manque de disponibilité temporelle ils ne font pas toujours, n’est pas au plan international une innovation.

Un paiement à la performance est institué depuis 1995 aux USA dans le Département of Veterans Affairs, depuis 2004 au Royaume –Uni (les rémunérations complémentaires liées à la performance et versées aux médecins généralistes anglais atteignaient, en 2007, 2 milliards d’euros) et plus récemment en Nouvelle Zélande et en Italie.

Quel est le concept sous jacent à cette incitation financière ?

La qualité des soins est, en partie, liée au respect des recommandations scientifiques élaborées en fonction des expérimentations réalisées par des industriels ou par des cliniciens.



Pour accroître le respect de ces recommandations les divers moyens utilisés ces dernières années notamment les programmes d’information ont semblé inefficaces. Accorder aux médecins qui amélioreraient leurs pratiques une rémunération complémentaire constituerait une motivation susceptible de provoquer une modification de leurs comportements et d’accroître leur professionnalisme.

La mise en œuvre de ce concept peut apparaître lors d’une analyse superficielle très simple.

  • Les recommandations scientifiques permettent de définir des critères qui peuvent être quantifiés et constituent alors des indicateurs mesurables de la qualité des pratiques médicales. Par exemple : le taux de cholestérol LDL doit être inférieur à une certaine valeur qui varie avec les facteurs de comorbidité associés.

  • Après négociation entre les acteurs : les professionnels des soins, l’Etat, les organismes d’assurance maladie, un standard est déterminé.
  • Ce standard pourrait être le taux des malades qui dans une population, définie cliniquement, doit atteindre la valeur recommandée du LDL cholestérol.
  • Ce standard est fixé arbitrairement à un niveau, par exemple à 70%, qui selon les données recueillies par les assureurs n’est pas atteint par la moyenne des médecins. Tous ceux qui atteindront ce standard seront récompensés selon un barème qui peut être un nombre de points. La valeur du point (en euros) étant fixé par les partenaires ainsi que le total des points que pourrait obtenir un praticien.

Remarques sur ce concept

Pourquoi payer les professionnels en fonctions de leur performance ?

De nombreuses raisons ont été évoquées au Royaume-Uni où cette pratique est mise en œuvre depuis plusieurs années :

  • Pour réduire les dépenses, améliorer la qualité des soins et réduire les variations de la qualité
  • Pour démontrer que l’amélioration des pratiques médicales peut améliorer la santé de la population
  • Parce que l’appel des autorités à des motivations non financières concernant la santé de la population et au professionnalisme des médecins est resté sans suite ;
  • Parce que les systèmes informatiques permettent de mesurer certains indicateurs des pratiques médicales
  • Parce que la publication des résultats observés dans des structures hospitalières n’a pas amélioré la qualité des pratiques
  • Parce que si le grand public a souvent jugé que payer les médecins pour qu’ils effectuent correctement leur travail était un outrage moral, les professionnels n’ont pas été opposé à cette rémunération et pensent qu’elle peut améliorer la qualité des soins. Le débat aujourd’hui pour les organisations professionnelles et les autorités de régulation n’est plus d’ordre éthique ou idéologique mais concerne les modalités techniques de la mise en œuvre, les résultats obtenus et le niveau de rémunération


Les limites de ce concept

Une partie seulement des activités médicales peut être évaluée.

Les recommandations médicales ne concernent en effet que les pathologies qui ont fait l’objet de plusieurs études expérimentales concernant leur traitement ou leur diagnostic. Ce qui n’est pas le cas de la majorité des pathologies bénignes ou aiguës pour lesquelles aucun critère de bonne pratique ne peut être proposé, notamment l’abstention d’examens complémentaires et de prescriptions médicamenteuses qui, dans de nombreuses circonstances, est la décision la plus efficiente et la moins dangereuse.

La pertinence des critères, c'est-à-dire des éléments auxquels se réfère une organisation pour évaluer une pratique médicale et récompenser les professionnels n’est pas garantie pour deux raisons.

1° Le plus souvent ces critères sont construits à partir des recommandations médicales mais ne sont pas toujours définis en fonction des résultats d’études expérimentales, mais à partir des avis des experts commis par les agences nationales chargées d’améliorer, donc d’évaluer la qualité des soins. (En France la Haute Autorité en Santé)

Or les avis d’experts n’ont pas une valeur scientifique universelle car ils sont liés à des expériences personnelles qui ne sont pas évaluées, ils concernent des populations qui ne sont pas représentatives de la population générale enfin ils sont soumis à de multiples influences.
C’est d’ailleurs pourquoi ces avis différent d’un pays à l’autre. La Cnam demande 3 ou 4 dosages de l’hémoglobine glyquée par an , le NHS (National Health Service) demande un dosage durant les 15 mois précédents. Le dépistage de la rétinopathie diabétique est conseillée annuellement en France et tous les 15 mois au Royaume –Uni. En outre des études destinées à établir la fréquence optimale de l’examen ophtalmologique dans le but de dépister l’apparition d’une rétinopathie diabétique conduisent à une réalisation bisannuelle ou tous les trois ans après un examen qui n’a montré aucune anomalie. [2] [3] [4] [5]

2° Les critères doivent reposer sur des études dont la méthodologie et les conclusions sont incontestables.
Par exemple la CNAM a choisi un critère qui indique que tous les diabétiques hypertendus doivent être traités par des statines quelque soit le taux de cholesterol LDL et le sexe alors que l’effet des statines en prévention primaire chez la femme diabétique est contesté [6] et que la généralisation de la prescription d’une statine chez les diabétiques hypertendus n’est pas recommandée par tous les analystes des essais publiés, lesquels d’ailleurs sont discordants. [7]

Autres exemples

Recommander chez les malades atteints de cirrhose la réalisation chaque année d’une échographie ne s’appuie sur aucune étude démontrant l’efficacité de cet examen pour diminuer la mortalité des cirrhotiques. [8]

Recommander l’examen clinique des pieds de tous les diabétiques afin de réduire la fréquence des complications qui peuvent mener à une intervention chirurgicale exige beaucoup de temps et semble sans réelle efficacité. Ce qui est efficace ce n’est pas de découvrir une ulcération mais de mettre en œuvre les moyens d’éviter son apparition. [9]

Les critères choisis pour construire des indicateurs de processus ou de résultats ne permettent pas d’évaluer la qualité des soins donnés par un médecin à un malade atteint d’une pathologie caractérisée

Si les critères sont pertinents ils permettent seulement d’évaluer la qualité des processus diagnostiques et thérapeutiques de la majorité des patients mais ils ne peuvent évaluer la qualité de la réponse du médecin aux demandes et aux besoins des malades.



En outre, aucun critère établi en fonction des recommandations scientifiques ne peut concerner la totalité de la population d’un médecin atteinte d’une pathologie bien caractérisée pour deux raisons principales :

1° Lorsque les malades sont âgés fragiles et atteints de plusieurs pathologies, plutôt que de suivre scrupuleusement les recommandations cliniques, mieux vaut apprécier individuellement les risques et les bénéfices des pratiques conseillées et surtout tenir compte des préférences des patients.
Par exemple, les risques d’une hypotension orthostatique notamment de chute chez un sujet âgé dont la tension n’est pas correctement équilibré avec deux hypotenseurs, peuvent inciter le médecin et le malade à ne pas essayer d’obtenir des chiffres tensionnels recommandés en prescrivant un troisième médicament.




2° Tous les malades atteints d’une pathologie constituent le dénominateur du taux de l’indicateur destiné à évaluer, en partie, la qualité des soins médicaux pour une pathologie donnée.

Ce taux ne peut atteindre 100% soit parce que la recommandation est inapplicable soit en raison de l’adhésion inconstante des malades aux recommandations et aux prescriptions médicales.

  • Les préférences des patients peuvent ne pas les conduire à suivre les conseils et les décisions encore trop souvent prises par les médecins sans la participation des malades.
  • Les recommandations des médecins faute d’un dialogue peuvent ne pas être comprises.
  • Les effets indésirables médicamenteux ou des manifestations allergiques liées au traitement peuvent dissuader les malades de poursuivre le traitement prescrit.
  • Les patients peuvent refuser de se rendre aux rendez vous fixés par leur médecin désireux de vérifier l’évolution d’un des indicateurs pour lesquels il est rémunéré ou changer de médecin.
  • La maladie peut s’être aggravée et le malade en soins palliatifs.
  • De nouveaux problèmes ont pu apparaître conduisant à l’arrêt d’un traitement (Par exemple l’apparition d’un ulcère gastrique chez un malade traité par l’aspirine)
  • Lorsque des malades sont suivis par plusieurs médecins, il peut être difficile d’attribuer à un médecin ou à un autre la surveillance des indicateurs.
  • Tous les médecins ne soignent pas dans une pathologie donnée un nombre suffisant de malades pour qu’une évaluation correcte de leur performance puisse être réalisée.

Pour toutes ces raisons il est admis que certains malades ou certains indicateurs puissent être exclus de l’évaluation. [10]

Au Royaume- Uni ce taux est en moyenne de 5 à 7 %, le taux le plus élevé ; 9% concernait les malades atteints de cancer. [11]

Ces faibles taux témoignent à la fois :

  • De l’honnêteté des praticiens qui pourraient être tentés pour améliorer le niveau de leur performance d’exclure du total des patients qui n’ont pas rempli les critères de qualité, le plus grand nombre possible de leurs patients afin d’améliorer leur pourcentage de conformité aux critères de qualité et d’accroître leurs émoluments ;
  • De la qualité du suivi des malades auxquels sont adressés, si c’est nécessaire, des rappels permettant au médecin, lors d’une nouvelle consultation de vérifier l’évolution de la pathologie ;
  • De l’adhésion des patients à la demande des médecins.

Les critères utilisés pour mesurer la performance

Les premières mesures aux USA des effets de ce mode de rémunération sur la performance des médecins concernaient principalement les actions de prévention. Par exemple le pourcentage des sujets vaccinés contre la grippe ou les infections pneumococciques, et le traitement des affections chroniques les plus fréquentes notamment le diabète et la pathologie cardio vasculaire.

Actuellement la mesure de la performance concerne au Royaume-Uni et aux USA :

  • La plupart des affections chroniques : asthme, fibrillation auriculaire cancer, broncho pneumopathie chronique obstructive, néphrite chronique, démence, dépression, diabète, épilepsie, insuffisance cardiaque, hypertension, hypothyroïdie, maladie mentale, soins palliatifs accident vasculaire cérébral, tabagisme affection coronarienne. Pour chacune de ces pathologies 3 à 5 indicateurs sont prévus ;
  • L’analyse des besoins des patients et les conditions de leur accès aux soins.
  • Des services additionnels : frottis vaginaux, surveillance de la santé des enfants, surveillance de la grossesse et contraception.
  • L’organisation des soins : dossiers des patients, information des malades, gestion des pratiques notamment des rendez vous et du matériel utilisé pour les soins.

Au total au Royaume-Uni 129 indicateurs couvrent ces quatre domaines.

L’augmentation du nombre des indicateurs est limitée par la charge de travail qu’elle impose aux professionnels. Les autorités sanitaires tendent à l’accroître car plus les indicateurs sont nombreux plus l’amélioration potentielle de la qualité est grande.

Les indicateurs choisis (c'est-à-dire des critères quantifiés) sont établis à partir des recommandations scientifiques et permettent d’évaluer :

Soit la qualité des processus médicaux.

Deux exemples : Quel est le pourcentage des malades chez lesquels les médecins respectent les recommandations qui concernent la fréquence annuelle chez les diabétiques du dosage de l’hémoglobine glyquée ? Quel est le pourcentage de fumeurs auxquels des conseils ont été donnés et un programme d ‘aide à l’arrêt du tabagisme mis en œuvre ?

Soit celle des résultats cliniques.

Ces résultats sont le plus souvent des résultats intermédiaires (outputs) et non des résultats finaux (outcomes) car s’il est possible d’évaluer la fréquence de la mesure de la tension artérielle ou du cholestérol dans une population de sujets hypertendus traités par un médecin généraliste, il est impossible d’évaluer les effets de cette mesure sur la mortalité et la morbidité, d’autant que les améliorations apportées à la qualité des soins par le paiement à la performance ne modifient sans doute qu’à la marge les résultats finaux.



Les résultats intermédiaires concernent par exemple, le taux des diabétiques qui dans la clientèle d’un médecin ou d’un groupe de médecins ont un taux d’hémoglobine glyquée égal ou inférieur à 7%, ou bien le taux des hypertendus dont les chiffres sous traitement sont égaux ou inférieurs à 140/90 mm de mercure.

Quelques résultats finaux peuvent cependant être évalués. Par exemple : le nombre de fumeurs qui ont cessé de fumer depuis un an ou mieux depuis 3 ans
.

Deux modes d’évaluation peuvent être utilisés pour déterminer le montant de la rémunération.


  • Soit la mesure de l’écart par rapport à un standard.

Par exemple : 50%, au minimum, des diabétiques doivent avoir un chiffre d’hémoglobine glyquée égal ou inférieur à 7%. Si dans la clientèle d’un médecin, 60% des diabétiques ont un chiffre d’hémoglobine glyquée égal ou inférieur à 7%, une gratification lui sera versée pour saluer sa performance.


  • Soit la comparaison de la moyenne des chiffres d’un indicateur dans la clientèle d’un médecin par rapport à la moyenne observée chez l’ensemble des professionnels.

Par exemple si pour l’ensemble des diabétiques, le taux des malades dont le chiffre d’hémoglobine glyquée est égal ou inférieur à 7% est en moyenne de 40 %, les médecins dont 50 % des diabétiques auraient un chiffre d’hémoglobine glyquée égal ou inférieur à 7% recevraient une rémunération complémentaire pour récompenser leur positionnement par rapport à leurs confrères.

  • Ces deux approches peuvent être utilisés de façon sélective.


En effet, si les standards exigés pour recevoir une rémunération ne sont pas très élevés, par exemple : 50% des hypertendus doivent avoir au moins une mesure de la tension artérielle tous les ans. Il est probable qu’avant la mise en œuvre d’un paiement à la performance, de nombreux médecins atteignaient déjà ce critère. Ils seront rémunérés sans faire un effort et sans modifier leurs comportements.
Il serait préférable, pour les inciter à faire mieux, de les rémunérer en fonction de leur positionnement et de les gratifier s’ils améliorent le pourcentage des malades de leur clientèle qui atteignent ce critère.



Cette rémunération devrait être plus élevée que celle versée pour atteindre le standard car plus le pourcentage des malades qui satisfont à ce standard est élevé plus les efforts des médecins sont importants




Quels sont les acteurs qui peuvent bénéficier d’une rémunération à la performance

La qualité des soins peut être évaluée auprès de la clientèle d’un médecin, d’un groupe de médecins, d’une institution hospitalière.
La rémunération concernant la performance peut être individuelle ou collective.
La rémunération peut être utilisée soit pour les besoins personnels des médecins et des personnels travaillant par exemple dans un centre de soins primaires ou un service hospitalier, mais aussi pour améliorer la qualité des prestations fournies aux malades par exemple : en embauchant du personnel supplémentaire ou en acquérant des outils de gestion notamment des moyens informatiques qui constituent un investissement très rentable car en permettant d’accroître la qualité des soins et notamment de leur suivi, ils accroissent la performance des professionnels et donc leur rémunération.



Les résultats observés permettent ils de dire que le paiement à la performance améliore la santé de la population ?



Des évaluations ont été réalisées aux USA et au Royaume-Uni.

Aux USA les revues générales [12] portent sur une trentaine d’études dont la qualité méthodologique était souvent discutable. Une croissance des pourcentages de vaccination, de dépistage des cancers du col a été inconstamment observée.

Aucune amélioration de la qualité des soins ne fut observée chez plus de 1000000 malades hospitalisés pour un infarctus du myocarde dans 54 hopitaux bénéficiant d’un paiement à la performance comparés aux résultats enregistrés dans 446 hôpitaux où ce paiement n’avait pas cours. [13]

Au Royaume-Uni, le niveau des standards avait été fixé très bas et la première année 98% des 1000 points disponibles pour récompenser les professionnels ont été atteints (pour chaque standard atteint un nombre de points était attribué) au total les médecins de famille ont touchés 28000 € portant leurs revenus à 142500 € en 2005.

Ces résultats ne permettent pas d’affirmer que le paiement à l’acte modifie de manière suffisante les comportements médicaux pour entraîner une amélioration de la santé de la population et son niveau de satisfaction, d’autant que depuis 2004 un programme d’amélioration de la qualité au niveau de l’organisation générale des soins a été entrepris et donne d’excellents résultats sur la qualité des services rendus à la population. [14]



En outre les indicateurs de la qualité des soins ne couvrent que 10 à 20% des activités médicales et ne peuvent être à l’origine d’une amélioration de la santé d’une population que s’ils sont suivis durant des années et que s’ils concernent l’ensemble des professionnels donc de la population des malades.

Enfin des indicateurs utilisés dans la plupart des programmes de paiement à la performance pourraient être remis en question. Par exemple l’utilité de la vaccination antigrippale des sujets âgés est de plus en plus considérée comme douteuse.



Cependant deux récentes études [15]. [16] affirment que le paiement à la performance contribue à réduire l’écart des pratiques cliniques (mesure et contrôle clinique de l’hypertension artérielle) initialement constaté entre les zones géographiques défavorisées sur le plan économique et les autres.

Cette donnée est importante car il est possible que ce mode de rémunération conduise à réduire l’inéquité des soins entre les plus et les moins favorisées. [17]

Le paiement à la performance permet il de réduire les coûts des soins

Soit en réduisant le volume des prescriptions soit en choisissant les stratégies diagnostiques et thérapeutiques les plus efficientes : par exemple en prescrivant davantage de médicaments génériques. ?

Aucune donnée ne permet d’évaluer l’influence d’une rémunération complémentaire à la performance sur les coûts des soins car ni aux USA ni au Royaume-Uni, contrairement aux propositions de la CNAMTS, des indicateurs d’efficience n’avaient été proposés aux professionnels pour deux raisons :


  • les professionnels avaient estimé que récompenser des comportements efficients était contraire à l’éthique médicale (ne pas être payé pour rationner les soins) ;
  • d’autres mécanismes régulateurs existent pour accroître l’efficience des prescriptions médicamenteuses (au Royaume-Uni des contrats entre les cabinets et les organismes locaux du NHS , les Primary Care Trusts, peuvent être souscrits pour optimiser les prescriptions)


Les critères d’efficience proposés par la CNAM concernent principalement les taux de prescription (en nombre de boites) dans le répertoire des génériques par rapport au nombre de boites prescrites pour un produit donné. Par exemple : les statines.



Ces critères ne sont pas opposé à l’éthique médicale, bien au contraire chaque fois qu’ils le peuvent les médecins ont déontologiquement le devoir de prescrire un générique au lieu d’un princeps afin que les ressources de l’assurance maladie soient utilisés avec le maximum d’efficience.
Malheureusement aujourd’hui 3,2% seulement des prescriptions médicales (taux de lignes de prescriptions sous nom de marque ou sous DCI) concernent des génériques et loin de croître ce taux diminue depuis 2003. Fort heureusement les taux de substitution par les pharmaciens augmentent mais encore insuffisamment pour atteindre les taux observés dans plusieurs pays occidentaux expliquant aussi pourquoi si, grâce principalement aux pharmaciens 493 millions d’économies sont réalisées, 1161 millions d’euros sont des économies qui restent potentielles. [18]

Les effets indésirables du paiement à la performance. [19]

Divers effets indésirables ont été décrits mais leur fréquence n’est pas connue. [20]

  • Focaliser l’attention des professionnels sur les pathologies et les prescriptions susceptibles d’accroître leurs émoluments davantage que sur les besoins et les demandes des malades.
  • Eviter de soigner les malades « difficiles » » et indisciplinés qui ne suivent pas les prescriptions médicales. (Sélection adverse)
  • Refuser la prise en charge hospitalière de malades dont l’état de santé est très grave.
  • Réduire les motivations professionnelles au profit des motivations financières : faire correctement son métier non par conscience professionnelle mais par intérêt financier.
  • Tricher sur les pratiques. Par exemple en enregistrant des examens cliniques qui ne sont pas effectués.

Quel avenir en France pour le paiement à l’acte

En l’absence d’un dossier médical informatisé, le paiement de la performance des médecins libéraux généralistes ou spécialistes sera encore durant des années limité par l’absence de données cliniques exploitables et de registres, permettant de mesurer l’activité des professionnels, donc de les rémunérer et de les contrôler. [21]

Seuls des indicateurs concernant des prestations faisant l’objet d’un remboursement par l’assurance maladie obligatoire et enregistrées par les services informatiques des caisses d’assurance maladie pourront être utilisés, notamment les prescriptions médicamenteuses.
Ces indicateurs permettront à l’assurance maladie de rémunérer les médecins dont les prescriptions seront efficientes car elles réduiront les dépenses de l’assurance maladie

Par contre aucun indicateur concernant : les activités cliniques, les données de l’examen, de nombreuses prestations et les conseils concernant le tabagisme, la consommation d’alcool, l’activité physique , l’alimentation ne pourront donner lieu à une rémunération.
La plupart des exemples donnés dans cet article ne peuvent être utilisés en France en raison d’une absence des données et des registres concernant les résultats clinique ou biologiques.



En milieu hospitalier le paiement à l’acte n’est pas d’actualité en France contrairement aux USA où il peut être associé à des pénalités financières en cas d’erreurs médicale, d’une qualité des soins insuffisante, d’un taux de complications post opératoires ou d’infections nosocomiales au dessus de la moyenne .

Conclusions

La qualité des soins dans un pays dépend de nombreux facteurs. Les deux plus importants sont sans doute l’organisation et la gestion des soins.

Il n’est pas possible de vouloir mettre en oeuvre un programme d’amélioration de la qualité des soins reposant sur les recommandations de la médecine fondée sur des preuves si simultanément n’est pas mis en œuvre un programme de gestion du système de soins [22] qui suppose une utilisation généralisée du dossier médical informatisé et partagé.

Au Royaume –Uni, le paiement à la performance a accompagné une réorganisation de la distribution des soins qui avait pour objectif en développant un système de soins primaire de réduire les appels aux spécialistes et à l’hospitalisation. Les centres de soins primaires disposent pour la plupart d’outils informatiques en réseaux, de registres où toutes les activités cliniques concernant les patients sont enregistrés et peuvent être auditées. Des infirmières peuvent recueillir la plupart de ces données et les médecins sont délivrés de la plupart des taches administratives. Il est dans ces conditions raisonnable de leur proposer une amélioration de leur rémunération en récompensant leur professionnalisme.

Demain vraisemblablement les modes de rémunération des médecins évolueront: le paiement à l’acte disparaîtra remplacé par la capitation et d’autres formes de forfait.
Si les médecins acceptent non pas de rationner les soins mais de gérer au mieux les ressources que la collectivité met à leur disposition et dont ils usent, souvent sans retenue. Il sera alors justifié que les professionnels ou les institutions hospitalières qui accroissent l’efficience des soins en mettant en œuvre les meilleures pratiques en retirent un avantage financier. [23]
Mais parallèlement, il est vraisemblable que, dans les structures d’hospitalisation, les activités qui n’ont aucune justification clinique et ne contribuent pas à l’amélioration de la santé des malades au même titre que les erreurs médicales facilement évitables et les accidents liés à la négligence ou à la qualité insuffisante des soins conduiront à des pénalités financières.
Au total les modes de rémunération tendront, sans doute, à responsabiliser les professionnels et à accroître leur professionnalisme au prix d’une restriction de leur autonomie et d’une plus grande surveillance de leurs activités.

Notes

[1] McGlynn EA. et al. The quality of health care delivered to adults in the United States. N Engl J Med 2003 ; 348: 2635-2645

[2] Vijan S et al Cost-utility analysis of screening intervals for diabetic retinopathy in patients with type diabetes mellitus JAMA. 2000 ;283 :889-896

[3] American diabetes association Standards of medical care in diabetes 2008 Diabetes Care 2008 ;31:S12-S24.

[4] Younis N. Incidence of sight- threatening retinopathy in patients with type diabetes in the Liverpool diabetic eye study : cohort study. Lancet 2003;361:195-200.

[5] Kristinsson JK. Diabetic retinopathy. Screening and prevention of blindness. Acta Ophthalmol Scand Suppl 1997 ;(223) :1-76

[6] Eisenberg T., Wells MT. Statins and adverse cardiovascular events in moderate risk females : a statistical and legal analysis with implications for FDA preemption claims. J Empirical Legal Studies.2008;5:507-550.

[7] Prescrire Rédaction Diabète de type 2 : Une statine pour certains patients. Tenir compte des autres indicateurs de risque cardiovasculaire. Rev Prescrire 2005 ;25 (263) :520-525

[8] Haute Autorité en santé Surveillance des malades atteints de cirrhose non compliquée et prévention primaire des complications Septembre 2007.

[9] Mayfield JA. et al. Do foot examinations reduce the risk of diabetic amputation. J Fam Pract 2000 ;49(6) :499-504

[10] Fisher ES. Paying for performance – Risks and recommandations N Engl J Med 2006 ;355 :1845-1847

[11] DoranT. et al. Exclusion of patients from pay for performance targets by English pysicians. N Engl J Med 2008;359:274-84.

[12] Petersen LA. Does pay-for performance improve the quality of health care. Ann Intern Med 2006; 145: 265-272.

[13] Glickman SW. et al Pay for performance, quality of care and outcomes in acute myocardial infarction JAMA 2007 ;297 :2373-2380

[14] www. healthcarecommission.org.uk.

[15] Ashworth M. et al Effect of social deprivation on blood pressure monitoring and control in England : a survey of data from the « quality and outcomes framework » BMJ 2008 ;337 :a2030 (doi10.1136/bmja2030)

[16] Doran T. et al. Effect of financial incentives on inequalities in the delivery of primary clinical care in England : analysis of clinical activity indicators for the quality and outcomes framwork. Lancet 2008 ;372 :728-36.

[17] Lester H. The UK quality and outcomes framework.Has improved quality of care and reduced health inequalities. BMJ 2008 ; 337 : a2095 (doi :10;1136/bmj.a2095).

[18] Mutualité Française Bilan de 25 ans de politique du médicament générique. Propositions pour une politique plus ambitieuse Octobre 2008 www.mutualité.fr

[19] Werner RM et al. Clinical concerns about clinical performance measurement. Ann Fam Med 2007; 5:159-163

[20] Mannion R.et al Payment for performance in health care BMJ 2008; 336: 306-308

[21] Hart-Hester et al. Impact of creating a pay for quality improvement. Incentive program on health disparity : Leveraging HIT in rural hospitals and small physician offices. Perspectives in health information management 2008 ; 5: 1-13

[22] Stephen M.et al Improving patient care by linking evidence base medicine and evidence based management. JAMA. 2007; 298: 673-676

[23] Rosenthal M B. Beyond pay for performance –Emerging models of provider- payment reform N Engl J Med 2008 ;359 : 1197-2000.