Les quatre obligations sans lesquelles une décision ne peut répondre aux besoins d’un malade

Première condition
Les connaissances scientifiques des médecins doivent être actualisées. Si le savoir du médecin n’est pas constamment remis à jour la qualité des décisions est aléatoire. Cette première condition exige une formation permanente dont l’organisation est aujourd’hui confiée à l ‘industrie pharmaceutique qui en finance la presque totalité car elle permet aux services marketing des producteurs de médicaments et de matériel médical d’effectuer la promotion de leurs produits



Seconde condition
La compétence clinique et technique qui permet au médecin de recueillir toutes les informations disponibles lors de l’entretien et de l’examen du malade, mais aussi de réaliser selon les règles de l’art les gestes techniques appropriés, doit être évaluée et connue du malade. Par exemple les malades doivent avoir connaissance du volume des activités opératoires des chirurgiens.



Troisième condition : Une relation approfondie qui permettra une analyse des besoins des malades.
Si les deux premières conditions semblent aller de soi, la troisième, ignorée durant toute la formation universitaire des médecins, est pourtant déterminante car elle permet aux deux précédentes leur accomplissement.

Construire une relation suppose une réelle disponibilité du cœur et de l’esprit sans laquelle serait impossible l’accueil attentionné du malade et de ses proches. Elle implique aussi confidentialité et confiance. Contrairement à une opinion largement répandue, la bonne volonté et l’expérience, ne suffisent pas à la réussite d’une relation soignante qui exige des compétences, que seule une formation permet d’acquérir.

Une relation médecin malade est réussie si les trois critères suivants sont atteints : elle permet au malade de donner un sens à sa maladie ou à ses malaises ; elle lui ouvre la possibilité de faire du temps de sa maladie un moment de vérité, de progression ; enfin elle aide le malade à retrouver son autonomie en lui apportant les ressources psychologiques qui lui permettront : d’approcher positivement ses difficultés, de prendre une décision importante, de trouver un sens à sa vie, d’accepter une situation cruelle, telle la phase terminale d’une maladie.

Dans une relation accomplie le pouvoir des médecins, trop souvent opprimant, devient libérateur car il suscite le développement des capacités de vie.

Cette relation d’aide non directive, qui exige du médecin : respect, compréhension et acceptation des difficultés d’expression du malade est le contraire d’une prise en charge, puisqu’elle a pour but final de susciter chez le malade une plus grande capacité à se rassembler et à décider pour accroître son autonomie.
La relation entre un malade et un soignant doit éviter l’aliénation du sujet, son objectivation et sa soumission au pouvoir des professionnels des soins.

Soigner c’est aider le sujet malade à choisir la solution qu’il juge la plus utile pour lui. Ce choix implique non seulement une communication au malade des avantages et des risques des solutions que les professionnels des soins peuvent lui proposer, mais aussi une analyse de ses besoins qui, en tenant compte de ses valeurs et de ses projets, déterminera la conduite diagnostique ou thérapeutique.

Analyser les besoins des malades implique un dialogue allant au-delà des symptômes qui ont motivé un avis médical. Pour qu’une décision soit utile à un malade il importe de connaître ses espoirs et ses désirs mais aussi ses modes de vie, son histoire personnelle, son environnement familial et social.

L’information du malade est la quatrième condition à la qualité d’une décision.

Deux variétés d’informations coexistent.

L’information indirecte est communiquée à une population par l’intermédiaire des médias. Cette information est habituellement promotionnelle qu’elle soit transmise par des experts dont le discours reflète le point de vue des industriels ou par des journalistes ne possédant pas toujours la formation scientifique qui leur permettrait une analyse critique des informations émanant des services commerciaux des laboratoires pharmaceutiques ou des revues médicales.



L’information directe, concerne un malade dans un contexte professionnel, familial économique, environnemental donné. Cette information individuelle est transmise oralement ou par écrit lors d’une consultation. Le téléphone, le courriel, le courrier ne doivent en aucun cas être les vecteurs d’une information susceptible d’alarmer le malade.



L’information directe des malades par des professionnels des soins et notamment par des médecins généralistes a deux objectifs : leur permettre de faire des choix et les aider à gérer leur santé. Elle exige une relation inter personnelle dont la qualité humaine suscitera la confiance indispensable à une collaboration constructive qui fera du malade l’auteur de son traitement et de sa mise en œuvre. Les maladies chroniques qui constituent les trois quarts des demandes d’information sont le domaine privilégié de cette collaboration à une éducation thérapeutique, sans laquelle la liberté du malade serait illusoire.

La progression de la procédure diagnostique



Après un entretien et un examen clinique le médecin parvient ou non à une quasi certitude diagnostique. Dans le premier cas, il annonce le diagnostic et explique pourquoi il ne formule pas d’autres hypothèses. Si, pour des raisons thérapeutiques, des examens complémentaires sont nécessaires, il doit préciser les raisons de cette demande en sachant que lorsqu’un examen biologique ou radiologique ne peut changer les propositions thérapeutiques il est sans utilité pour le malade.




Dès la fin de la consultation ou après avoir pris connaissance des examens complémentaires une prescription peut sembler utile, elle comporte habituellement outre des conseils concernant les mode de vie, des médicaments. Seules sont légitimes des prescriptions médicamenteuses qui respectent les indications officielles et dont l’efficacité est reconnue par les autorités scientifiques. Les risques et les bénéfices de ces drogues sont précisés au malade qui donne ou non son consentement à leur prescription.




Dans le cas où existe une incertitude diagnostique, le médecin peut proposer : soit d’attendre et voir ; soit de rechercher des informations complémentaires, qui viendront compléter celles fournies par l’examen clinique et l’entretien avec le malade. Ces informations peuvent être fournies par des laboratoires d’analyse biologique, des cabinets de radiologie ou les avis d’un ou plusieurs spécialistes. Aucune recherche d’information extérieure ne peut être faite sans l’autorisation du malade qui, correctement informé des raisons scientifiques de ces demandes, les acceptera, en partie ou en totalité, ou les refusera préférant attendre et voir.

Les conditions d’une décision médicale à la fois scientifique et adaptée aux besoins des malades sont elle toujours présentes ? Non, pour de nombreuses raisons.


Les connaissances scientifiques des médecins ne sont pas toujours actualisées car : la qualité des formations initiale et post universitaire, assurée par des enseignants qui sont majoritairement sous l’influence des industriels est médiocre.
La formation à l’esprit critique est ignorée durant la formation initiale et peu répandue chez les professionnels en activité.
Les revues médicales sont financées en grande partie par les industriels dont les collaborateurs écrivent une partie des articles que des leaders d’opinion, jouant le rôle d’auteurs fantômes, signeront. En France, seule la revue « Prescrire » informe correctement les médecins généralistes de l’actualité médicale.



L’ancien modèle de décision bâti sur les convictions intimes des médecins fondées sur leur expérience, laquelle n’avait aucune valeur scientifique car elle n’était jamais évaluée, a officiellement été remplacé depuis vingt ans par le modèle de la médecine fondée sur des preuves expérimentales.



Ce modèle a conduit à la rédaction par des autorités scientifiques (en France : la Haute Autorité en Santé) de recommandations de bonne pratique. La moitié des médecins adhère sur le plan intellectuel à ce modèle mais en pratique ignore plus de la moitié des principales recommandations et privilégie d’autres sources d’information, qui toutes sont aux mains des industriels.



Ces recommandations ne sont pas pertinentes lorsqu’elles sont fondées sur des avis d’experts et non sur des expérimentations ou rédigées par des médecins stipendiés par l’industrie. Or c’est malheureusement souvent le cas.

De nombreuses pathologies notamment : les douleurs attribuées à une atteinte de l’appareil locomoteur, la fatigue, les troubles digestifs, une multitude de malaises qui constituent une part importante des consultations (30 à 50%) n’ont pas été étudiés par des expérimentations de bonne qualité, les médecins ne disposent donc pas de recommandations et ne peuvent pas donner aux malades des informations scientifiques, mais leur opinion.

Souvent ces troubles bénins, parfois gênants souvent récidivants ne sont pas en rapport avec une maladie mais avec des modes de vie, des difficultés, des contraintes de la vie quotidienne liées à des situations affectives, professionnelles, sociales, économiques qui ne relèvent pas de la médecine mais exigent une écoute attentive et des paroles rassurantes. En pratique ces troubles sont médicalisés et font l’objet de prescriptions médicamenteuses et d’examens biologiques ou radiologiques dont l’utilité n’est pas démontrée et qui sont parfois dangereux.

Il arrive aussi que les médecins n’utilisent pas leurs connaissances. Ce phénomène intitulée : l’inertie clinique, consiste à ne pas faire ce que l’on sait justifié de faire et à faire ce que l’on sait inutile de faire.

La compétence clinique et technique des médecins habituellement satisfaisante des généralistes, est souvent discutable chez les spécialistes libéraux ou hospitaliers dont l’activité professionnelle dans certains domaines est réduite. Depuis des années des centaines d’études dans le monde entier ont montré qu’une activité insuffisante était à l’origine d’une qualité insuffisante des soins. La récente décision ministérielle de fermer185 services de chirurgie correspond en partie à cette juste préoccupation.



Les conditions de travail des généralistes ne leur donnent pas toujours les moyens et notamment le temps d’exercer pleinement leur compétence au cours de consultations dont la durée est obligatoirement insuffisante faute d’accepter une délégation de nombreuses taches administratives et médicales à d’autres professionnels.

Pourquoi la construction d’une relation et l’analyse des besoins des malades sont elles si souvent négligées ?



Diverses raisons sont évoquées, parmi lesquelles : toujours une absence totale de formation à la relation et aux sciences humaines, parfois une incapacité naturelle à prendre soin des autres qui n’est jamais prise en compte dans l’orientation des étudiants ; encore trop souvent, une vision paternaliste de l’exercice médical, mais la principale est une disponibilité insuffisante.

Prendre soin d’un malade exige une quadruple disponibilité.

Temporelle, car on ne soigne pas à la sauvette en parcourant au pas de charge une salle de malades hospitalisés, ou lors d’une consultation en coupant rapidement la parole au sujet lorsque après quelques dizaines de secondes le diagnostic de la maladie apparaît probable. Lorsqu’un malade consulte pour la première fois un médecin un minimum de 45 minutes est nécessaire en médecine générale, pour recueillir, outre les données cliniques, l’histoire du malade et pour lui donner le temps d’expliciter ses besoins qui sont liés à sa vie professionnelle familiale, à sa situation économique et sociale à son environnement. Bien évidemment les consultations suivantes peuvent être plus courtes ou effectuées par une infirmière. De nombreuses études ont depuis longtemps démontré que des infirmières peuvent mettre en œuvre aussi bien que les médecins les protocoles de surveillance des maladies chroniques et le font, disent les malades, avec une attention et une gentillesse qui sont supérieures à celle des médecins

Idéologique, car soigner c’est accepter les opinions du malade et ses décisions.

Morale, car soigner implique de ne porter aucun jugement sur des comportements qui ne sont pas conformes à ceux que les règles sanitaires ou civiques conseillent ou à l’idéologie du médecin.

Affective, car soigner implique accueil et empathie.

Les médecins informent incomplètement les malades en raison d’un manque de connaissances scientifiques, d’une indisponibilité et plus encore en raison d’une conception paternaliste de la décision.




L’information exige une relation inter personnelle dont la qualité soit satisfaisante pour générer la confiance qui permettra une collaboration constructive et fera du malade l’auteur de son traitement.



La relation médecin malade devrait toujours être non l’affirmation d’un savoir et d’un pouvoir mais un temps d’échange et de partage aboutissant à des propositions et permettant au malade de prendre une décision correspondant à ses besoins, à ses valeurs et à ses contraintes sociales.

Les médecins oublient très souvent qu’ils sont dans une grande incertitude sur l’utilité de leurs légitimes propositions diagnostiques ou thérapeutiques. Cette incertitude ne leur donne pas le droit de décider sans l’avis des malades de ce qui est bon pour eux.

Contrairement à ce qui est souvent écrit, les propositions médicales ne doivent pas être négociées. Elles doivent être exposées très clairement aux malades qui peuvent demander des compléments d’information mais ne peuvent en changer la nature. Un médecin ne peut négocier la prescription d’un médicament dans une indication non légitimée par des données scientifiques pour faire plaisir à un malade.

C’est le cas, par exemple, encore aujourd’hui, malgré quelques progrès, des prescriptions d’antibiotiques dans les affections virales rhino pharyngées des enfants,faites à la demande des mères de famille pour les rassurer. Elles garantissent au médecin la fidélité de sa clientèle, mais n’ont aucune justification médicale.




Les propositions médicales ne doivent pas davantage tenir compte des préférences des médecins .

Autrement dit la présentation des propositions doit être la plus objective possible. Le praticien ne peut exprimer son avis intime ou faire état de ses préférences. Par exemple lorsque un traitement médical et un traitement chirurgical peuvent être proposées le médecin ne peut dire « A mon avis la meilleure solution est de choisir l’intervention … »

Il est évident qu’un médecin parmi les propositions thérapeutiques qu’il fait à un malade a pour des raisons personnelles, sans valeur scientifique, des préférences par exemple un traitement chirurgical et non un traitement médical. Mais dans une décision médicale, ce ne sont pas les préférences du médecin mais celles du malade qui importent.

Pour cette raison, à la question « Docteur si c’était vous que feriez vous ? » Le médecin ne peut répondre car il ne doit pas utiliser l’autorité que le malade lui reconnaît en raison de ses connaissances scientifiques pour exercer, dans une situation d’incertitude, un pouvoir de décision.

Il ignore, en effet, l’utilité des diverses propositions qui scientifiquement sont légitimes pour un malade donné.
Exemple : dans une maladie grave ou invalidante une alternative thérapeutique médicale ou chirurgicale peut exister. Une intervention chirurgicale induit des risques de mortalité immédiate ou à court terme plus élevés qu’un traitement médical, et inversement des bénéfices en terme de qualité ou d’espérance de vie qui, à moyen et à long terme, peuvent être supérieurs à ceux d’un traitement médical.
Aux malades correctement informé de la probabilité des bénefices et des risques de l’alternative thérapeutique de choisir.

Les uns pour des raisons psychologiques prendront le risque de mourir à court terme dans l’espérance de prolonger leur vie ou d’avoir une qualité de vie plus satisfaisante.
D’autres feront un choix inverse.
Mais des situations personnelles peuvent motiver d’autres choix.
Par exemple un homme qui doit réaliser à court terme des projets commerciaux importants pour l’avenir de sa famille choisira la sécurité de vivre durant quelques années, de préférence à une prolongation de son espérance de vie.




Faut il enfin ajouter que la réussite d’une relation médecin malade implique la confidentialité de l’entretien.
Lorsque des accompagnants assistent à la consultation la liberté d'expression des malades est limitée et les médecins ne peuvent recueillir des informations d’une grande valeur clinique.
Il est pourtant évident que le discours d’un malade diffère selon qu’il est seul ou non avec son médecin.
J’ai recueilli chez la plupart des malades que j’ai soignés des informations sur leur vie et leur histoire qu’ils ne m’auraient pas transmises en présence d’un tiers. Ces informations étaient très utiles au diagnostic.
Un temps de consultation durant lequel la relation est duelle est indispensable. Il peut être suivi d’une participation à la consultation d’un accompagnant à la condition que le malade le souhaite , ce qui n’est pas toujours le cas.

Tous les professionnels des soins, quotidiennement, sont confrontés aux difficultés d’informer les patients que diverses raisons expliquent

Leurs conditions de travail ne leur donnent pas toujours le temps nécessaire pour le faire. Les malades souvent disent: « Les médecins sont toujours pressés, ils n’ont pas le temps de nous expliquer ».
Les familles des malades hospitalisés se plaignent fréquemment du peu de nouvelles qui leur sont données ou du jargon incompréhensible des professionnels et doivent consulter leur médecin généraliste pour essayer de comprendre la gravité ou non de la situation.

Des médecins pensent préférable de cacher aux malades des informations avec toujours de bonnes raisons : soit parce que de nombreux malades n’expriment aucune demande d’information et que des soignants peuvent estimer qu’informer n’est justifié qu’en cas de demande explicite ; soit parce qu’informer d’une situation grave est une source d’angoisse pour le malade et le soignant ; soit parce que mentir serait justifié par une éthique paternaliste et compassionnelle (ne pas dire la vérité pour ne pas désespérer le malade) ; soit, plus généralement parce qu’au cours de leur formation ils n’ont pas appris à partager l’information médicale mais à exercer le pouvoir que les malades leur reconnaissent en raison de leurs connaissances scientifiques.



Bien évidemment les médecins croient qu’ils ont raison de se taire alors que les enquêtes auprès des malades démontrent le contraire.

Les concepts qui interviennent dans une proposition thérapeutique.

Lorsqu’un médecin formule des propositions thérapeutiques Il devrait toujours mettre en œuvre trois concepts : l’efficacité, la légitimité, l’utilité. Malheureusement ce n’est pas toujours le cas.

L’efficacité doit avoir été démontrée par plusieurs expérimentations cliniques. Ce qui n’est pas le cas, de tous les médicaments.
Par exemple, de ceux qui sont remboursés à 15% par l’assurance maladie ou de certains récemment commercialisés après une expérimentation dont la qualité est insuffisante.




La légitimité concerne les indications de cette thérapeutique qui sont habituellement limitées à une partie seulement de la population atteinte d’une maladie.
Par exemple toutes les infections ne doivent pas être traitées par des antibiotiques.



L’utilité enfin est le bénéfice qu’un malade retirera de la mise en œuvre d’une proposition thérapeutique. Or cette utilité est seulement une probabilité statistique.

Un médecin lorsqu’il propose une thérapeutique efficace et légitime, doit aussi reconnaître qu’il ignore précisément quelle sera l’utilité pour un malade donné de cette proposition, car il ignore quels en seront les effets, les risques et les bénéfices.



Par exemple une femme sensibilisée par la presse quotidienne, les magazines, la télévision, le conseil général, les professionnels des soins, sa famille, ses proches et ses voisins au dépistage du cancer du sein demande à un médecin une prescription de mammographie.
Celui ci doit donner à cette femme une information complète sur les risques et les bénéfices de ce dépistage qui après avoir été effectué à plusieurs reprises durant dix ans pourrait sauver la vie d’une femme sur mille (après la réalisation de 5000 mammographies) alors que 999 auront subi inutilement des milliers d’examens radiologiques, des biopsies et que plusieurs dizaines auront été opérés inutilement pour des lésions qui n’auraient jamais évoluées.
L’utilité est donc réelle pour une femme sur un millier mais le médecin est dans une totale incertitude sur l’utilité de cet examen pour cette femme qui aujourd’hui lui demande une mammographie.
Autre exemple : quelques chimiothérapies préconisées dans les cancers viscéraux ont démontré leur efficacité et ont prolongé de quelques mois souvent, plus rarement de quelques années, l’espérance de vie des malades qui répondent favorablement à ce traitement, au prix d’effets indésirables, souvent invalidants, observés chez la plupart des patients et sans qu’une amélioration de la qualité de vie ait été constatée.
Un médecin, même sil s’agit d’un spécialiste renommé, ignore si le malade qui lui demande un avis fait partie du tiers des malades qui bénéficieront d’une espérance de vie complémentaire au prix de multiples effets indésirable durant les mois de ce traitement ou s’il fait partie des deux tiers qui n’en tireront aucun bénéfice mais en subiront les contraintes : les hospitalisations répétées et les effets indésirables.



Pour toutes ces raisons de nombreux malades ne sont pas correctement informés car les médecins projettent sur les malades leur idéologie, leurs croyances et leurs désirs, y compris celui de guérir à tout prix.
Plus généralement les autres professionnels des soins (pharmaciens, infirmières) qui, souvent disposent des connaissances nécessaires pour répondre aux questions des patients, refusent de les utiliser et préfèrent conseiller aux malades de s’adresser à leur médecin.

Quelles sont les conséquences de cette situation ?

Les décisions médicales sont rarement prises par les malades, le plus souvent elles leur sont imposées par les médecins. Leurs conséquences sont mal connues à court comme à long terme.
Admettons qu’un malade aille mieux est ce en raison des décisions prises ou en raison de l’évolution naturelle de la maladie

Pour certaines maladies graves dont le pronostic est très sombre et dont l’évolution sans traitement est en général défavorable une amélioration ou une guérison sont raisonnablement attribuables au traitement.
Mais, aujourd’hui tout se passe comme si certaines lésions (notamment des cancers du sein ou de la prostate) soignées à leur stade initial n’évoluaient pas et seraient rester ignorées du malade si les médecins n’étaient pas intervenus pour les dépister.



Pour la plupart des pathologies aigues qui guérissent naturellement (sans intervention médicale) attribuer la guérison aux prescriptions qui ont suivi la décision médicale est un sophisme.

Inversement lorsqu’une maladie s’aggrave ou se complique cette évolution est elle liée aux décisions prises ou au génie de la pathologie ?
Il est difficile de répondre à cette question, sauf lorsque les complications sont liées aux effets indésirables connus des traitements ou lorsqu’une relation de causalité est évidente. Par exemple entre une intervention chirurgicale et une complication, telle une infection nosocomiale, ou entre une erreur médicale manifeste et une aggravation de l’état de santé du malade.

L’analyse des conséquences défavorables des décisions médiales est d’autant plus difficile que peu d’enquêtes ont été faites pour les recenser et les analyser.
Les travaux dont on dispose concernent exclusivement les hôpitaux.
Aucune étude ne permet de connaître directement les conséquences défavorables des décisions médicales prises dans le secteur des soins ambulatoires lorsqu’elles n’ont pas suscité une hospitalisation.

En France, on estime que près de 700000 séjours hospitaliers sont liés à des effets indésirables graves des décisions médicales.
Le respect des recommandations scientifiques aurait évité la moitié de ces effets indésirables graves.

Le nombre annuel des décès est indéterminé et selon les estimations irait de 10000 à 30000.

Le nombre des complications et des effets indésirables qui n’ont pas été à l’origine d’une hospitalisation mais qui auraient pu être évités par une décision appropriée au plan médical est inconnu mais se chiffre certainement par centaines de milliers.



Encore moins bien connus sont les effets néfastes des décisions médicales sur la santé morale.
Les médecins ignorent : la souffrance psychologique ou affective, les atteintes à la dignité des patients, l’angoisse suscitée par des propos maladroits.
En effet aucune enquête sérieuse du niveau de satisfaction des malades n’est réalisée en milieu hospitalier et en médecine libérale.
Les questionnaires remis aux malades hospitalisés sont un alibi mais ne permettent pas une connaissance réelle de la qualité des soins donnés aux patients et de leur niveau d’information.
Pour obtenir ces informations et améliorer à la fois la qualité : des soins, des décisions médicales et de l’information des patients, des interviews à domicile qui feraient suite à une hospitalisation sont nécessaires et doivent être conduits par des sociologues et des soignants indépendants.
En médecine libérale il ne faut pas compter sur les syndicats de médecins et le Conseil de l’ordre pour réaliser ces évaluations qui seraient possibles dans des centres de soins primaires gérés par la population dont la création n’est pas pour demain.

Ce ressenti est indirectement connu, par l’étude de l’adhésion des malades au traitement prescrit par les médecins, qui préoccupe beaucoup les industriels, en raison du manque à gagner que représente l’abandon du traitement.
Pour cette raison l’industrie pharmaceutique élabore actuellement à des projets de surveillance des malades par téléphone ou par courriel afin de contrôler le suivi thérapeutique des affections chroniques. Par exemple le diabète ou l’hypertension artérielle

Dans les maladies de longue durée, la non observance des traitements concerne 40 à 60% des malades.
Outre les abandons de traitement liés aux effets indésirables pharmacologiques , deux raisons expliquent ce phénomène : la résistance des malades au pouvoir médical qui contrarie le désir d’autonomie des patients ; l’évaluation par le patient de l’utilité du traitement.

Parallèlement à ces effets sur la santé physique et morale des malades , les décisions médicales inappropriées sont aussi à l’origine d’un gâchis financier considérable dont les malades n’ont d’ailleurs pas toujours conscience car les médecins sachant le désir des malades mal informés mais confiants dans les progrès de la médecine et ne disposant pas du temps pour les informer prescrivent des examens, demandent des avis spécialisés et parfois conseillent des hospitalisations illégitimes , c'est-à-dire ne correspondant pas aux besoins des malades et au recommandations scientifiques.

Au total il n’est pas déraisonnable, si l’on compare l’activité médicale d’un pays à l’autre, d’une région de France à une autre d’estimer que 30% des activités médicales ne sont pas productrices de santé. Ce gâchis représente plusieurs dizaines de milliards d’euros. Il est probablement supérieur au montant du grand emprunt annoncé pour 2010.

Comment améliorer la qualité des décisions médicales

L’amélioration des décisions médicales implique celle des quatre conditions qui déterminent leur qualité.

Pour que la valeur scientifique de propositions faites par les professionnels des soins aux malades soit rationnelle, leur formation devrait les initier à l’analyse critique des études et des documents qui leur sont proposés par les industriels.

La formation permanente devrait être financièrement indépendante des laboratoires pharmaceutiques.



L’évaluation des pratiques médicales permettrait de corriger certaines habitudes de prescription qui ne correspondent pas aux recommandations scientifiques.

Des outils informatiques d’aide à la prescription venant en complément du dossier médical informatisé aideraient les médecins à offrir aux malades des choix thérapeutiques compatibles avec les données de la science médicale.

Il ne faut pas fonder trop d’espoirs sur les programmes d’aide à la décision, utilisant des concepts économiques, par exemple l’espérance d’utilité ou la théorie des perspectives pour améliorer les décisions médicales car la multitude des paramètres (la gravité clinique, l’age, le sexe, les antécédents, les modes de vie les conditions socio économiques) qu’il serait nécessaire d’introduire dans ces modèles pour aider un malade donné à faire des choix thérapeutiques ne permet pas leur application en pratique médicale.

Néanmoins, il est évident que tous ces paramètres entrent en ligne de compte dans la probabilité d’un résultat final et sont empiriquement pris en compte par les professionnels et les malades.

L’amélioration de l’information des malades afin de les aider à prendre une décision concernant leur santé passe par une formation et une évolution des croyances médicales.

Apprendre à informer les malades n’est pas prévu dans le cursus des formations médicales, il ne faut donc pas s’étonner, par exemple, de constater que l’annonce d’un résultat alarmant concernant une biopsie ou un frottis cervico-vaginal, soit fait lors d’une communication téléphonique par le médecin ou une assistante.
Informer exige une connaissance approfondie de l’état de santé d’un malade de ses capacités cognitives, de ses conditions de vie sociale, professionnelle, familiale économique, de ses projets de ses désirs et de ses valeurs.




L’organisation séculaire du fonctionnement du système de soins est la « cause racine », l’obstacle causal principal de la non qualité des décisions médicales. Aussi longtemps que persisteront : l’exercice individuel, le paiement à l’acte, la liberté d’installation, l’absence d’une délégation des taches, les insuffisances de la formation permanente et de l’évaluation des pratiques , persisteront les obstacles, décrits dans cet article, à l’amélioration des décisions médicales.



L’urgence est de créer en France un système de soins primaires où des généralistes regroupés, aidés par des professionnels des soins et des agents administratifs seraient disponibles pour répondre efficacement à 90% des demandes de soins.




Fort heureusement, le regard médical posé sur les malades évolue.



Il fut longtemps bienveillant et paternaliste.

Aujourd’hui, les malades ne sont plus toujours considérés comme des sujets qui en raison de leur ignorance, de leur vulnérabilité, de leur mauvais état de santé et de leurs craintes seraient incapables de gérer au moins partiellement leur santé et de faire des choix.

Mais l’évolution des mentalités médicales est lente en raison, notamment, des représentations de la médecine, acquises les premières années de la formation des médecins durant lesquelles ils apprennent en milieu hospitalier, à croire à la puissance de leur savoir, renforcée au fil des ans par leur expérience.
Ce savoir fonde leur autorité et leur confère la confiance de ceux qui parce qu’ils souffrent les sollicitent.



L’utilité de cette autorité n’est pas de justifier le pouvoir de prescrire mais celui d’informer.
Le pouvoir d’informer ne peut être utilisé pour convaincre les malades de faire ce que les médecins pensent être utile, car s’ils connaissent parfois par des études statistiques la probabilité de l’utilité pour une population des moyens diagnostiques et thérapeutiques dont ils disposent, ils ignorent cette utilité pour les patients qui viennent les consulter.
L’autorité ne doit plus servir à décider mais à proposer.
Les médecins sont au service des malades leur rôle est de mettre en œuvre les décisions que ces derniers prennent, en admettant aussi que ces décisions puissent être remises en cause par le malade lui-même. (Par exemple accepter une chimiothérapie à titre préventif d’une récidive puis refuser sa prolongation.
Leur rôle est enfin d’accompagner le malade afin de l’aider à assumer les conséquences de ses décisions.

Conclusion

Les décisions diagnostiques et thérapeutiques impliquent toujours des choix car celui d’ « attendre et voir » ne doit jamais être oublié.
Les médecins comme les malades doivent abandonner l’idée que ces choix sont uniquement fondés sur des données scientifiques.
Les acteurs : médecins, professionnels des soins, malades, sont dans une situation d’incertitude plus ou moins grande sur l’utilité des propositions thérapeutiques dont il disposent.
La rationalité des choix n’est donc pas scientifique mais émotionnelle ou idéologique, liée aux valeurs qui orientent l’action du décideur.
Ces choix ne peuvent donc être faits que par les malades.