Lutte contre les fraudes

Si le montant des fraudes est mal connu allant dans les pays occidentaux de 3,29 % à 15,4%, des dépenses de soins, leur origine théorique est un long catalogue. Les fraudes peuvent avoir pour origine :

  • les responsables des organisations (hôpitaux, Etablissements pour Personnes Agées Dépendantes) qui peuvent surcoter les activités qui génèrent les paiements des soins hospitaliers ;
  • les médecins ou les professionnels des soins (infirmiers, dentistes, pharmaciens, masseurs kinésithérapeutes) qui facturent à l’assurance maladie des prestations fictives concernant : des soins, des dispositifs médicaux, des médicaments ou des activités chirurgicales surcotées par des fraudes à la nomenclature des actes professionnels ( par exemple en demandant à l’Assurance maladie la prise en charge d’interventions de chirurgie esthétique en les faisant passer pour des activités de chirurgie réparatrice) ;
  • les entreprises de transport des malades qui facturent des transports inadaptés fictifs ou excessifs compte tenu des kilométrages parcourus ;
  • les industriels qui vendent des dispositifs médicaux non homologués ou des médicaments contrefaits ;
  • les assurés qui cumulent indemnités journalières et autres activités rémunérées et font des fausses déclaration pour pension d’invalidité.

Le coût annuel financier de la fraude et des erreurs comptables est considérable et estimé à 6.99% des dépenses de soins.
Le coût global des dépenses de soins dans le monde était estimé en 2011 à 5380 milliards d’euros et les fraudes à 376 milliards d’euros. En Europe le coût des soins est approximativement de 1000 milliards d’euros et les fraudes de 56 milliards. En France si le pourcentage des pertes financières liée aux fraudes était limité à 3, 29% des dépenses de soins et de biens médicaux leur coût aurait été en 2012 de 5,5 milliards , (The financial cost of healh care fraud. University of Portsmouth)

La lutte contre les fraudes qui, rappelons le, ont principalement pour origine les professionnels des soins passe par une politique volontariste qui n’hésitera plus à rechercher et à sanctionner les fraudeurs et à l’utilisation des moyens statistiques qui permettent de les découvrir



L’assurance maladie a une connaissance précise des activités des professionnels des soins mais ne détecte qu’une faible partie des fraudes. Une industrialisation de la recherche des fraudes permettrait de les découvrir et de les traiter avant le paiement des prestations.
Actuellement les recherches portent sur un échantillonnage souvent limité et sont entreprises à posteriori.
Des solutions d’analyse prédictive existent qui peuvent être intégrées au sein de systèmes d’information disposant de données historiques et permettent de rejeter, de contrôler ou de payer des prestations.
Des référentiels complets de modèles métiers existent qui couvrent les prestations de l’assurance maladie : optique, dentaire, transports mais également toutes les catégories de fournisseurs de soins.
Si ces outils étaient généralisés dans les chaines de traitement des prestations ils permettraient aux équipes de contrôle interne et aux services médicaux de traiter très efficacement des fraudes qui sont aujourd’hui inaperçues.

La lutte contre la corruption



Selon Transparency international, « La corruption consiste en l’abus d’un pouvoir reçu en délégation à des fins privées » Le corrupteur est en 2014 rarement un individu isolé essayant, par exemple, de corrompre par des cadeaux un directeur d’hôpital pour employer un membre de sa famille. Aujourd’hui la corruption est menée à grande échelle dans le domaine des produits de santé par les industriels soit directement par leurs services de communication et de marketing soit par l’intermédiaire de sociétés de lobbying auprès de ceux qui ont le pouvoir de favoriser, de s’opposer ou de retarder leurs projets. Plusieurs centaines de lobbyistes travaillent à Bruxelles avec pour cible les fonctionnaires de la commission euopéenne et les parlementaires.

Le corrompu possède un pouvoir qu’il utilise à des fins personnelles le plus souvent d’enrichissement mais aussi de progression sociale acceptant par exemple de favoriser le candidat de son corrupteur à un poste de direction sachant que son corrupteur lui « renverra l’ascenseur » lorsqu’a son tour il sera candidat à un poste envié.

Toutes les entreprises qui gravitent dans le monde de la santé cherchent à corrompre les agents du marché :

  • les professionnels des soins : pour qu’ils prescrivent leurs produits ;
  • les responsables administratifs de l’Etat : pour qu’ils acceptent la commercialisation de leurs produits médicaments ou dispositifs médicaux à des prix élevés sans justification d’une grande efficacité ou d’un haut coût de production ;
  • les directeurs des entreprises hospitalières pour qu’ils pour qu’ils achètent des dispositifs médicaux et des appareils d’imagerie les plus coûteux et les plus sophistiqués dont tous les hôpitaux n’ont pas l’usage ;
  • les associations de malades pour qu’elle prônent l’usage de certains médicaments à leurs adhérents.


Ces mêmes entreprises utilisent les professionnels de la santé ,notamment les professeurs des CHU comme lobbyistes pour défendre leurs produits dans les commissions des agences de santé, pour en faire la promotion auprès de leurs confrères lors des congrès ou en les invitant au titre de « leaders d’opinion » à faire un peu partout en France des conférences concernant les médicaments innovants commercialisés vendus habituellement plus chers que les anciens qui sont le plus souvent aussi efficaces et moins dangereux.

La corruption concerne aussi le contenu des contrats signés entre les médecins expérimentateurs et les industriels lors des essais des médicaments.
Ce sont les laboratoires qui financent les essais, ou les entreprises de service qui ménagent ces expérimentations pour le compte des industriels qui rédigent les clauses des contrats signés avec les expérimentateurs, s’autorisant parfois : à rédiger le premier jet des résultats, à y insérer leurs propres statistiques, à autoriser ou non la publication des résultats, à rédiger les conclusions qui seront signés par un leader d’opinion.

Ces clauses seront ou non acceptées par les médecins expérimentateurs en fonction de leur éthique sachant qu’elles leurs permettront de toucher des honoraires qui faciliteront le fonctionnement et l’équipement de leurs laboratoires, dont le financement public est souvent insuffisant pour le développement de la recherche.

Durant des années une très grande proximité était perceptible entre les laboratoires pharmaceutiques et les agence du médicament dont le financement était assuré en presque totalité par les taxes prélevées sur l’industrie pharmaceutique dont des représentants siégeaient dans les commissions de l’agence.
Depuis 2013 le financement de l’Agence Nationale de Sécurité des Médicaments (ANSM) est entièrement assuré par l’Etat et les taxes sur les médicaments sont reversées à l’assurance maladie.
Les industriels ne sont plus membres des commissions.

Il persiste des liens entre les personnels de direction des agences et les industriels car les rémunérations offertes par les entreprises pharmaceutiques sont supérieures à celles des fonctionnaires qui après quelques années dans une agence cèdent à l’attrait du privé où leur expérience et leurs connaissances de l’administration du médicament et des dispositifs médicaux est reconnu et très apprécié.

Depuis des années il était de notoriété publique que le lobbying des laboratoires pharmaceutiques s’accompagnait trop souvent d’une corruption des médecins, notamment des experts, travaillant pour les commissions des agences de santé.
Les prises illégales d’intérêt, le trafic d’influence des professionnels, les conflits d’intérêt de nombreux leaders d’opinion conduisirent les responsables gouvernementaux à faire voter ces dernières années des lois destinées à réduire cette corruption responsable notamment de la mise sur le marché et du maintien de la commercialisation de médicaments dont les risques pour les malades étaient connus mais constamment minimisés par des experts plus soucieux de leur intérêt personnel que de celui du public.



La corruption conduit également des experts à rédiger des recommandations de pratique quotidienne qui ne respectent pas les connaissances scientifiques et peuvent induire une perte de chance pour les malades



Les activités de marketing destinés à influencer les connaissances et les comportements parfois aux dépens des malades ou de la collectivité ne concernent pas seulement les médecins mais l’ensemble des professionnels des soins particulièrement les étudiants les infirmiers et les associations de malades dont les propositions reflètent souvent les intérêts des industriels davantage que celui des malades.

Pour lutter contre la corruption deux lois qui affichaient comme objectif la transparence des relations entre les industriels et les professionnels des soins furent votées la première en 2003 dite loi « anti-cadeau »proposée par Simone Veil et Philippe Douste Blazy est toujours en vigueur mais elle a été renforcée et complétée par la loi de Xavier Bertrand du 29 décembre 2011 sur les liens d’intérêts qui lorsqu’ils sont de nature à faire naître un conflit d‘intérêt doivent être déclares ( décret du 9 mai 2012).

Ces lois constituent une réelle avancée de la transparence sur les relations entre les professionnels , les institutions et les industriels en raison des obligations faites aux des industriels de déclarer les avantages accordés et aux professionnels, leurs liens d’intérêt qui sont publiés sur un site dédié accessible à tous les citoyens ouvert depuis le 26 juin 2014



Malheureusement le décret du 21 mai 2013 qui définit le contenu des informations rendues publiques ne mérite pas le nom de « Sunshine Act » (lumière du soleil) qui lui a été donné par analogie au « Physician Sunshine Act » adopté aux USA en 2010 car il ne concerne qu’une partie des gratifications concédées par les industriels aux professionnels, aux hôpitaux, aux institutions de santé.

Il distingue en effet deux sortes d’informations : 1° Les Conventions entre les industriels et les acteurs de santé qui donnent lieu à une contre partie qui par exemple peut être : un essai clinique, une conférence, une recherche clinique, des missions : de conseil, d’expertise de représentation, d’enseignement etc.. 2° Les avantages qui recouvrent tout ce qui est versé sans une contre partie (don de matériel informatique ou autre, repas, transport et hébergement lors d’un congrès etc.).

Le volume de ces deux catégories de liens médicaux est considérable : pour le premier semestre 2014 : 779 207 avantages et 329 985 conventions. Soit environ 2 500 000 liens par an

Seule la valeur monétaire des avantages versés sans contre partie est publiée sur le site gouvernemental. Les sommes alloués par les industriels pour la signature d’une convention avec une association ou un professionnel de santé ne sont pas indiqués. Ainsi la plus grande partie des gratifications concédées aux agents de santé restera inconnue du public.

Qui plus est les médecins hospitaliers pourront utiliser les associations , loi 1901, qu’ils ont crées pour signer des conventions, facturer aux industriels des honoraires et récolter les ressources financières qui constituent la plus grande partie des faveurs financières octroyées aux médecins par les industriels. Les rémunérations versées par les industriels en échange de biens ou de services resteront ignorés de tous sauf des industriels et des bénéficiaires.

La transparence des relations entre les professionnels de santé et les industriels est donc loin d’être complète de nombreux nuages assombrissent « l’éclat du soleil »

Ces restrictions auraient été imposées par la Direction Générale de la Concurrence et de la Consommation pour éviter une multitude de recours des industriels, elles ont suscitées la colère du Conseil National de l’Ordre des Médecins pour lequel au nom du secret des affaires « Les usagers n’auront qu’une vision fausse confuse et tronquée des liens d’intérêt avec les professionnels de santé »



Il est souhaitable que, sous la pression du Conseil National de l’Ordre des Médecins, du Service central de prévention de la corruption, de Transparency International France des amodiations seront apportées à cette loi et que progressivement dans tous les pays européens un « Sunshine Act » proche de celui en vigueur aux USA s’imposera, mais des années passeront sans doute avant que la lumière éclaire la totalité de ces pratiques.