La pensée économique moderne est étroitement liée à l’éthique car elle vint au monde sous l’impulsion initiale de moralistes et de philosophes. Adam Smith (1723-1790) était, à l’âge de 30 ans, titulaire à Oxford d’une chaire de philosophie morale. Avant d’écrire « La richesse des nations » (1776), son œuvre principale, il avait publié « La théorie des sentiments moraux » (1759). L’éthique était initialement étroitement liée à l’économie. Un médecin hollandais exerçant à Londres B de Mandeville, développait, en 1714, dans « La fable des abeilles », sous titrée « vices privées, vertus collectives », le thème selon lequel la prospérité économique résulte de la satisfaction des besoins naturels de bien -être et de luxe et non des vertus d’abnégation et d’épargne. Plus près de nous Amartya Sen, prix Nobel d’économie1998 a publié un livre intitulé « L’économie est une science morale »

Les économistes ne dissocient pas leurs réflexions de l’éthique.

Les doctrines économiques prennent toujours en compte le bien -être individuel et le bien de la communauté. Les économistes cherchent à accroître la liberté positive des individus c’est à dire ce qu’ils peuvent réellement faire et décider.

En économie comme en morale ou en politique ce qui est recherché comme le disait J Bentham en 1822, « c’est le plus grand bonheur du plus grand nombre » L’éthique est à la fois une composante et la fin de l’économie. Elle donne un sens à cette science humaine dont les imperfections sont, comme celles de la médecine, liées à l’imprévisibilité des comportements des hommes.

Durant des siècles la médecine, contrairement à l’économie, ignora l’éthique.

Elle ne cherchait pas en effet à fonder ses pratiques et à évaluer la qualité de ses actions en utilisant un critère moral qui aurait été : les conséquences proches ou lointaines des prescriptions médicales sur les vies individuelles et sur la société. Le comportement des professionnels des soins et plus particulièrement des médecins était jugé, au plan moral, non sur les résultats de leurs activités mais sur le respect de règles déontologiques, recommandées par une tradition multiséculaire, parfaitement exprimée dans le serment d ’Hippocrate.Ces règles étaient et sont encore, inspirées par des valeurs permettant de juger des actions bonnes ou mauvaises, justes ou injustes, obligatoires ou interdites. Ces valeurs étaient celles qui devaient baliser la relation duelle entre un médecin et un malade. La première étant le secret médical dont nul pas même le malade ne pouvait délier le médecin.

La réflexion éthique en médecine est récente et date d’une cinquantaine d'années.

Elle est liée : aux progrès des connaissances biologiques ; à l’application, au diagnostic et au traitement des maladies, des techniques mises en œuvre dans les domaines industriel et scientifique; à la commercialisation de médicaments efficaces. Cette réflexion a suscité une multitude de travaux et l’édition de nombreuses revues. L’éthique médicale est devenue une spécialité universitaire (ce qui signifie que seuls quelques médecins spécialisés s’y intéressent) La réflexion a initialement porté sur les changements de la relation médecin-malade déterminés par l’apparition d’un paramètre autrefois inconnu : l’efficacité diagnostique et thérapeutique. Cette réflexion qui se poursuit toujours et porte principalement sur le partage des connaissances avec le malade a suscité récemment la promulgation de la loi sur les droits des malades autrefois méconnus.

Dans le dernier quart du 20°siècle, la réflexion éthique s’est étendue à la relation entre la médecine et la santé publique puis à la relation entre la médecine et l’économie.

Avant 1995 la déontologie imposait de mettre en œuvre, pour un malade, tous les moyens à la disposition des professionnels, mais le code de déontologie ne mentionnait aucune obligation dans le domaine des résultats et de la santé publique.

L’autonomie et la satisfaction des malades n’entraient pas en compte dans les décisions thérapeutiques qui relevaient exclusivement de l’autorité parfois bienveillante, mais toujours silencieuse et paternaliste des médecins.



Un malade, par exemple, n’avait le droit de mourir que lorsque les médecins ne pouvaient plus rien faire. Quel que soit l’efficacité de ce « faire », l’accomplir était un devoir. Très souvent d’ailleurs les proches des malades, convaincus de l’efficacité de la médecine et de ses miracles, mais inconstamment soucieux de répondre aux désirs des malades et de leur épargner de nouvelles souffrance, exigeaient des professionnels que tout ce qu’il était possible de faire soit fait, de telle manière que le malade ne meure qu’après l’épuisement de toutes les possibilités thérapeutiques.



L’éthique médicale est née, en France, lorsque quelques professionnels ont posé deux questions :

  • celle de l’efficacité des pratiques médicales et de leur utilité, c’est à dire du bénéfice que leur mise en œuvre pouvait apporter aux malades et à la population.
  • celle de l’autonomie du patient et de son rôle dans les procédures de décision qui le concernent.

Cette éthique est dite téléologique (du grec téléos : fin, but). Elle est pragmatique et fait de l’utilité la valeur principale des choix décisionnels dans le domaine de l’action.



Est éthique dans le domaine médical ce qui est utile aux malades et à la collectivité.

En 1995 sous l ’impulsion du Professeur B Hoerni, qui devint en juillet 2000, président du Conseil National de l’Ordre des Médecins, le code de déontologie fut révisé. ''Ce code aujourd’hui précise notamment que le médecin est au service des malades et de la santé publique et qu’il doit limiter ses prescriptions à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. Un nouveau serment médical, remplaçant celui d ’Hippocrate, fut rédigé qui rappelle aux médecins leur devoir d’information vis à vis des malades et leur responsabilité dans le domaine de la santé publique

L’économie de la santé est une discipline dont le développement date des 50 dernières années

Longtemps cette activité universitaire fut considérée comme marginale par les économistes. Elle est aujourd’hui reconnue, enseignée et l’objet des travaux de nombreux centres de recherche dans le monde dont une dizaine en France. Elle dispose de publications spécialisées et de banques de données ( en France : IRDES , OCDE, CODECS ) accessibles sur internet. Ce développement fut initié aux USA et au Royaume-Uni par des économistes prenant en considération : la croissance des dépenses de soins, la multiplication des professionnels des soins, le développement d’un secteur médico-industriel puissant.

Les questions suscitées par ce développement étaient pour une part de nature éthique : le développement des soins était-il un facteur de développement économique et humain ?

Les médecins et les politiques se désintéressèrent presque totalement de cette discipline jusqu’en 1990 en invoquant au moins 6 raisons :

  • la santé est le plus précieux des biens ;
  • les médecins ont pour mission de conserver ce bien ;
  • les ressources nécessaires à leur activité ne peuvent faire l’objet d’un débat et encore moins d’un rationnement ;
  • aucune contrainte financière ne peut s’opposer au développement des activités diagnostiques et thérapeutiques ;
  • la limitation de ces ressources serait à l’origine d’une diminution de la santé de la population dont l’amélioration progressive est liée aux progrès médicaux et à une meilleure accessibilité aux soins ;
  • le développement de la santé est en étroite relation avec les dépenses de soins. dont la croissance est donc justifiée sur les plans moral et économique (en raison de la valeur ajoutée des activités médicales).

Le désintérêt des professionnels des soins pour l’économie n’empêcha pas :

  • Le développement des analyses économiques sur les comportements des médecins ;
  • L’individualisation de plusieurs indicateurs permettant d’évaluer la qualité des pratiques ;
  • La comparaison des systèmes de soins ;
  • L’analyse des causes de l’inflation des dépenses médicales ;
  • La création de nouveaux concepts par exemple : la demande de soins induite par l’offre des professionnels.

Les économistes démontrèrent, parfois avec l’aide de quelques médecins, que la médecine entrait dans le champ de l’économie. Les moyens, en effet, mis en œuvre par les professionnels ont un coût dont la croissance peut menacer les grands équilibres macro-économiques.
Par exemple en 1995 les déficits cumulés de l’assurance maladie ne permettaient pas à la France de respecter les critères de Maastricht. Sans la création de la CADES, en 1996, et le report sur nos enfants et petits enfants des 300 milliards de francs de déficit de l’assurance maladie , la France aurait été exclue de la zone Euro.

Les économistes ont notamment montré :

  1. que s’il existait une corrélation entre le niveau de santé d’une population et le revenu par habitant, il n’y avait pas de corrélation, dans les pays développés, entre le niveau de santé de la population et le niveau des dépenses de soins ;
  2. que la croissance des dépenses de soins, au-delà d’un certain niveau, n’était pas un facteur d’amélioration de la santé de la population ;
  3. que le développement économique, notamment s’il était accompagné d’une réduction des inégalités économiques, était le principal facteur de croissance du niveau de santé d’une population et inversement, que la régression économique était suivie d’une régression du niveau de santé et notamment d’une diminution de l’espérance de vie (l’évolution ces dernières années de cet indicateur en Russie et dans plusieurs pays de l’Est de l’Europe est un exemple de cette corrélation) ;
  4. que le volume des actes médicaux variait d’une région et d’un pays à l’autre, sans que la fréquence des maladies puisse expliquer ces variations ;
  5. que dans les pays occidentaux les gains de santé réalisés étaient pour 80% liés à des facteurs économiques et socio-culturels et non au développement des activités médicales ;
  6. que 20 à 25 % des activités médicales ne sont pas productrices de santé et constituent un gaspillage de ressources rares ;
  7. que la croissance des dépenses de soins à un rythme supérieur à celui de la richesse nationale , dans un système de soins financé par des prélèvements sociaux, joue un rôle négatif sur l’état de santé de la population en raison de ses conséquences socio-économiques (revenu, chômage, conditions de vie) ;
  8. que les ressources attribuées à une activité de soins préventifs ou curatifs génèrent un coût d’opportunité, c’est à dire un renoncement à d’autres dépenses soit de soins soit d’éducation, de justice, de sécurité, de consommation quotidienne, de culture. Toute allocation de ressources doit comparer l’utilité attendue des dépenses dans un secteur d’activités par rapport à l’affectation de ces ressources dans un autre secteur d’activités.



Les professionnels ont toujours essayé de soigner de leur mieux les malades mais sans se préoccuper des résultats en terme de santé publique et de coût financier.

Au cours de leurs études aucune formation ne leur est donnée, encore aujourd’hui, dans les domaines de l’économie et de l’éthique. Ces deux concepts sont totalement étrangers à la pensée médicale traditionnelle.

On ne peut que difficilement imaginer par exemple, que le conseil de l’ordre puisse sanctionner un médecin qui, sans porter en apparence atteinte à la santé des malades qu’il soigne, ne respecterait pas habituellement pas les recommandations médicales. Une telle sanction serait pour la presque totalité des médecins un cauchemar.

Une atteinte à la liberté de prescription conduirait à l’effondrement d’une idéologie médicale selon laquelle limiter le pouvoir des médecins du droit de décider ce qui est bon pour le malade et la collectivité, sans se préoccuper de l’efficacité, de l’utilité et du coût (donc de l’efficience) de leurs prescriptions, serait un bouleversement culturel inacceptable encore aujourd’hui par la très grande majorité des médecins.

Sans doute d’autres facteurs peuvent-ils expliquer la gravité des conflits entre les politiques, les professionnels et les organismes d ’assurance maladie. Par exemple: les contraintes de la vie quotidienne, les craintes suscitées par la multiplication des recours juridiques, la solitude, la diminution de la notoriété, l’absence de reconnaissance des usagers, les exigences plus grandes des malades notamment dans le domaine de l’information, de la disponibilité et de l’autonomie.

Mais la souffrance la plus profonde est culturelle, ontologique même car elle concerne l’être de la médecine et la contestation des valeurs considérées par les professionnels comme fondatrices de leur métier et constituantes de leur pratique.

  • Apprendre que : le désir de bien faire, le dévouement, la compétence, l’expérience, le travail ne suffisent pas à la réalisation de soins de qualité.
  • Découvrir que des activités, exercées quotidiennement durant des années et considérées par l’ensemble des professionnels comme justifiées, doivent être évaluées car beaucoup ne sont ni efficaces, ni efficientes, ni finalement utiles aux malades.
  • Prendre conscience que ces mêmes activités peuvent en raison de leurs risques pour les individus et de leur coût, faire obstacle au développement de la santé de la population. Comprendre enfin que plus de la moitié des plaintes des malades ne relèvent pas de la médecine mais sont d’origine économique, sociale et psychologique.
  • Toutes ces données, acquises en quelques années, sont autant d’agressions qui frappent durablement le cœur et la raison de ces médecins isolés et de bonne volonté. La prise en compte par la collectivité, de la souffrance, de la culpabilité et du découragement dont ces bouleversements peuvent être responsables est indispensable à la recherche d’une solution aux actuels conflits.