La densité médicale en France est suffisante

La densité médicale était en France de 3.4 pour 1000 habitants en 2014 (219 834 médecins dont 214.594 en France métropolitaine pour 65 820 916 d’habitants (Insee )
Par rapport à 2013 le nombre des médecins a augmenté de 0,7% et la densité médicale de 0,5%. (en raison notamment de la possibilité offerte aux médecins retraités de cumuler leur retraite et une activité professionnelle qui concernait au 1 janvier 2014 : 12 946 médecins (+18% entre les 1 janvier 2013 et 2014). En 2011, la densité médicale en France était de 3,3 proche de la moyenne des pays de l’OCDE : 3.2, supérieur à celui des USA 2.5, du Royaume-Uni 2.8, du Japon 2.2, du Canada2.4, des Pays-Bas 3 de la Belgique 2.9 mais inférieur à celui de l’Allemagne 3.8 de la Suède 3.9 et de l‘ltalie 4.

Les difficultés d’accès aux soins ne sont donc pas la conséquence d’un manque de médecins mais de leur répartition territoriale et de l’attrait insuffisant de la médecine générale depuis de nombreuses années.

Des données démographiques témoignent de ces deux faits.

Entre 2007 et 2014 l’effectif des médecins en activité régulière est resté stable et devrait l’être encore en 2020 , mais le nombre des généralistes a diminué de 6 259 en passant de 98 689 à 90 360 alors que celui des spécialistes médicaux augmentait de 4 841 en passant de 79 494 à 84.335 (plus 6.1%) tandis que celui des spécialistes chirurgicaux passait de 22 303 à 23 795 (plus 6.7%).

La densité moyenne cache des différences importantes entre les régions.
En PACA et Ile de France la densité atteint 356.5 et 348.4/ 1000, alors qu’en Picardie et dans le Centre elle tombe à 231.2 et 235.2/1000

La démographie des généralistes et des spécialistes diffère.

La densité des médecins généralistes.

Elle diminue dans l’intégralité des régions françaises. La densité moyenne actuelle est de 134.5 pour 100000 habitants, elle était en 2007 de 157.1 soit une diminution de 6,6% en 7 ans. D'importantes variations inter régionales sont observées entre les mieux et les moins pourvues: PACA 157.4 , Limousin 151.4, Centre 111.6 et Picardie 116.9 0. Cette inégalité est plus importante encore au niveau départemental la différence atteint 102.2pour 100 000 habitants entre l’Eure (98,1) et Paris (200.3)

La densité des spécialistes médicaux.

Dans toutes les régions on observe une augmentation de la densité entre 2007 et 2014 mais avec une répartition très inégale des 108 130 spécialistes en activité régulière qui va de 215.7/ 100 000 en Ile de France, de 199.1 en Alsace eten PACA, à 114.3 en Picardie. La densité départementale moyenne est de 135,5 /100 000 mais va de 65.3 , en Haute Loire à 478.9 à Paris, 242.7 dans le Rhône et 228.5 dans les Bouches du Rhône. Si dans toutes les régions on observe une augmentation de la densité des spécialistes, dans les départements on observe une baisse de la densité dans 34 et une hausse dans 61.

Les écarts de densité entre généralistes et spécialistes croîtront dans les prochaines années.

Les capacités de formation des généralistes sont inférieures à celle des spécialistes. Dans les 4 années à venir seront formés : 40208 spécialistes et 19513 généralistes. Les responsables universitaires se préoccupent davantage de la formation des spécialistes qui sont les chevilles ouvrières de leurs services que de celle des médecins généralistes et le nombre des enseignants en médecine générale reste ridiculement faible.

Au total

L’implantation des médecins n’est pas liée aux besoins de la population mais à ceux des médecins qui choisissent pour s’installer les départements et les régions qui ont pour eux un réel attrait climatique, touristique environnemental, culturel et familial (la possibilité d’un emploi pour un conjoint non médecin) de préférence aux territoires de santé où existe une pénurie médicale et une forte demande de soins donc la promesse d’une forte activité.

Dans les départements attrayants où la densité médicale est élevée et la concurrence forte, les spécialistes du secteur 2 peuvent, dans un certaine mesure, notamment dans les territoires où le revenu moyen des habitants est élevé, en multipliant les dépassements d’honoraires, contrebalancer la faiblesse de la demande qui leur est individuellement adressée.



Néanmoins plus la densité est élevée moins les revenus sont élevés.
En 2008 les revenus moyens étaient de 102 757€ dans les départements ou la densité était égale ou inférieure à 160 et de 93.894€ dans les départements où elle était supérieure à 200 .
Cette contrainte économique n’empêche pas ceux, de plus en plus nombreux, qui préfèrent gagner moins et vivre mieux de s’installer dans ces villes où la densité médicale élevée limite les revenus.

Les nouveaux diplomés ont peu d’attrait pour la médecine générale.



Lors du choix qui succède aux résultats de l’examen classant national organisé en fin du deuxième cycle des études médicales et qui permet aux étudiants de choisir leur spécialité et la région où ils seront formés, il faut être classé dans le premier tiers des candidats pour avoir accès aux spécialités : les plus lucratives : ophtalmologie, radiologie , anesthésie ou les plus confortables : dermatologie.
En 2014, 275 étudiants jugeant leurs connaissances insuffisantes pour obtenir un rang leur permettant de choisir la spécialité qui a leur préférence, ont demandé et obtenu de se présenter au concours en 2015.
En 2013, 168 postes de médecine générale n’ont pas été pourvus sur 3799.

En outre les nouveaux médecins généralistes n’ont pas vocation à choisir les territoires de santé où est constatée une pénurie et où les conditions de vie et de travail ne correspondent pas à leurs projets.



Une autre raison explique le désintérêt des jeunes médecins pour la médecine générale: une formation exclusivement hospitalière qui fait de la médecine générale, notamment en milieu rural, un monde inconnu où ils ne veulent pas s’aventurer.



Les étudiants ignorent tout des soins primaires, ceux-ci pourtant concernent la plus grande partie des demandes initiales de soins à l’exception des urgences liées aux accidents et aux atteintes viscérales graves qui nécessitent une hospitalisation.

Faut il pour augmenter le nombre des médecins en formation supprimer le « numerus clausus » ?

Cette question mérite d’être posée pour deux raisons : le manque de médecins généralistes et l’afflux de médecins de nationalité française ou non qui formés dans des universités européennes viennent s’installer en France.



Rappelons qu’en 1971 en raison de l’afflux des étudiants dans les unités médicales d’enseignement et de recherche dans les universités fut institué « un numérus clausus » (un nombre fermé) pour l’entrée en 2° année du premier cycle des études médicales. Cette décision politique était liée à l’impossibilité d’assurer une formation satisfaisante en milieu hospitalier des étudiants dont le nombre ne cessait de croître.
En 1971 ce numerus clausus était fixé à 12 872 étudiants.

Entre 1971 et 1990 des considérations économiques firent évoquer une pléthore médicale qui conduisit à une diminution jusqu’ 4000 de ce numérus clausus tandis que la CNAM proposait aux médecins d’avancer l’âge de leur retraite par un mécanisme d’incitation à la cessation d’activité (MICA).

Dix ans plus tard, retournement de la pensée, la crainte d’une pénurie de médecin conduisit à une augmentation du numérus clausus fixé proche ce dernières années de 7500 (7492en 2014).




La croissance du nombre des médecins formés à l’étranger.

Nouveau effarement démographique, pourtant prévisible, ces dernières années : la croissance du pourcentage des nouveaux inscrits au conseil de l’ordre des médecins ayant un diplôme obtenu à l’étranger.



Le conseil de l’ordre s’est récemment ému de cette situation connue de puis plusieurs années. En 2011, 27% des primo inscrits au conseil de l’ordre des médecins avaient un diplôme acquis à l’étranger.



L’autorisation d’exercer en France est strictement encadré.

Un peu plus de huit pour cent des médecins exerçant en France sont titulaires d’un diplôme étranger (17 835/215594). En Suède ce taux atteint 33% en Grande Bretagne, 25% aux Etats-Unis.

Deux catégories de médecins ayant acquis leur diplôme à l’étranger, qu’ils soient de nationalité française ou non, existent avec des droits différents.



Lorsque ces diplômes ont été obtenus dans l’union européenne, leurs possesseurs disposent d’un droit d’exercice plein après une validation de leurs diplômes et de leurs connaissances de la langue française. Parmi ces diplômés environ 400/1728 sont de nationalité française . Ils ont effectué leurs études en Roumanie , Italie, Belgique, Espagne, dans des université francophones. La plupart ont échoué deux fois au concours d’entrée en seconde années de médecine dans une université francaise.



A la fin de leurs études certains se présentent aux épreuves de l’examen classant national qui leur permet de choisir une spécialité et l’université où ils effectueront leur internat, d’autres poursuivent leurs études pour se spécialiser à l’étranger puis reviennent en France s’installer.

Lorsque les diplômes ont été obtenus dans un pays en dehors de la communauté Européenne : Algérie, Maroc,
l’équivalence n’est pas automatique.
La réussite aux épreuves écrites et orales d’un examen ou d’un concours est exigible suivi d’un stage puis d’un passage en commission.
La plupart des médecins étrangers ayant acquis leur diplôme hors de la Communauté Européenne ont été recrutés dans les hôpitaux français sur des postes d’interne, d’assistant ou de praticien associé et exercent sous la responsabilité d’un médecin senior.
Certains ont réussi les épreuves leur permettant une inscription à l’ordre des médecins. Ceux qui travaillent depuis plusieurs années dans les hôpitaux et ne sont pas inscrits à l’ordre des médecins ont un statut précaire, leur salaire est inférieur de 30 à 50% à celui de leurs confrères , ils ont jusqu’en 2016 pour obtenir une autorisation d’exercice.

Les problèmes posés par ces deux catégories de médecin qui possèdent des diplômes acquis à l' étranger sont différents • Les médecins formés en dehors de l’Union Européenne ont rendu et rendent toujours de grands services aux malades hospitalisés. Pour la plupart salariés souvent exploités financièrement seuls ceux qui ont réussi les épreuves difficiles permettant leur inscription à l’ordre des médecins acquièrent un statut qui leur donne une certaine sécurité.

• Les médecins diplomés d’une université européenne qui viennent chercher du travail en France sont de nationalité étrangère ou française.

Les étrangers viennent chercher en France des conditions de travail meilleures que celles qui leur sont offertes dans leur pays d’origine. En raison d’un manque évident de médecins généralistes leurs candidatures sont gérées par des officines privées qui ont été crées pour organiser leur venue et tirer un bénéfice de cette nouvelle filière d’importation de travailleurs qualifiés.
Ces médecins sont proposées aux municipalités disposées souvent à les aider pour trouver un logement et à faciliter leur implantation dans des communes qui ne peuvent trouver des médecins français pour répondre aux besoins de soins de la population.



Les français initialement avaient trouvé dans les universités européennes il y a quelques années la possibilité de faire leurs études médicales après avoir échoué deux fois au concours leur permettant d’entrer en seconde année.
Depuis quelques années ils sont rejoints par de jeunes bacheliers désirant devenir médecins qui rebutés par les difficultés du concours s’inscrivent dans une université européenne contournant ainsi le « Numérus Clausus » et réveillant la crainte ancestrale, mais un temps oubliée, des syndicats médicaux et du Conseil de l’Ordre de l’apparition dans les prochaines années d’une pléthore médicale.

Notons d’ailleurs que cette filière européenne concerne d’autres professions médicales. Peu les infirmières mais en 2013 24% des nouveaux chirurgiens dentistes et environ la moitié des nouveaux masseurs kinésithérapeutes avaient effectué leurs études à l’étranger.





En résumé

La France ne manque pas de médecins mais souffre d’une répartition inadaptée à la fois de leurs compétences et de leur implantation.

Localement dans plusieurs territoires de santé peut être constaté une insuffisance de généralistes ou un excès de spécialistes. Ailleurs ce peut être l’inverse.

Cette situation qui date de tout temps est lié à la liberté d’installation qui est un énoncé fondamental rappelé dans la charte de la médecine libérale (1928) et qui résiste au temps car les médecins disposent d’une réelle latitude pour réduire ou accroitre leurs activités.
Ils peuvent donc s’installer là où la démographie médicale est suffisante pour répondre aux besoins de soins de la population puis développer ces besoins et accroitre la demande. (En outre s’ils n’arrivent pas à accroître suffisamment cette demande pour satisfaire à leurs besoins, les spécialistes peuvent effectuer des dépassements d’honoraires leur apportant un complément d’honoraires).

Le résultat est ici ou là, une insuffisance de médecins, principalement de généralistes, un excès notamment de spécialistes avec des conséquences cliniques et financières.




Cliniquement des besoins de soins peuvent ne pas être satisfaits rapidement c’est évident en médecine générale mais paradoxalement possible également en médecine spécialisée lorsque les besoins de la population étant satisfaits les spécialistes multiplient les activités de soins qui ne sont pas pertinentes.
Par exemple des malades se plaignent des longs délais nécessaires pour obtenir un rendez vous d’imagerie ou de consultation, mais dans le même temps des examens ou des consultations sans justification scientifique sont réalisés qui expliquent une longue attente pour des explorations justifiées et des dépenses qui elles ne le sont pas.



Si 30% des actes techniques qui ne sont pas pertinents n’étaient pas réalisées et si une part, d’importance variable avec les spécialités, des actes pertinents était délégué à des professionnels de santé non médecins les malades seraient plus rapidement soignés.
L’exemple constamment rappelé par les médias de la longueur des délais pour obtenir un rendez vous avec un ophtalmologue n’est pas liée à une pénurie de ces spécialistes dont la densité en France 9/100000 en 2001 était égale à celle de l’Europe mais supérieure à celles de la Suède, de la Norvège, de la Finlande de la Suisse et du Royaume-Uni , tous pays qui ont su passer d’une organisation archaïque à une utilisation appropriée des orthoptistes, des optométriciens, des opticiens-lunettiers ou encore ont crée, aux USA, une nouvelle profession : les techniciens aides soignants en ophtalmologie qui permettent aux ophtalmologistes d’économiser au minimum 30% de leur temps.
Si une organisation rationnelle des cabinet d’ophtalmologie était la règle en France, les délais d’attente seraient considérablement raccourcis pour un service de très bonne qualité comme certains centres à Paris ou dans les grandes villes de province le démontrent dès aujourd’hui.

La liberté d’installation génère des insuffisances de la qualité de soins. Sa seule justification est idéologique : aucune limite ne peut être aujourd’hui imposée par l’Etat aux choix des médecins et à leurs activités. C’est, par exemple, la raison pour laquelle les syndicats médicaux et le conseil de l’ordre expriment leur opposition à une délégation à d’autres professionnels soignants de nombreuses activités qui sont réalisées par des médecins.

Une régulation territoriale des implantations des médecins est possible elle implique une évaluation des besoins et un conventionnement avec l’assurance maladie décidée au plan régional.

Un observatoire National de la démographie des professions de santé a été crée en 2003 il dispose de comités régionaux. Ses travaux conduits par la direction générale de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) garantissent leur qualité.
Les rapports de cet organisme complétés par d’autres organismes permettent une évaluation correcte des besoins de soins de la population et des personnels de santé nécessaires pour y faire face.



Un numérus clausus est donc nécessaire il est calculé en tenant compte des besoins régionaux et adapté aux besoins de la population.
En 2013, 13% des inscrits en première année(7492) poursuivront des études de médecine. A la fin du deuxième cycle ils se présenteront aux epreuves de l’examen classant national qui leur donnera la possibilité d’effectuer 4 années d’internat, alors qu’autrefois l’internat des villes de faculté était offert après deux concours (externat puis internat) à en moyenne 3% des étudiants inscrits en première année.



La sélection est donc sévère à l’entrée mais elle offre ensuite à tous une formation hospitalière et la garantie d’un emploi. Accroître le nombre des admis en première année n’est justifié ni par une pénurie médicale, ni par les besoins de soins de la population et supposerait: une augmentation du nombre des postes de formation ; une réduction de la délégation des activités médicales à divers professionnels des soins notamment aux infirmières.

La régulation territoriale de la démographie médicale passe par une régulation du conventionnement des médecins par l’assurance maladie.

Le conventionnement avec l’assurance maladie permettant le remboursement des actes de soins est aujourd’hui automatique pour les médecins qui en font la demande.

Une régulation territoriale de la démographie médicale adaptée aux besoins de santé de la population est possible et nécessaire . La CNAM l’a instituée pour les infirmières en utilisant deux mécanismes : l’un incitatif est financier; l’autre est une restriction au conventionnement dans les zones où la densité des professionnels est élevé.



Des accords incitatifs dans les zones ou la densité de ces professionnels est insuffisante ont été conclus avec les chirurgiens dentistes et les orthophonistes en 2012.

CONCLUSION

Une régulation administrative suppose un conventionnement sélectif c'est-à-dire adapté aux besoins de soins de la population

A l’avenir un conventionnement pourrait être refusé par l’Agence régionale de santé si les besoins de soins médicaux sont satisfaits par la démographie des professionnels.



Les syndicats médicaux sont opposés à cette régulation, la liberté pour les médecins de s’installer ou bon leur semble est un tabou. Le Conseil de l’Ordre des médecins a proposé une autre solution en apparence satisfaisante. Elle obligerait les médecins à s’installer pour une durée de cinq ans dans la région où ils ont fait leur internat.

Cette solution n’est pas acceptable car les insuffisances de répartition persisteront dans la mesure où les médecins continueront de s’installer dans les territoires de santé qui leur plairont et non là où leur présence serait nécessaire pour la population. La taille actuelle des régions et plus encore celle de demain est trop grande pour qu’une régulation régionale puisse répondre aux besoins locaux de soins.



Les inégalités de répartition territoriale doivent être évaluées à un échelon géographique beaucoup plus fin au minimum départemental et cantonal ou inter communal pour les spécialistes et communal ou inter communal pour les généralistes.

Trois indicateurs : o une cartographie des implantations médicales, o le calcul du temps nécessaire pour que la population ait un accès satisfaisant aux soins, o une analyse de ces besoins prenant en compte les caractéristiques médicales (état de santé : morbidité et mortalité) démographiques, économiques et sociales de cette population offrent aux ARS la possibilité d’évaluer la demande de soins de la population et de la comparer à l’offre de soins médicaux.

Une analyse rigoureuse des ressources médicales jointe à cette évaluation de la demande de soins permettrait de fonder une régulation des conventionnements médicaux qui garantirait à la population la satisfaction de ses besoins de soins.