Rappel des caractéristiques d’un système.

• Un système est un ensemble d’unités de production d’objets ou de services qui respectent des procédures de fabrication, précisément décrites, afin d’élaborer des produits dont la qualité correspond aux besoins des acheteurs. • Les activités de ces unités de production sont évaluées et contrôlées afin d’identifier les défauts des produits, d’en connaitre les raisons, puis d’améliorer les procédures de fabrication, pour accroître à la fois la productivité et la qualité des produits ou des services. • Toutes les unités de ce système ont une certaine autonomie dans la gestion de leur production. Elles ne sont pas en concurrence, mais en interaction permanente, pour optimiser le management des ressources humaines, financières et matérielles dont elles disposent, afin d’éviter leur utilisation inappropriée, qui nuirait à l’efficacité de chaque unité et ne permettrait pas à l’appareil de production, formé par ces unités interdépendantes, d’atteindre ses objectifs. • Ce management suppose une régulation du fonctionnement de chaque unité donc le recueil des données de leur production et leur traitement informatique. Lorsqu’il s’agit d’un système de soins, le public devrait disposer d’un accès à ces données si les règles de la démocratie sanitaire étaient respectées, ce qui n’est pas encore le cas en France

La France ne dispose pas d'un système de soins pour huit raisons

1° Les activités diagnostiques et thérapeutiques des producteurs de soins sont très imparfaitement conformes aux données de la science. La Haute Autorité en Santé chargée de rédiger les recommandations médicales est incapable de les actualiser rapidement (moins de trois ans) pour suivre l’évolution des connaissances et évaluer les innovations diagnostiques ou thérapeutiques.



2° Les professionnels, faute d’une information universitaire initiale d’une bonne qualité puis d’un perfectionnement permanent, qui ne serait pas, comme aujourd’hui, en grande partie dans les mains des industriels, ne sont pas correctement informés des procédures recommandées. Tous ne maitrisent pas les indications ou l’usage des techniques diagnostiques ou thérapeutiques, qui leur permettraient de traiter les malades avec le maximum d’efficacité, d’efficience et de sécurité.

3° Les activités des professionnels de la santé, des industriels, des structures hospitalières et médico-sociales publiques ou privées ne sont qu’en partie déterminées par la seule finalité acceptable : l’accroissement de la qualité individuelle et collective des procédures et des résultats. Des intérêts privés, industriels, financiers et politiques influencent les comportements des prescripteurs, des décideurs administratifs et le fonctionnement des structures hospitalières.



4° Les médecins pour la plupart et les professionnels de santé en général, pensent que leurs activités et leurs prescriptions sont justifiées et utiles, ils n’ont pas mauvaise conscience, ils croient faire correctement et justement leurs devoirs professionnels, mais ils sont dans l’incapacité d’évaluer leur pertinence et leur efficacité car leurs pratiques ne sont pas évaluées. L’adéquation de leurs activités aux recommandations scientifiques et les résultats de leurs pratiques ne sont pas connus.

5° Les recommandations scientifiques ne sont pas toutes recommandables car certaines ne reposent pas sur des expérimentations cliniques bien conduites mais sur des avis d’experts qui n’ont pas de valeur scientifique et qui souvent expriment l’opinion des industriels.

6° Les soins ne sont pas délivrés par un ensemble d’acteurs coordonnant leurs pratiques pour répondre aux besoins des malades, mais par des individus et des structures qui fonctionnent isolément, n’intègrent pas leurs activités, sont indépendantes les unes des autres et obéissent à des logiques concurrentielles.

Le modèle des soins ambulatoires en France est comparable à l’artisanat du « petit commerçant libéral » . Le modèle des soins hospitaliers est le développement de la concurrence avec les soins ambulatoires et avec les structures hospitalières voisines publiques ou privées.



Dans une vision systémique, ayant pour objectif l’amélioration permanente de la qualité des soins, le modèle des soins ambulatoires serait agencé pour coordonner et suivre les activités de tous les acteurs participant aux soins des malades. Le modèle des soins hospitaliers serait fondé sur la complémentarité. Ces deux modèles intégreraient les activités de l’ensemble des acteurs et des structures de soins.

7° Les décisions médicales, souvent prises sans l’avis et le consentement éclairé des malades, ne sont ni évaluées ni contrôlées. Lorsque les préférences des malades sont exprimées, elles ne sont pas pour autant toujours respectées. Finalement les produits proposés par les professionnels ne correspondent pas obligatoirement aux besoins des patients.



8° De nombreuses activités de soins n’ont d’utilité que pour le maintien et le développement de certaines structures de soins ou d’institutions dont la disparition ne nuirait pas à la santé de la population et réduirait les conséquences néfastes à la fois pour la santé et pour l’économie de la surconsommation médicale, connue depuis le début des années 70, mais qui continue de croître.

Au total : l’individualisme des professionnels, le morcellement et le cloisonnement des activités de soins ne permettent ni le suivi des malades ni la coordination des activités de la multitude des acteurs qui en raison de leurs compétences spécifiques et de l’étendue des besoins des patients doivent intervenir dans la production de soins auprès d’un malade. C’est par métaphore, par transfert de sens, que le terme de système est utilisé pour décrire la production de soins en France.

En l’absence d’un système de soins, maîtriser la croissance du volume des prestations est impossible pour les médecins praticiens et pour les gestionnaires de l’assurance maladie.

• Pour les médecins praticiens car souvent ils ignorent : les données cliniques, les prescriptions et les résultats des soins antérieurement délivrés aux malades qui se présentent à eux. Ils sont dans l’impossibilité de coordonner les soins et d’assurer le suivi des malades. La production de soins pour être efficace et efficiente exige un dossier médical personnel informatisé facilement accessible aux professionnels des soins avec l’accord des malades. Ce n’est pas le cas en France.



Cette lacune inclut deux risques.
L’un est la prescription, pour rechercher des informations déjà recueillies mais indisponibles, d’actes médicaux sans utilité pour les patients et parfois dangereux.
L’autre est la production d’erreurs diagnostiques et thérapeutiques parfois menaçantes pour la vie du malade. (Par exemple la prescription par le docteur X d’un médicament banal qui pourrait entraîner la mort du malade en raison de la prescription antérieure par le docteur Y d’un médicament absolument incompatible avec la prescription du docteur X mais non signalée par le malade).

• Pour les gestionnaires des organismes d’assurance maladie, car n’ayant pas connaissance à la fois des données cliniques et des indications des procédures utilisées et ignorants les résultats obtenus. Ils ne peuvent que difficilement cibler puis réaliser les enquêtes qui permettraient de corriger les écarts observés par rapport aux pratiques conseillées et aux résultats espérés. Ils ignorent le bien fondé des volumes des soins consommés, la sur et la sous utilisation des ressources. Pour maîtriser leurs dépenses, ils utilisent le seul moyen dont ils disposent : la réduction des remboursements qui conduit à une difficulté d’accès aux soins.