Quatre modèles d’assurance maladie obligatoire peuvent être décrits et sont opérationnels

• Un service national de santé géré par l’Etat financé par l’impôt dont l’exemple est le National Health Service du Royaume Uni. Ce régime qui date de 1948 est très critiqué par les professionnels des soins français, pour lesquels le NHS est une horreur, notamment en raison de l’absence d’un paiement à l’acte et des temps d’attente pour les malades. Les anglais y sont très attachés et Marguerite Thatcher, elle-même s’est gardée d’y toucher tandis que Tony Blair a largement augmenté sa dotation financière pour réduire les files d’attente.



• Un service géré par des assurances privées. C’est le cas du nouveau système « Obama Care » mis en place aux USA (pour les citoyens qui ne bénéficient pas de Médicare et de Medicaid ou d’une couverture maladie par leur employeur soit environ 35 millions de personnes [1] Un tel système fonctionne en Suisse et en Allemagne

Dans ces systèmes privés où l’assurance maladie est obligatoire, une réglementation très stricte contraint les assureurs à une concurrence régulée par l’interdiction de refuser un contrat et de déterminer les primes en fonction de l’âge ou de l’état de santé

• Un régime mixte associant une assurance obligatoire financé par l’impôt et les cotisations sociales et une assurance complémentaire volontaire ce qui est le cas en France Ce système est probablement le moins satisfaisant. Son coût est le plus élevé des pays européens. Ses frais de gestion sont également les plus hauts en raison de la multiplicité des régimes complémentaires.
Pour des frais de gestion à peine plus élevés l’assurance maladie obligatoire rembourse 75% des dépenses et les régimes complémentaires 13%. En outre l’Etat subventionne l’accès aux régimes complémentaires pour un montant supérieur à 5 milliards.

Non seulement ce système est coûteux pour la collectivité mais il est paradoxalement incapable pour des raisons financières d’offrir à toute les malades et notamment à ceux qui en ont le plus besoin un accès correct aux soins en raison de la faiblesse de certaines prestations et des dépassements d’honoraires.

• Un régime associant à l’assurance maladie obligatoire une assurance complémentaire également obligatoire géré par le régime général de l’assurance maladie et financé par une cotisation salariale de 1.5% déplafonnée, sur les rémunérations des salariés du régime général et agricole (les fonctionnaires ne peuvent participer à l’assurance complémentaire). Ce régime en vigueur en Alsace Lorraine depuis son annexion en 1870 et auquel les habitants de cette région sont très attachés gère l’assurance complémentaire pour un coût de moins de 1% contrastant avec un coût moyen en France compris entre 4, 1 et 6.7%. En 2010, ce régime était excédentaire alors que la consommation de soins est comparable à celle des autres départements français.

Quel modèle choisir[2][3]

Le choix se résume en deux options :conserver ou non le régime français actuel , formé par le mixage de l’association d’un régime obligatoire et d’un régime complémentaire couvrant les prestations que le régime obligatoire ne prend pas ou ne prend que partiellement en charge

Ce régime n’est observé nulle part ailleurs en Europe, car dans les autres pays les assurances complémentaires n’ont pas à couvrir une part importante des prestations de base qui sont remboursées à 100% par l’assurance maladie obligatoire.

Lorsque les consultations, les hospitalisations, les médicaments les examens complémentaires sont remboursées à 100% par l’assurance maladie obligatoire.

Lorsque le ticket modérateur utilisé en France depuis 1945 n’existe pas pour la plupart des prestations de base, le marché des assurances complémentaire est limité aux prestations qui, en totalité ou en partie, ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie obligatoire parce que jugées soit inutiles soit trop couteuses.
Par exemple des lunettes de base, d’un prix modeste, constituées de verres corrigeant les défauts de vision et de modèles de montures adaptées au patient peuvent être remboursées à 100% par l’assurance maladie obligatoire sans intervention des assurances complémentaires.

Les assurances complémentaires deviennent des assurances supplémentaires

Ces assurances supplémentaires remboursent aux patients des prestations non prises en charge par l’assurance maladie obligatoire. Par exemple des médicaments que la collectivité scientifique estime dangereux ou sans efficacité ou d’un prix plus élevé que des médicaments comparables ou des montures de lunettes d’un prix élevé car elles portent la marque d’un grand couturier.



Ces exemples supposent que l’assurance maladie rembourse à 100% tous les produits inclus dans un panier de soins et de biens remboursables dont la composition évolue dans le temps avec les innovations techniques. Par exemple un médicament peut ne plus faire partie du panier de biens remboursables si son efficacité est inférieure à celle de nouveaux produits ou si des études montrent que ses risques sont supérieurs à ses bénéfices.



Très différents du système actuel français qui assure la couverture des soins de base par l’association d’une assurance maladie obligatoire et des assurances complémentaire, deux modèles sont concevables.

Un système national public d’assurance maladie obligatoire dont les ressources seraient fondées sur des prélèvements proportionnels aux revenus.

Les soins hospitaliers seraient intégralement pris en charge, seules seraient à la charge de l’assuré les dépenses d’alimentation qui ne sont pas liées aux atteintes à la santé responsables de l’hospitalisation et qu’il devrait assumer s’il n était pas hospitalisé.[4] Cette prise en charge complète serait un réel progrès car si l’assurance maladie prend en charge 90,8% des frais hospitaliers (77 218/85 083 millions). Les assureurs complémentaires prennent en charge 5.2 % (4 437 millions) , les ménages 2.97% (2 529 millions) et l’État 1.05%.
Surtout des écarts importants sont observés dans les facturations hospitalières et pour certains patients sans assurance complémentaire ou dont le contrat ne prend pas en charge ou incomplètement : les chambres particulières, le forfait journalier pour l’hébergement , les honoraires des professionnels, le ticket modérateur (20%) dont le montant et très variable car il dépend du Tarif Journalier des Prestations qui varie d’un hôpital à l’autre.
Si pour la très grande majorité des malades le reste à charge habituellement modéré (26 euros en moyenne dont les deux tiers correspondent aux honoraires médicaux) il est imprévisible, car très variable d’un centre hospitalier à l’autre et peut atteindre plusieurs milliers d’euros.[5]

Les soins ambulatoires actuellement remboursées par l’assurance maladie à hauteur de 85% pour les malades en longue maladie et à 50% pour les autres, seraient intégralement pris en charge jusqu'à un certain niveau au-delà duquel un copaiement pourrait être institué mais ce copaiement serait limité a une hauteur liée au revenu et ne devrait pas dépasser une certaine somme.
Le copaiement des malades pourrait ne pas être supérieur à la prime qu’ils auraient payé à un organisme d’assurance complémentaire et ne pèserait pas davantage sur leurs revenus.

Un système national privé d’assurance maladie obligatoire géré par des assureurs privés en concurrence qui fonctionnerait à l’imitation du modèle précédent.

Ce système a été adopté en Suisse aux Pays Bas en Allemagne en Israël
Dans ce modèle, la concurrence entre les assureurs privés est régulé pour éviter qu’ils sélectionnent leurs clients en fonction de leur âge ou de leur état de santé.
Des contrats standardisés comparables sont proposés aux citoyens leur donnant la possibilité de choisir un assureur en étant correctement informé (ce qui est loin d’être le cas aujourd’hui).

Des mécanismes de péréquation et de mutualisation au niveau national permettent des transferts financiers entre assureurs pour compenser par exemple les fortes dépenses des assureurs couvrant une proportion élevée de sujets âgés qui consomment davantage de soins.

Ce système concurrentiel mais régulé serait nécessairement plus coûteux que le système national public : en raison des frais de gestion plus élevés liés à l’obligation des assureurs pour recruter des clients de disposer de services de marketing et de publicité et en raison de la multiplication des services de gestion des remboursements des soins.

Dans ce système des assurances supplémentaires sont proposées aux habitants pour couvrir les prestations qui ne sont pas prises en charge par le régime de base.( médecines alternatives, certains soins dentaires)

En Suisse le plus souvent les habitants s’inscrivent pour leur assurance supplémentaire et pour des raisons pratiques auprès de l’entreprise qui les assure pour l’assurance maladie de base, même si les primes de cette assurance supplémentaire sont élevées. Ce comportement nuit à la concurrence entre les assureurs compléméntaires.[6]

Les modèles qui conservent la mixité du modèle actuel pourraient être au nombre de deux

Le premier serait comparable à celui qui existe en Alsace Lorraine dans lequel à l’assurance maladie obligatoire de base est associé un régime local obligatoire d’assurance publique complémentaire financé par une cotisation sur les revenus,[7] dont les prestations viennent en complément de celles servies par le régime de base, lorsque celui-ci ne rembourse pas la totalité des dépenses de soins



La caisse locale applique les tarifs conventionnels et ne rembourse donc pas les dépassements d’honoraires. Le régime prend en charge la totalité des frais hospitaliers et rembourse 90% des soins ambulatoires : honoraires médicaments , prothèses, orthopédie, optique, laboratoires médicaux mais ne prend pas en charge les médicaments remboursés à 15% par l’assurance maladie de base.

Les cotisations sont prélevées sur les salaires, les retraites et les revenus de remplacement elles sont progressives et déplafonnées.

Des exonérations sont prévues pour les petites retraites et pour les chômeurs non imposables.
En pratique la moitié des retraités sont exonérés.
Le régime local est équilibré car il emploie cinq personnes pour 2.1 millions de bénéficiaires.
La gestion des cotisations et des prestations est assurée par les Caisses primaires d’assurance maladie des trois départements pour un coût qui présente 0.92% des cotisations.
Ce modèle est en définitive proche de celui d’un service public national puisqu’il assure l’ensemble des citoyens, rembourse tous les frais hospitaliers et limite le coût pour les malades du ticket modérateur.



Le régime complémentaire local est équilibré et autonome.
Il est réellement solidaire car par rapport aux assurances complémentaires classiques (mutualité compagnies d’assurance privées, caisses de prévoyance) il assure une redistribution en faveur des personnes âgées et des salariés aux revenus modestes.



Pour les célibataires et les salariés aux revenus élevés le coût de l’assurance complémentaire locale publique et obligatoire est plus élevé que celle des complémentaires privées offertes aux français.



La majorité des habitants de cette région cotisent à un régime supplémentaire privé afin d’être assuré pour les soins qui ne sont pas remboursé par l’assurance maladie obligatoire et par conséquent par le régime complémentaire public local.

Une variante de ce modèle serait d’instituer à coté de l’assurance maladie obligatoire de base une assurance privée (et non comme en Alsace Lorraine une assurance complémentaire publique)

Le régime général ne déléguerait pas la gestion des prestations d’assurance maladie obligatoire à ces assureurs complémentaires privés, comme c’est parfois le cas en France.



Ces assurances complémentaires privées : mutuelles, assureurs, caisses de prévoyance auraient l’obligation de proposer des contrats standards et de ne pas sélectionner leurs adhérents. Elles compléteraient les remboursements de l’assurance maladie obligatoire mais ne prendraient pas en charge les prescriptions non prises en charge par l’assurance maladie ou les dépassements d’honoraires.

Elles pourraient proposer des assurances supplémentaires pour les soins non pris en charge par le régime général. Par exemple: les dépenses liées à l’attribution lors d’une hospitalisation d’une chambre où le malade est seul; le remboursement des médicaments ou des techniques de soins sans efficacité démontrée donc non remboursés par l’assurance maladie obligatoire

Des améliorations du régime mixte actuel pourraient être proposées ''

Si comme cela est malheureusement prévisible, les organisations syndicales, les assureurs complémentaires, les professionnels des soins s’opposent à une reconstruction de l’assurance maladie, les français conserveront leur système d’assurance maladie mixte inégalitaire et dispendieux. Mais des modifications de l’actuel régime pourront sans doute être négociées par les responsables politiques



 La mosaïque des régimes d’assurance maladie obligatoire devrait être simplifiée. Plusieurs régimes dont le maintien, dont le maintien est liée à des privilèges corporatistes mais qui génère une augmentation des coûts de gestion devraient disparaître

 Le régime de la sécurité sociale étudiante devrait être supprimée.[8] Actuellement les mutuelles chargées de la gestion de ce régime encaissent, pour rembourser leurs adhérents de leurs frais de soins, des remises de gestion de la CNAMTS dont le montant était en 2011 de 93 millions d’euros.



Ces mutuelles pour être équilibrées bénéficiaient en outre d’une contribution des régimes de sécurité sociale de 504 millions en 2011.
La France est l’un des rares pays dans lequel existe une sécurité sociale étudiante. Ailleurs les étudiants sont rattachés au régime de sécurité sociale de leurs parents.

Cette solution outre les millions d’euros qu’elle permettrait d’économiser serait d’autant plus souhaitable que le service rendu par ces mutuelles est d’une très mauvaise qualité : 43% des adhérents étaient en 2012 satisfaits de leur mutuelle et leur probabilité d’avoir une réponse à un appel téléphonique était de 1/14 tandis que 300 000 courriers n’étaient pas ouverts en mars 2012. Aucune raison ne justifie le maintien d’une organisation dont la productivité est très faible, les coûts élevés et qui rend à ses adhérents des services d’une médiocrité insigne.

 Le cas des mutuelles étudiantes est un exemple caricatural, il est vrai, de la gestion de l’assurance maladie obligatoire par les mutuelles des agents publics : les fonctionnaires d’Etat et celles des fonctionnaires territoriaux et hospitaliers.[9]



La gestion des prestations du régime général est réalisée par ces mutuelles qui assurent plus de six millions de bénéficiaires soit 10.5% des effectifs du régime de l’assurance maladie obligatoire.



En raison de la délégation à ces mutuelles du versement des prestations de l’assurance maladie obligatoire, la CNAM leur versait 271,5 millions d’euros en 2011. L’enquête faite par la Cour des Comptes montre que la qualité du service est hétérogène et la productivité de ces mutuelles pourrait, pour certaines, être grandement améliorée. Lorsqu’un employé d’une Caisse Primaire d’Assurance Maladie prend en charge : 2254 bénéficiaires, ce nombre va parmi les mutuelles étudiées de 1269 pour la plus importante des mutuelles, à 972 pour la moins efficace, et à 1936 pour la plus performante.

La suppression de cette délégation de gestion serait profitable aux finances publiques et à la qualité des services rendus aux adhérents, obligerait les mutuelles à une amélioration de leur productivité qui profiterait à leurs adhérents.




Conclusion

Le maintien du régime actuel dont l’éthique est contestable car il génère des inégalités dans l’accès aux soins est un non sens économique en raison de son efficience limitée.

A long terme

Parmi les autres modèles proposés, le modèle de santé national publique est probablement le plus efficace et le plus efficient, mais sa mise en place semble impossible en France en raison de l’impuissance politique actuelle et de la popularité des assureurs complémentaires.

Un modèle de santé national privé serait une solution rêvée pour les libéraux . Sa mise en place susciterait probablement en France une opposition de la population mais un gouvernement de droite pourrait peut-être l’imposer.

A court terme

Un régime du type Alsace Lorraine avec une assurance complémentaire de préférence publique ou à défaut privée mais régulée serait une solution acceptable par la population et le secteur des assureurs complémentaires.

En cas d’assurance complémentaire privée obligatoire des mécanismes de régulation exigeraient des assureurs : de proposer: une information correcte et, des contrats standardisés permettant aux citoyens une comparaison des prix ; d’éviter une sélection des risques et une tarification liée aux risques qui serait à l’origine de primes d’un coût élevé pour les personnes âgées

Les assureurs privés pourraient développer le marché des assurances supplémentaires pour le remboursement des prestations qui ne sont pas prises en charge par l’assurance maladie obligatoire marché dont le volume dépend de la définition du panier de soins remboursables par l' assurance maladie de base

Enfin si aucun des modèles d’assurance maladie proposées ne peut politiquement être proposé aux français les modifications de sa gestion, précédemment décrites : suppression de la sécurité sociale étudiante et de la délégation à des organismes d’assurance complémentaire de la gestion de l’assurance maladie obligatoire, devraient être rapidement mises en place. Elles permettraient de réduire sensiblement les frais de gestion.

Notes

[1] Medicaid est un programme créé aux Etats- Unis pour fournir une assurance maladie aux individus et aux familles à faible revenu Il est géré par les Etas qui le subventionnent avec une aide du gouvernement fédéral Les personnes susceptibles de bénéficier de ce programme, sont : les parents personnes âgées et les personnes handicapées. à faible revenu, les enfants, les personnes âgées et les personnes handicapées.

[2] Le lecteur désirant approfondir le fonctionnement des modèles qui pourraient remplacer le modèle français devront lire les trois principaux articles que j’ai utilisés pour la rédaction de ce chapitre qui exposent très clairement les conditions exigibles pour qu’un changement de modèle conduise à la mise en place d’un système à la fois socialement juste, efficace et efficient qui remplacerait un modèle français très coûteux inégalitaire et peu solidaire contrairement à l’opinion générale des Français et des responsables politiques

[3] Ces trois articles sont ceux de : Brigitte Dormont, Pierre Yves Geoffard et Jean Tirole « Refonder l’assurance maladie » Note N°12 du Conseil d’analyse économique Avril 2014 ; de Philippe Askenazy, Brigitte Dormont, Pierre Yves Geoffard et Valérie Paris « Pour un système de santé plus efficace » Note du conseil d‘analyse économique N° 8 Juillet 2013 La lecture de ces deux articles est indispensable pour comprendre les défauts du modèle de soins français et admettre, enfin, que d’autres modèles plus efficients et plus égalitaires peuvent être proposés. Un troisième article est le chapitre 3 page 49-70 du projet 2012 de « Terra Nova » contribution N° 29 « Réinventons notre système de soins ! » qui précédait les élections de 2012 mais n’a pas, inspiré les responsables socialistes, incapables d’oser l’extension proposée dans ce rapport de la sécurité sociale (page 60-63)

[4] L’administration fiscale admet que si vous avez recueilli sous votre toit un ascendant sans ressources, vous pouvez déduire, sans justification, une somme forfaitaire de 3 359 € par ascendant recueilli. Soit un coût éstimé à 9,2 euros En 2011 la sécurité sociale estimait le nombre des journées d’hospitalisation à 124 749 962 journées (www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/indicateur12-pqemaladie.pdf‎ page 50 données de cadrage indicateur N° 12)

[5] Vincent Collen « Hôpitaux cliniques ce que paient vraiment les patients » LES ECHOS du 22 mai 2014 et Communiqué de presse conjoint du : CISS, de 60 millions de consommateurs et de Santé Clair le 22 mai 2014

[6] B Dormont, P YGeoffard et K Lamiraud ont démontré que ce système en Suisse nuisait à la concurrence entre les assureurs «Assurance maladie en Suisse : les assurances complémentaires nuisent elles à la concurrence sur l’assurance de base » Economie et Statistiques 212 ; N° 455-456 :71-84

[7] Cour des Comptes “Le régime d’assurance complémentaire obligatoire d’Alsace-Lorraine” Novembre 2011.

[8] Cour des comptes « Sécurité Sociale 2013 septembre2013 chapitre 18 « La sécurité sociale des étudiants « page 508-533

[9] Cour des Comptes Sécurité Sociale 2013 Septembre 2013 « La gestion par les mutuelles de l’assurance maladie obligatoire des agents publics » page 481-505