> 1°Pourquoi les maladies chroniques sont elles si fréquentes et graves ?

La fréquence des pathologies chroniques est la conséquence de la transition épidémiologique qui est liée à deux phénomènes : la réduction massive des maladies infectieuses transmissibles qui furent durant des siècles les maladies les plus fréquentes et la cause principale de mortalité ; le développement des maladies dégénératives et de celles induites par les modes de vie de la société de consommation.
La transition épidémiologie débuta dans les pays occidentaux ou elle est achevée, elle concerne maintenant la plupart des pays du monde où elle est en cours.
Elle fut initialement à l’origine d’un gain important de l’espérance de vie lié principalement à la réduction massive de la mortalité infantile.

La gravité des maladies chroniques : cardio vasculaires, cancers, diabète, broncho pneumopathies chroniques dont la fréquence augmentait conduisit à la stagnation ou à la diminution de l’espérance de vie dans plusieurs pays dont la France dans les années 60.
La reprise de la croissance de l’espérance de vie dans les décennies suivantes fut la conséquence d’une amélioration des traitements de maladies cardio-vasculaires et de la réduction de leur mortalité.
Depuis on constate à la fois une fréquence stable ou discrètement croissante des maladies chroniques et une amélioration de l’espérance de vie en raison de la prolongation de la durée des maladies avec deux conséquences la stabilité ou la diminution de l’espérance de vie en bonne santé et une augmentation de la consommation médicale liée principalement à une intensité des soins qui n’est justifiée ni par des données scientifiques ni par des résultats cliniques car elle n’améliore pas la qualité des résultats.

2° Les politiques de santé publique concernant ces pathologies chroniques sont-elle conduites en fonction de leurs causes déterminantes ?

La réponse est non.



Ces politiques ne cherchent pas à prévenir leur apparition et leur développement en agissant sur les causes premières de ces maladies, mais à les médicaliser en faisant des problèmes de santé des problèmes médicaux alors qu’ils sont de nature économique et sociale.
Les responsables politiques confondent la santé avec les soins de santé, l’accès aux soins et l’accès à la santé, en estimant que la qualité de la santé d’une population est déterminée par l’accès aux soins alors qu’elle est liée à une réduction des inégalités sociales et de la pauvreté qui sont les causes « racines » de l’apparition de toutes les maladies y compris infectieuses et principalement dans les pays riches des maladies chroniques.

La prévention des maladies chroniques est appréhendée à partir de facteurs de risques individuels les uns comportementaux : l’inactivité physique, l’obésité, les erreurs alimentaires : une alimentation pauvre en légumes et en en fruits, riche en viande, en sel en graisses animales, l’alcoolisme, le tabagisme ; les autres biologiques : les taux de cholestérol ou de la glycémie.

Les causes principales des maladies chroniques sont : les facteurs génétiques, l’environnement, les modes de vie.
En France comme dans les autres pays occidentaux les modes de vie constituent le facteur principal, à l’origine de la plus grande partie des maladies chroniques qui constituent les trois quarts des atteintes à la santé. Les comportements alimentaires, l’activité physique, les addictions au tabac à l’alcool, les accidents, liés aux modes de vie, expliquent la survenue de la plupart des atteintes durables à la santé.

L’environnement n’est plus aujourd’hui en France comme autrefois à l’origine des maladies infectieuses, des carences nutritionnelles de la mortalité néo et péri natale, mais l’industrialisation , l’urbanisation ont été à l’origine de nouvelles menaces en raison d’émissions croissantes de substances toxiques susceptibles de s’accumuler dans l’eau, le sol, les aliments, l’air et qui sont en partie responsables de troubles endocriniens, respiratoires, neurologiques et de cancers .

Les erreurs alimentaires, la sédentarité, la consommation excessive d’alcool et le tabagisme sont les comportements les plus dangereux pour la santé.
Diverses études on démontré que leur suppression réduirait de 40% la mortalité cardiovasculaire, significativement la mortalité globale et la mortalité prématurée. La vie ainsi prolongée serait d’une qualité supérieure à celle induite par les traitements des maladies liées à ces modes de vie.
Pour que les progrès de l’espérance de vie soient aussi des progrès de la santé, réduire les risques liés aux modes de vie serait une solution préférable à la médicalisation de la vieillesse.
Faut-il ajouter qu’une réduction de ces risques non seulement ajouterait des années à la vie et de la qualité aux années, mais serait à l’origine d’un cercle vertueux. En réduisant le volume des dépenses médicales, elle permettrait d’accroître les financements des politiques publiques indispensables à la correction des risques qui menacent la santé de la population.

Si les maladies chroniques se développent c’est pensent les responsables politiques parce que les individus adoptent des comportements inadaptés à la conservation de leur capital santé. Ils sont responsables de leur santé. S’ils deviennent malades ce sont eux qu’il faut blâmer. Cette position davantage morale que scientifique veut ignorer les trois facteurs déterminants du développement des risques comportementaux : l’ignorance, la pauvreté et les inégalités sociales sont des obstacles majeurs à la prise de contrôle par les individus de leur propre vie.

Ne nous faisons pas d’illusion, la liberté de choisir un comportement est donnée à de moins en moins de citoyens dans notre organisation économique et sociale qui accroît la pauvreté, les inégalités sociales et affaiblit la cohésion sociale. Permettre aux hommes de contrôler leur propre vie c’est vouloir placer la justice sociale en haut de l’échelle des valeurs qui pourrait dans une démocratie déterminer les choix politiques''

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La question qui mérite d’être posée n’est pas quels sont les comportements qui préservent le capital santé d’un individu, car ils sont bien connus, mais celle-ci: comment aider une population à choisir des comportements sans risque pour sa santé ?

Trois facteurs s’opposent à l’adoption de ces comportements : l’ignorance, la pauvreté et l'inégalité sociale, auxquels correspondent des moyens : l’amélioration du niveau de vie de l'ensemble de la population et davantage celui des populations défavorisées et précaires, la réduction des inégalités de revenus,d'instruction et de formation professionnelle

  • L’ignorance des risques est d’autant plus grave que les comportements dangereux une fois installés deviennent pérennes. Pour cette raison, la prévention doit être primaire et s’adresser en priorité aux enfants, aux adolescents et à leurs éducateurs, particulièrement les parents. Cette prévention ne peut être efficace que si elle est à la fois globale et locale et concerne une communauté incluant les parents et les éducateurs, les municipalités, les organismes sociaux, les responsables politiques et administratifs.

Naturellement, elle doit être conduite à l’école, durant des années, par des enseignants disposant du temps nécessaire, ayant bénéficié d’une formation spécifique, à la fois biologique, sociologique et psychologique, car les comportements dont les enfants et les adolescents doivent se détourner ou qu’ils doivent abandonner sont générateurs de plaisir, facilitent le développement de liens sociaux, peuvent adoucir la vie familiale. Leurs risques apparaissent lointains et nébuleux à des jeunes qui vivent dans l’immédiat. Cette formation ne doit pas se limiter aux établissements scolaires, mais être communautaire, impliquer les maisons de santé médicales, les municipalités, les associations sportives et culturelles, les organismes sociaux Cette prévention communautaire a fait ces dernières années la preuve de son efficacité vis-à-vis développement d’une obésité chez les enfants. Elle se préoccupe maintenant de favoriser l’exercice physique des enfants et adolescents. Née en France, cette politique a démontré son efficacité en Europe, en Louisiane et au Mexique. Les interventions individuelles conduites par des professionnels des soins pour modifier les comportements sont peu efficaces. La raison est banale : dans un environnement et un cadre de vie qui sont souvent d’une qualité insuffisante, elles n’apportent pas la dimension indispensable que des actions communautaires peuvent fournir : un appui collectif.


  • La pauvreté est un facteur de risque majeur.

De multiples études ont montré que la pauvreté raccourcissait l’espérance de vie et rendait compte aussi d’une grande partie des morts prématurées avant 65 ans. Par exemple, le taux de mortalité des personnes bénéficiaires de la CMU-C est supérieur au double de celui observé dans la population générale : 3.32 pour 1.000 versus 1.6. La lutte contre la pauvreté est la clé de l’efficacité d’une politique de santé publique, car elle est la condition d’une amélioration de la qualité de l’alimentation, du logement, de l’hygiène, du chauffage, de l’éducation, et plus globalement de la qualité de vie. Les populations en état de pauvreté ou de précarité ne disposent pas des capabilités et de la liberté qui leur permettraient d’adopter des comportements préservant leur santé. Elles ne disposent pas d’une autonomie de choix. La société tend à leur reprocher leurs comportements, alors que ces populations sont les victimes d’une société qui n’a pas su ou voulu leur donner les moyens d’assumer les choix qui garantiraient leur santé. Ne blâmons pas les victimes.


  • Les inégalités sociales sont un facteur d’inégalités de santé, indépendant du facteur pauvreté

__Dans une société où les inégalités de revenus sont élevées, le niveau de santé est bas, en partie, mais pas seulement, parce que le nombre des pauvres est élevé. Longtemps, les épidémiologistes et les sociologues ont pensé que la pauvreté et la précarité étaient les facteurs quasi exclusifs des inégalités de santé. Ce modèle n’est plus reconnu, car les inégalités de santé croissent continuellement de haut en bas de l’échelle sociale et de celles des revenus.
__ Ceux qui ne sont pas pauvres, mais dont les revenus sont modestes comparativement à ceux de leur entourage, s’estiment en mauvaise santé. Une société où les écarts de revenus sont élevés est une société divisée, cassée, où la cohésion sociale s’effrite, où les groupes s’affrontent, où la violence progresse, où le stress devient quotidien. Or la cohésion sociale est un facteur déterminant dans la santé d’une population. Ainsi, dans les pays ou la cohésion sociale est forte, tels que le Japon et les pays nordiques, le niveau de santé global est élevé. Inversement, aux Etats-Unis, où la cohésion sociale est faible et les inégalités de revenus importantes, la santé de la population est mauvaise. Les écarts de revenus - reflets des différences du statut social et de la place des individus dans la hiérarchie - conditionnent le niveau de la santé des groupes de population. La qualité de l’intégration sociale, des relations professionnelles qui déterminent, en partie, la qualité de la santé, est meilleure dans les sociétés où les inégalités de revenus sont modérées. Ces effets dits « contextuels » seraient capitaux, car une élévation de 0.05 du Coefficient de Gini, qui mesure les inégalités de revenus dans une population,serait responsable dans les 30 pays de l’OCDE d'un excès de mortalité conduisant au décès de 1.500.000 personnes.

CONCLUSION Les politiques de santé publique sont inefficaces et dispendieuses car elles visent les effets des maladies et non leurs causes . Elles ne cherchent pas à éviter leur apparition mais à pallier à leurs conséquences sans les guérir. En développant la médicalisation, elles ouvrent aux industriels et aux professionnels des soins un marché qu’ils s’empressent de développer à l’aide de techniques thérapeutiques et de médicaments mais elles ne prennent pas en considération les facteurs économiques et sociaux qui déterminent la plus grande partie des atteintes à la santé. Dans les pays riches les politiques de prévention parce qu’elles se situent en aval et non en amont des maladies chroniques ne peuvent contrôler leur production et conduisent à une médicalisation qui serait évitable si la montée des causes sociales, économiques, culturelles, environnementales étaient maitrisée. Dans les pays pauvres, la situation est identique. Les aides humanitaires et la médicalisation indispensables en urgence ne peuvent éviter la répétition des famines et le développement des pathologies aigues et chroniques

__Agir en amont impliquerait une quadruple action: sur les facteurs de risque, l’environnement les conditions de vie, l’instruction: __

  • Sur les facteurs de risques : en réglementant la production , les prix, le marketing, la vente des produits dangereux pour la santé : l’alcool ,le tabac, le sucre , les graisses animales, le sel ; en informant clairement les consommateurs sur les bénéfices et les risques sanitaires des aliments ; en favorisant une urbanisation permettant le développement des activités physiques (la marche, le cyclisme).

  • Sur l’environnement en réduisant par une réglementation sévère les pollutions des écosystèmes de l’air, des sols, de l’eau, la production du bruit.
  • Sur les conditions de travail et de vie en premier lieu de revenus et de logement


  • Sur le niveau d’instruction qui conditionne les conditions de vie et de travail et dont la croissance détermine à la fois le niveau de santé et l’espérance de vie

Il existe des iniquités de santé persistantes et la majeure partie de l’écart est attribuable aux conditions dans lesquelles les gens naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent » Marmot M « Actes du colloque : Réduire les inégalités de santé » DGS / IReSP. 11/01/2010''

Si ces actions ne sont pas entreprises alors que leur nécessité est évidente c’est en raison d’une politique qui ne cherche pas à préserver la santé de la population car elle ne prend pas suffisamment en compte les risques sanitaires du développement économique et industriel puis confie aux professionnels des soins la charge de traiter les maladies liées à cette politique et à la population celle de financer le coût croissant de son financement.