Les revenus des médecins libéraux : généralistes et spécialistes



Globalement en 2012, selon la CNAM les revenus nets des généralistes : 77 541 € sont la moitié de ceux des spécialistes : 147 658 €.[1]



Pour l’UNASA[2] le bénéfice comptable d’un échantillon de 19 791 médecins généralistes était en moyenne en 2013 de 81 335 € avec des écarts importants entre les 25% les moins rémunérés : 35 774 € et les 25% les mieux rémunéres :138 656 €.



Des variations régionales sont observées, liées principalement à la densité des médecins dont l’augmentation réduit l’activité.[3]



Les données transmises par la CNAM concernent exclusivement les rémunérations versées par l’assurance maladie excluent donc les autres revenus notamment les revenus salariés des médecins libéraux.[4]



Les revenus nets déclarés des médecins libéraux incluant toutes les sources de revenus et pas seulement celles de l’assurance maladie sont exactement connus avec un retard de plusieurs années.



Les revenus déclarés sont des revenus nets, après déduction des revenus bruts d’un taux moyen de charges professionnelles connues lorsque les médecins déclarent leurs revenus dans la rubrique Bénéfices Non Commerciaux.

Les déclarations fiscales des médecins qui fonctionnent en société, qui sont nombreux parmi les radiologues ou les anesthésiques, ne sont donc pas prises en compte dans le calcul de ce taux.

Des écarts élevés existent entre les spécialistes.

Les revenus par tête (tous secteurs) vont de 256 055 pour les anesthésistes, 247 982 pour les radiologues, 186 876 pour les chirurgiens et 154 355 pour les cardiologues à 70 484 pour les dermatologues et 72 127 pour les psychiatres.[5]




Mais dans chaque spécialité existent aussi des écarts considérables entre les 10% des médecins qui déclarent les plus faibles revenus et les 10% qui déclarent les revenus les plus élevés.



Par exemple en 2011 les revenus moyens des médecins généralistes allaient de 7015,59 € à 180 397,25€ ceux des anesthésistes réanimateurs de moins 2 793,30 € à 351 685,39 €, ceux des chirurgiens de moins 2 197,80 € à 406 250,00 €.[6]

En résumé

Les médecins libéraux spécialistes bénéficient des revenus les plus élevés y compris pour les médecins du secteur 1 qui n’ont pas de dépassement d’honoraires et dont les revenus moyens atteignaient : 140 550 € en 2012 (157 569 pour les médecins spécialistes du secteur 2).

Les médecins libéraux généralistes dont les conditions de travail sont infiniment moins confortables que celles des spécialistes ont un salaire inférieur de moitié et depuis 2002 l’écart entre ces deux modes d’exercice a augmenté.




Cette situation est non seulement scandaleuse mais dangereuse, car elle éloigne de la médecine générale, profession plus difficile à exercer que la majorité des spécialités médicales ou chirurgicales, de nombreux étudiants qui à l’issue des épreuves de l’examen classant national qui clôt le second cycle des études médicales, sont parmi les meilleurs mais qui en raison des conditions de travail et de rémunération des médecins généralistes choisissent les spécialités les plus rentables qui sont souvent aussi les plus confortables.

Les revenus des médecins hospitaliers

Les rémunérations des hospitaliers non universitaires diffèrent de celles des médecins des CHU qui disposent d’une double rémunération universitaire et hospitalière.

Contrairement à une opinion générale, des différences importante de revenus existent aussi entre les médecins hospitaliers,car à coté des salaires déterminées par l’ancienneté et identiques pour toutes les spécialités, existent d’autre sources de revenus : des primes diverses, des indemnités de permanence et d’astreinte, les dépassements d’honoraires, les honoraires versées par les laboratoires (conférences, expertises, essais thérapeutiques, études, conseil), qui majorent de 30 40% et parfois de beaucoup plus les revenus des médecins hospitaliers.[7]




Les salaires annuels des médecins hospitaliers non universitaires

Ils vont du premier au 13° échelon de : 48 978,59 à 88 939,41 euros[8] , auxquels il faut éventuellement ajouter des indemnités, des rémunérations complémentaires pour les gardes et astreintes et enfin les gratifications des industriels.



Le montant annuel moyen des rémunérations exclusivement hospitalières ( à l’exclusion des revenus liés aux dépassement d’honoraires et aux diverses activités d’expertise) était selon le rapport de l’Igas[9]



Les revenus des médecins hospitaliers en fonction de leur spécialisation ne sont pas connus . Pour les évaluer les rapporteurs de l’Igas ne disposant pas d’une enquête nationale ont recueillis des informations sur un échantillonnage réduit d’hopitaux universitaires ou non qui confirme les revenus plus élevés des anesthésistes réanimateurs et des radiologues[10] mais sans commune mesure avec les écarts constatés en médecine libérale.



Les médecins des Centres Hospitaliers et Universitaires on une double rémunération universitaire et hospitalière.

La rémunération principale est universitaire son montant conditionne celui de la retraite.

La rémunération hospitalière qui n’est pas un salaire mais un émolument ne donne pas lieu à une cotisation sociale et donc aucun droit à une retraite.



La grille des émoluments annuels hospitaliers des professeurs des universités- praticiens hospitaliers va de 33 515.06 € à 55 487, 80 après 12 ans.

La grille des salaires mensuels versés par l’Education nationale va de 3 046.73 € à 6 111,99 pour quelques uns qui atteignent le 2° échelon de la classe exceptionnelle.

La première année de sa carrière un professeur de l’université praticien hospitalier a un revenu minimum de 5 839 € qui peut être majoré des revenus liés aux dépassements d’honoraires, aux indemnités de permanence des soins et aux contrats passés avec les industriels.
En fin de carrière ses revenus statutaires seront de 10 013 € s’il n’atteint pas la classe exceptionnelle.

La comparaison des revenus statutaires des médecins hospitaliers universitaires et non universitaires



Les premiers ont une double source de revenus qui durant leur période d’activité sont supérieurs à ceux de leurs confrères non universitaire.

Leur retraite est calculée sur leur seul salaire universitaire est inférieure à celle des médecins hospitaliers non universitaires.

La comparaison des revenus des médecins avec ceux des professions libérales et des cadres supérieurs

Cette comparaison est difficile en raison du caractère incomplet du recueil des activités des médecins par la plupart des sources d’information sur les revenus à l’exception de l’enquète de l’Insee sur les revenus fiscaux qui est menée par sondage et concerne un échantillonnage réduit de médecins.

Un travail de la DREES permet cette comparaison sans distinguer médecins spécialistes et généralistes.[11]



Les médecins commencent leur carrière plus tardivement et rattrapent leur retard sur les cadres pour les dépasser vers 34 ans. Entre 35 et 65 ans, les revenus d’activité des médecins sont proches ou supérieurs de ceux des professions libérales ou des cadres supérieurs.

En raison des differences entre les revenus d’activité des généralistes et des spécialistes, Il est vraisemblable que les revenus d’activité moyens des spécialistes, sont supérieurs à ceux des cadres supérieurs, alors que ceux des généralistes sont inférieurs.



Il faut aussi noter qu’au sein des professions libérales de santé les médecins gagnent moins, en moyenne, que les chirurgiens dentistes et les pharmaciens.

Dans le cadre des professions reglementées au nombre de 218 en France, 37 ont fait l’objet d’unrapport de l’inspection des finances parmi lesquelles figurent des professions de santé dont le niveau de rémunération est très inférieur aux notaires aux greffiers des tribunaux de commerce et aux administrateurs judiciaires.[12]




Les comparaisons internationales


Elles sont difficiles, peu nombreuses, et imprécises en raison de divergences dans les modes de remunération et des insuffisances du recueil des données.



L’OCDE en 2013 à calculé le rapport de la rémunération moyenne des médecins dans un pays à celle des employés. Dans un ensemble de 22 pays ce rapport en 2011 a été calculé dans 17 pays. Ce rapport est en France de 2.1, supérieur à celui de 9 pays et inférieure à celui de 8 autres.

La rémunération prise en compte en France est la rémunération nette. Si la rémunération brute des généralistes français avait été prise en compte, comme c’est le cas pour les autres pays, le rapport serait proche de celui des généralistes anglais (3,4) les mieux payés en Europe et celui des spécialistes français serait du niveau de celle des hollandais les mieux rémunéres.[13]




« The Commonwealth fund » estime les revenus des généralistes de 6 pays en dollars : USA 186 582, Royaume- Uni 159 532, Allemagne 131 809, Canada 125 104, France 95 585, Australie 92 844.



L’ OCDE publie les revenus des médecins libéraux généralistes et spécialistes calculés en dollars US et en parité de pouvoir d’achat en 2011 dans 11pays pour les généralistes et 6 pays pour les spécialistes.[14]



Les généralistes les mieux rémunérés sont les allemands : 177 244, Les luxembourgois : 169 692 et les anglais :147 523. Les moins bien payés sont les français (en 2010): 83 219, les australiens : 87 767 et les belges : 105 879.

Les spécialistes les mieux rémunérés sont les luxembourgeois : 384 092, les allemands : 232 472 et les hollandais : 227968. Les moins biens rémunérés sont les français (en 2010) :140 410, les australiens : 214 178 et les canadiens : 218 808

Les revenus des autres professionnels des soins

Elles ont été évaluées en 2012 par la CNAM et en 2013 par l’UNASA (Union Nationale des Associations Agrées)[15]



La CNAM évaluait les revenus annuels moyens des chirurgiens dentistes à 93 355 € et l’UNASA à 88 914 € (34 319 € pour le premier quartile et 161 961 € pour le dernier quartile)

Les orthodontistes avaient un revenu de 186 425 € selon la CNAM et selon l’UNASA de 192 497 € (76 519 € pour le premier quartile et 328 186 € pour le quatrième)

En 2012, pour la CNAM, les Sages –Femmes avaient un revenu moyen de 24 685 € en 2012, les infirmières de 51 150 € et les masseurs –kinésithérapeutes de 42 723 €.



L’UNSA évaluait pour ces deux dernières professions les revenus du premier quartile entre 20 000 et 23 000 € et ceux du quatrième quartile entre 75 000 et 80 000 €.



Les bénéfices des autres professions libérales de santé en 2013 étaient selon l’UNSA de 29 619 € pour les orthophonistes de 26 684 € pour les orthoptistes et de 25 644 € pour les pédicures-podologues.
Pour ces trois professions les revenus du premier quartile étaient compris entre 10 000 € et 15 000 € et ceux du quatrième entre 45 000 € et 47000 €.

Conclusions :



1°Les études sur les revenus des médecins ne prennent, faute de données , que rarement en compte le nombre d’heures travaillées, leur pénibilité ( astreintes, gardes ), l’absence pour les libéraux de congés payés. Ces insuffisances constituent le premier obstacle à l’évaluation comparative des revenus entre les médecins et les cadres le second est l’hétérogénéité des rémunérations des cadres terme sous lequel sont regroupées diverse professions notamment médicales dont les revenus ne sont pas comparables.[16]



2° Malgré leurs imperfections les comparaisons internationales tendent à montre que les revenus des médecins libéraux français sont dans la moyenne pour les spécialistes et inférieurs à la moyenne pour les généralistes.

3° Il est probable que « travailler plus pour gagner plus » donc offrir davantage de soins au prix d’une majoration de la durée de travail est un comportement fréquent chez les professionnels des soins libéraux payés à l ‘acte.
Les médecins spécialistes lorsqu’ils réalisent eux mêmes des actes techniques sont dans une situation privilégiée pour la mise en œuvre de cette stratégie qui explique leurs revenus élevés.

4° Les médecins généralistes ont un niveau de revenus qui serait probablement considéré comme suffisant pour la majorité d’entre eux si leurs conditions de travail étaient améliorées.
Réduire leurs heures de travail, déléguer une partie de leurs activités de soins et leurs charges administratives pour accroître le temps accordé aux malades et pratiquer une médecine lente améliorerait la qualité des soins et très probablement leur efficience.
Le paiement à l’acte ne permet pas la mise en œuvre de ces réformes.

5° Les revenus moyens des médecins sont d’un niveau au moins égal et, pour les spécialistes, souvent supérieur à celui des cadres supérieurs.
Mais il existe des écarts de revenus importants entre les généralistes et les spécialistes libéraux et dans certaines spécialités entre les médecins libéraux et leurs collègues hospitaliers.

6° L’écart entre les médecins libéraux généralistes et spécialistes est injustifié en raison : des conditions de travail beaucoup plus difficiles des médecins généralistes ; de l’étendue des problèmes de santé dont ils ont la charge ; de la difficulté des décisions qu’ils sont conduits à prendre dans des situations d’ incertitude diagnostique beaucoup plus fréquentes qu’en médecine spécialisée ; de leur charge de travail très élevée et au total des lourdes responsabilités qu’ils assument quotidiennement.

Les écarts de revenus entre les spécialistes libéraux et hospitaliers expliquent en partie les difficultés des administrations hospitalières à recruter certains spécialistes.

Notes

[1] Cour des Comptes « Relations conventionnelles entre l’assurance maladie et les professions libérales de santé » Juin 2014Annexe N°7

[2] UNASA (Union Nationale des ASssociations Agrées) Statistiques nationales par profession Médecine générale. Echantillon 19791. Année 2013

[3] Dormont B. Samson AL « Les effets multiformes du paiement à l’acte sur les revenus des généralistes. Les enseignements de quelques études économétriques pour la France » Revue française des affaires sociales 2011 (n°2-3) p156-179

[4] C’est la DRESS qui publie les résultats les plus complets et les mieux analysés mais avec un retard de plusieurs années en Juin 2014 Vanessa Bellamy a publié dans un document de travail « Les revenus des médecins libéraux . Une analyse à partir des déclarations de revenus de 2008 » (Document de travail N°45 Série sources et méthodes)

[5] Cour des Comptes Relations conventionnelles entre l’assurance maladie et les professions libérales de santé Communication à la commission des affaires sociales du Sénat Juin 2014 page 178

[6] Cour des Comptes Relations conventionnelles entre l’assurance maladie et les professions libérales de santé Communication à la commission des affaires sociales du Sénat Juin 2014 page 183-186

[7] À titre d’exemple, un praticien hospitalier à temps plein, sans activité libérale, qui est au septième échelon (compte tenu des reprises d’ancienneté et de service militaire, l’accès au septième échelon est, dans la plupart des cas, effectif après cinq ans d’ancienneté), perçoit un traitement brut mensuel d’environ 5 705 € brut (indemnité de service public exclusif incluse). A ce traitement s’ajoutent les indemnités au titre de la permanence des soins, qui atteignent près de 1 550 € bruts mensuels pour une permanence de nuit par semaine et un dimanche par mois. Ainsi, ce praticien percevra 7 255 € bruts mensuels, auxquels peuvent s’ajouter d’autres indemnités et primes dont il pourrait se prévaloir. (Cet exemple est proposé par la Fédération Hospitalière de France à l’adresse internet ci-jointe http://www.fhf.fr/Actualites/Medecins/Statuts-et-remunerations/Les-praticiens-hospitaliers

[8] Legifrance. Arrété du 12 juillet 2010 relatif aux émoluments des personnels médicaux exerçant leurs fonctions dans les établissements publics de santé ( version consolidée du 01 novembre 2013)

[9] Legifrance. Arrété du 12 juillet 2010 relatif aux émoluments des personnels médicaux exerçant leurs fonctions dans les établissements publics de santé (version consolidée du 01 novembre 2013) qui date de 2009 de 83 009 euros (Traitement brut = traitement de base + indemnités de permanence sur place et d’ astreintes + autre indemnités).

[10] Chambaud L et al « Enquête sur la rémunération des médecins et chirurgiens hospitaliers » Janvier 2009 tome 1 page 38 et 42

[11] Attal- Toubert K , Legendre N « Comparaison des revenus des médecins libéraux à ceux des autres professions libérales et des cadres » DREES Etudes et résultatsN°578 Juin 2007

[12] Ce rapport de l’inspection générale des finance datant de mars 2013 n’était pas publié lorsque des fuites sont apparues dans la presse fin juillet 2014 ( Le MONDE 25 juillet 2014)

[13] OECD “Health at glance 2013” Ocde Indicators Remunerations of doctors pages 74-75

[14] OECD Stats Extracts « Rémunération des professionnels des soins » ( connecté le 27 juillet 2014)

[15] Cour des comptes Les relation conventionnelles entre l’assurance maladie et les professions libérales de santé juin 2014. Annexe 7 « Evolution du revenu net des professions de santé tous secteurs (données Cnamts) »

[16] Cette catégorie regroupe selon l’INSEE de nombreuses populations exerçant une multitude d’activités « Cette catégorie regroupe des professeurs et professions scientifiques salariés qui appliquent directement des connaissances très approfondies dans les domaines des sciences exactes ou humaines, a des activités d'intérêt général de recherche, d'enseignement ou de santé. Des professionnels de l'information des arts et des spectacles dont l'activité est liée aux arts et aux médias. Des cadres administratifs et commerciaux d'entreprise, salariés qui ont des responsabilités importantes dans la gestion des entreprises. Des ingénieurs et cadres techniques d'entreprise, salariés exerçant des fonctions de responsabilité qui nécessitent des connaissances scientifiques approfondies. » ( Définition de l’Insee). Les rémunérations de toutes ces catégories sont très différentes mais dans les études comparatives des rémunérations des cadres et des médecins les caractéristiques des populations de cadres utilisées pour les comparaisons ne sont pas définies le terme cadre est un générique qui cache des situations financières très différentes.