Activité artisanale simple jusqu’au milieu du 20° siècle, la médecine devint un artisanat industriel dans les années 60 qui en France furent caractérisées par la réforme hospitalière et universitaire voulue par Robert Debré, Jean Hamburger, Jean Bernard, René Fauvert, Raoul Kourilsky, Gabriel Richet et quelque autres qui obtinrent de Michel Debré et du Général de Gaulle les ordonnances du 30 décembre 1958 qui créèrent les CHU. Depuis plus de 50 ans, cinq phénomènes ont favorisé l’industrialisation :

  • une approche expérimentale des procédures diagnostiques et thérapeutiques par des essais cliniques construits sur des données épidémiologiques solides et sur la comparaison de population tirées au sort afin de limiter les biais méthodologiques;
  • l’amélioration permanente des connaissances biologiques ;
  • le progrès des techniques d’exploration des métabolismes et du fonctionnement des organes puis celui des techniques de visualisation du corps humain (échographie , scanner imagerie par résonance magnétique ,endoscopie) ont transformé les pratiques médiales;
  • la généralisation du concept inventé par les épidémiologistes canadien de la McMaster Medical School au début des années 80 : la médecine fondée sur des preuves ou médecine factuelle;
  • enfin et sans doute surtout le développement des techniques d’information et de communication qui ont permis : d’accumuler les données cliniques ; d’améliorer les prises de décision et leur suivi ; de moderniser la gestion des entreprises médicales : les hôpitaux mais également les cabinets médicaux par exemple de radiologie et d’imagerie.




Les résultats aujourd’hui sont:

  • des décisions médicales théoriquement construites sur des recommandations scientifiques standardisées et non plus sur l’expérience et des données cliniques insuffisantes pour être rationnelles ;
  • une amélioration de la qualité des soins encore insuffisante mais réelle;
  • une accélération des rythmes de la production des soins et pour un temps de travail identique ou réduit une croissance de la productivité ;
  • enfin un contrôle qui peut être amélioré des dépenses.


Ne pas confondre une entreprise médicale avec une entreprise industrielle.

Exercer la médecine aujourd’hui notamment à l’hôpital c’est mettre en œuvre des protocoles et respecter des normes et des standards diagnostiques et thérapeutiques qui réduiront l’incertitude des résultats et aboutiront à une production de soins dont a qualité sera meilleure.

Pour permettre à cette médecine de se développer une gestion scientifique des pratiques médicales est indispensable proche de celles des activités industrielles qui conduisent lorsqu’elles sont de qualité à des produits qui donnent entière satisfaction aux clients.



Mais des différences majeures distinguent les entreprises industrielles des entreprises de soins.

Les entreprises médicales qu’il s’agisse de cabinets médicaux, de maisons de santé multi disciplinaires, d’hôpitaux n’offrent pas aux malades, comme les entreprises industrielles à leurs clients, des produits standardisés à destination d’une population mais des services adaptés à chaque individu.

Pour autant ces entreprises médicales doivent déployer pour la production de ces services des méthodes de management des soins et de gestion des ressources humaines adoptées par les entreprises industrielles. Ces méthodes sont indispensables à une amélioration permanente de la qualité des soins et à la satisfaction des malades.

L’industrialisation conduit à la rationalisation du contenu et de la réalisation des pratiques.
Le contenu est fondé sur des connaissances scientifiques validées par des expérimentations et résumées sous la forme de recommandations.
La réalisation implique le respect des procédures et des protocoles mais également la maîtrise des systèmes de communication et d’information sans lesquels la qualité des services est médiocre car en leur absence les soins ne peuvent être correctement coordonnés et sont fragmentés en raison de la multitude des acteurs qui interviennent auprès d’un malade et dont les interventions lorsqu’elles sont mal agencées sont autant de sources d’erreurs.



Une industrialisation est donc nécessaire et n’en déplaise à de nombreux médecins, les hôpitaux sont des entreprises qui doivent pour améliorer la qualité des soins délivrés aux malades adopter les méthodes et les outils qui ont transformé les pratiques industrielles mais en les adaptant à leur production individuelle des soins car les hôpitaux ne sont pas des entreprises industrielles mais des entreprises de service.

Les services de soins ne sont pas des biens industriels produits en série selon des protocoles standardisés.
Les protocoles et les procédures techniques doivent faire l’objet d’une standardisation qui évite de nombreuses erreurs mais pour être de qualité, pour avoir du sens, les soins exigent l’adaptation des protocoles standardisés à l’état clinique de chaque malade. Cette exigence est loin d’être toujours respectée car elle implique avant toute décision diagnostique ou thérapeutique un temps de réflexion et elle contrarie l’automatisation des pratiques et les habitudes acquises au fil des jours.



Les soignants sont confrontés à une double exigence : de plus en plus de soins, de plus en plus de qualité

Plus de soins car des pathologies chroniques autrefois rares ou rapidement mortelles sont caractérisées aujourd’hui:

1°Par une plus grande fréquence liée à une plusieurs causes :

  • le vieillissement et la croissance de la population;
  • la permanence des comportements et des modes de vie à risque pour la santé;
  • les possibilité de les traiter efficacement en raison des progrès thérapeutiques, sans en règle générale pouvoir les guérir conduisant à les soigner de plus en plus longtemps, souvent durant des décennies (par exemple les traitements des hypercholestérolémies) ;

2°Par leur association qui conduit chez un malade à une multiplicité des pathologies dont les traitements peuvent être à l’origine d’effets indésirables graves.



Plus de qualité car les moyens techniques dont ils disposent et l’implémentation des connaissances scientifiques leur permettent d’améliorer constamment les résultats des soins et de progresser vers l’excellence.

Pour répondre à cette double exigence ils doivent maitriser à la fois l’utilisation des techniques de plus en plus nombreuses et complexes qui sont à leur disposition et la relation avec leurs patients donc simultanément : traiter les maladies et soigner les malades.

Pour traiter les maladies, obligation leur est faite de ne plus être des artisans mais des vrais professionnels sachant ce qu’ils doivent faire comment le faire et pourquoi.

Leurs connaissances actualisées et une pratique éprouvée leur permettent de prescrire et de réaliser les actes techniques nécessaires mais également dans les situations d’incertitude, particulièrement nombreuses en médecine générale, de juger et de décider. Pour soigner les malades, les médecins ne peuvent plus les considérer seulement comme les supports des maladies et des traitements standardisés, mais comme des sujets qui souffrent, qui ont perdu en partie leur autonomie et dont la vie est peut être en danger.

Pour prendre soin d’eux les médecins ne peuvent pas être seulement des ingénieurs ou des techniciens de haut rang ils ont une seconde obligation à laquelle ils n’ont pas le droit de se dérober: instituer, maintenir, conforter une relation spécifique avec chaque patient pour lui apporter des soins individualisés qui seront fonction de son histoire, de ses besoins, de ses préférences.



C’est notamment de la qualité des soins relationnels que dépend la plus ou moins grande attention des médecins au bien être des patients et à leurs besoins qui conditionne l’adhésion des malades aux traitements et au final les résultats cliniques.



Satisfaire cette double exigence exige dans une entreprise médicale comme dans un entreprise industrielle : une spécialisation qui ne concerne pas seulement les médecins mais toutes les professions de santé et plus particulièrement les personnels infirmiers , une rationalisation et une communauté de travail donc un partage des activités entre tous les membre d’un groupe soignant chacun sachant ce qu’il doit faire , et ayant appris à le faire mais capable aussi de solidarité donc d’aller au-delà de sa tâche pour assurer la qualité globale des soins donnés par une équipe.

La rationalisation considère le contenu des soins et leur réalisation.
Les soins obéissent à des procédures qui décrivent de façon détaillée une activité (par exemple la pose d’un cathéter, un prélèvement d’organe par une ponction- biopsie) et respectent les protocoles qui sont des guides d’application des procédures concernant une pathologie, un traitement, une prestation : un rendez vous, un transfert, un transport.



En l’absence ou de non respect des protocoles des erreurs sont fréquentes dans la prescription des soins.

En l’absence de procédures écrites et apprises, des fautes graves seront commises:

  • dans l'exécution des actes qui seront responsables de complications et prolongeront l' hospitalisation;

  • dans l’ordonnancement des prestations qui seront à l’origine de retard et d’attentes durant des heures d'un médecin, d'un soignant, d'un brancardier ou d'une ambulance


Le bon fonctionnement d’une communauté de travail implique un partage des activités entre tous les membre d’un groupe soignant chacun sachant ce qu’il doit faire , et ayant appris à le faire mais capable aussi de solidarité donc d’aller au-delà de sa tâche pour assurer la qualité globale des soins donnés par une équipe. Il est impossible aujourd’hui en raison de la complexité des soins et des exigences enfin reconnues des malades d’être un vrai professionnel et un bon soignant sans une organisation des soins qui acceptera de prendre en compte les progrès liés à l’industrialisation.

Les activités médicales concernent les soins primaires qui concernent la plus grande partie des demandes des patients, les soins spécialisés, les soins hospitaliers.

On peut distinguer trois catégories de médecine : celle des soins courants confiée aux médecins généralistes ; celle des soins nécessités par les pathologies aigues : les traumatismes, les brulures, les accidents cardio-vasculaires et neurologiques, les infections graves, les interventions chirurgicales, les greffes d’organe qui relèvent d ‘une hospitalisation ; celle des affections chroniques : diabète, hypertension artérielle, broncho-pneumopathie chronique, asthme, arthroses de la hanche , du genou, douleurs lombaires, affections cardio-vasculaires et la plupart des cancers qui nécessitent des soins à la fois des médecins généralistes, des spécialistes libéraux et des médecins hospitaliers.

Ces activités médicales et ces trois catégories de médecine peuvent bénéficier d’une organisation industrielle grandement facilitée par l’utilisation des techniques d’information et de communication. L’informatisation permet d’économiser du temps médical, d’améliorer la qualité du service rendu aux malades : réduction du temps d’attente et des consultations ; évitement de la redondance des examens ; amélioration des décisions médicales notamment des prescriptions médicamenteuses

Les soins primaires de premier recours assurés par les médecins généralistes sont distribués en France aujourd’hui comme il y a 80 ans par des médecins généralistes travaillant habituellement isolément parfois en association, mais exceptionnellement en équipe multi disciplinaire regroupant des représentants de diverses professions de santé. Dans un système de soins primaires opérationnel, quelques activités pourraient être inspirées par les activités industrielles : l’accueil des malades avec un système de prise de rendez vous et la capacité de répondre aux urgences qui suppose une disponibilité organisée des soignants ; le suivi des patients par une informatisation des dossiers médicaux ; des prescriptions pharmaceutiques optimisées par des logiciels d’aide à la prescription ; la coordination des soins avec les médecins spécialistes ou hospitaliers par un suivi informatique. Les soins spécialisés délivrés par des médecins libéraux sont encore souvent offerts par des praticiens travaillant isolément.Pour accroître leur productivité ils sont appelés, à l’image des médecins généralistes à travailler en équipe. C’est évident pour les ophtalmologistes qui associés pourraient former des équipes avec les optométriciens et les orthoptistes, mais également pour de nombreuses spécialités : les radiologues, les gastro-entérologues, les cardiologues. A l’avenir, la plus grande partie des spécialistes abandonneront leur cabinet en ville et seront intégrés dans un hôpital public ou privé pour à la fois : améliorer l’efficience des techniques diagnostiques en les partageant et offrir aux malades un élargissement de l’éventail des moyens diagnostiques et thérapeutiques qui pourraient leur être utiles et auxquels ils auraient plus rapidement et facilement accès.

La médecine produit de la santé au prix d’une fragmentation de sa production qui exige pour être de qualité une organisation complexe des activités de nombreux acteurs qu’il est plus facile de coordonner dans des structure qui les rassemblent



Les soins hospitaliers pourraient davantage que les soins primaires bénéficier d’une industrialisation de leurs pratiques qui n’est ni pleinement acceptée ni reconnue des médecins. pourtant il est évident :

  • que les transports des malades à l’intérieur d'un hôpital ou d'un hôpital à un autre, qui suscitent de longues attentes (tantôt des malades, tantôt des ambulanciers) ne pourront s’améliorer sans l’appui d’une logistique des transports ;
  • que la chirurgie ambulatoire ne pourra se développer sans une gestion industrialisée des flux des patients et des activités des praticiens qui devront accepter de travailler dans des locaux dédiés à cette activité en respectant les contraintes horaires chirurgicales et les protocoles opératoires qu’ils auront conçus ;
  • que de multiples interventions chirurgicales en orthopédie en ophtalmologie en urologie en otorhinolaryngologie peuvent être standardisées ;
  • que les laboratoires qui réalisent les examens biologiques en ville ou à l’hôpital se prêtent à une industrialisation qui permettrait d’accroître leur productivité, leur efficience et leur fiabilité ;
  • que les doublons de services hospitaliers spécialisés dans la presque totalité des CHU disparaitront afin de mutualiser les moyens techniques ;
  • que sans une définition précise des tâches de chaque agent, sans une organisation informatisée de la communication entre tous les opérateurs, sans le respect des listes de contrôle nécessaires à la sécurité des soins, des erreurs seront commises des malades seront maltraités, des morts ne seront pas évitées.


Aujourd’hui les médecins veulent bien admettre que dans un hôpital peuvent être industrialisées les services hôteliers, la restauration mais beaucoup, surtout les ainés se refusent encore à accepter les contraintes réelles de l’industrialisation des soins au nom de leur liberté, pour ne pas perdre un peu de leur pouvoir sur les malades et sur leurs collaborateurs, et pour ne rien changer à leurs habitudes. La plupart s’y opposent en évoquant la marchandisation de la médecine qui nuirait à la qualité des soins. En réalité accroître la productivité des établissements de santé et l’efficience des soins est une politique reconnue dans tout le monde occidental comme indispensable pour à la fois : réduire le gâchis des ressources financières observé dans les établissements hospitaliers ; améliorer l’efficience des soins, mieux prendre soin des malades.