La France compte environ 2 millions de malades alcooliques. Ils constituent 10% des morts liées à l’alcoolisme. L’identification de l’alcoolisme implique de reconnaître une dépendance psychologique constante, rarement associée à une dépendance physique. Cette reconnaissance peut faire suite à une demande du patient ou de son entourage, mais aussi à une offre de soins du médecin généraliste. S’il soupçonne un mésusage de l’alcool, il recherchera, éventuellement avec l’aide de questionnaires (Audit, Deta, Smast), une dépendance psychologique et physique.

La dépendance psychologique se manifeste par un ensemble de comportements : impossibilité de maîtriser le désir intense de boire de l’alcool et de contrôler sa consommation ; priorité donnée à la recherche de boissons alcooliques qui prend le pas sur les activités familiales, professionnelles et les loisirs ; modèle de consommation qui n’est pas conforme aux habitudes du milieu culturel. L’alcoolique ne respecte plus les rituels et les règles sociales qui balisent la consommation d’alcool : il boit seul, le matin, vide rapidement plusieurs verres et s’organise pour avoir toujours à portée de main une boisson alcoolisée. L’alcoolo-dépendance psychologique peut n’être connue que du sujet qui, parfois même, n’a pas conscience de son aliénation et de sa perte de liberté par rapport à l’alcool tant qu’il n’a pas essayé de cesser de boire. Par contre, l’entourage du sujet dépendant remarque habituellement les modifications de son comportement vis-à-vis des boissons alcoolisées.

La dépendance physique est observée chez 10 à 20% des alcooliques lorsque, volontairement ou involontairement (en cas d’accident, de maladie, d’emprisonnement) ou naturellement (après une nuit de sommeil), leur taux d’alcoolémie est nul ou inférieur à un seuil, variable avec les individus. Elle se manifeste par des tremblements, des nausées, une agitation motrice, une anxiété, une tachycardie, une hypersudation. Si le sujet ne boit pas d’alcool, peuvent apparaître des hallucinations, des convulsions, une hyperthermie, un délire.

Les modifications du psychisme sont fréquemment observées chez les alcooliques. Elles concernent la vie affective, le caractère, les fonctions intellectuelles. Une régression affective est fréquente : l’alcoolique se désintéresse progressivement de sa famille, de son entourage. Très souvent, il nie ou minimise son alcoolisme. Une jalousie pathologique est fréquemment observée : elle peut conduire à des drames familiaux. Un état dépressif est habituel. Les troubles du caractère sont à l’origine de violentes et brusques colères. Les capacités professionnelles et de raisonnement peuvent être réduites. Les troubles psychiques peuvent suivre ou précéder les conduites d’alcoolisation. Chez la majorité des alcooliques soignés par des médecins généralistes, les troubles psychiques compliquent une alcoolisation primaire. Les alcoolismes secondaires sont observés chez des malades traités en psychiatrie : psychopathes, personnalités antisociales.

L’accompagnement vers le sevrage
Lorsque le médecin généraliste a reconnu la réalité d’une alcoolo-dépendance, il doit analyser les conséquences médicales, familiales, professionnelles et sociales de cet alcoolisme. Il sera conduit à proposer un sevrage à condition que le patient soit correctement informé, qu’il soit demandeur et motivé.

Si l’alcoolique n’est pas demandeur. Il accepte le principe d’un sevrage pour faire plaisir à son entourage, à ses amis ou à son employeur, sans avoir perçu la gravité de sa situation, sans une réflexion préalable sur une vie sans alcool, sans un réel désir de changement. A ce stade, il n’a pas pris conscience de la nécessité d’un accompagnement thérapeutique durant des mois, qui fait suite aux quelques jours nécessaires au sevrage alcoolique. Cette démarche est vouée à l’échec. Pour la personne alcoolique et pour les siens, cet échec est une raison supplémentaire de boire. Pour son entourage, elle est source nouvelle de désillusions.

Si le demandeur n’est pas motivé, il minimise son alcoolisme. Lui proposer d’emblée un sevrage serait inutile. Le médecin doit commencer par offrir un accompagnement et un suivi sous la forme d’entretiens réguliers. Après un temps plus ou moins long allant de quelques jours à quelques semaines ou mois, ces entretiens amèneront le malade à demander un sevrage de quelques jours qui sera suivi d’un long accompagnement thérapeutique.

Si le demandeur a déjà " bénéficié" de plusieurs sevrages mais a rechuté après quelques semaines ou quelques mois, et si les circonstances de cette nouvelle demande sont comparables aux précédentes, y acquiescer serait inutile. Ces malades alcooliques ont besoin d’un travail de maturation et d’analyse qui, plus ou moins rapidement, peut les conduire à un nouveau sevrage qui, lui, aurait de fortes chances d’être suivi d’une abstinence, sinon définitive, du moins prolongée. Mais accepter la répétition de ces sevrages dont l‘échec est facilement prévisible peut, chez les alcooliques souffrant d’une dépendance physique, aggraver les signes d’atteinte cognitive.

L’organisation des soins
Dans les trois-quarts des cas, le sevrage peut être réalisé à domicile. Cette modalité de prise en charge est contre-indiquée si le malade est isolé, mal logé, atteint d’une pathologie viscérale liée à l’alcool, déprimé, polytoxicomane (drogues illicites ou médicaments), fortement dépendant, et si une ou plusieurs tentatives de sevrage ont déjà échoué.

Le traitement médicamenteux lors du sevrage est simple. Il fait appel, en cas de symptômes de sevrage, aux benzodiazépines (diazépam). Chez les sujets malnutris, la vitamine B1 (thiamine) peut être éventuellement associée par voie orale. La durée du sevrage est d’une semaine.

Les malades alcoolo-dépendants doivent être accompagnés après un sevrage pour les aider à vivre sans alcool. Ce suivi n’empêchera pas toujours les rechutes. Les acteurs de cet accompagnement sont des médecins généralistes, des travailleurs sociaux, des psychothérapeutes, des mouvements d’anciens buveurs, plus rarement des services hospitaliers spécialisés de moyen séjour.

Le disulfirame pris volontairement par le patient peut constituer un soutien. Mais ses contre-indications sont nombreuses et les risques d’interaction médicamenteuse élevés. Les médicaments utilisés pour maintenir l’abstinence sont le naltrexone et l’acamprosate. Leur efficacité est démontrée mais réduite et à court terme. Un soutien psychologique est indispensable et une thérapie comportementale peut être proposée.

En conclusion
Au total, 30% des patients sont abstinents à un an. Lors d’une reprise de l’alcoolisation, déculpabiliser et rassurer le patient est indispensable avant de proposer un nouveau sevrage. Un pourcentage indéterminé de patients, parfois après plusieurs cures, cessera définitivement de consommer de l’alcool.

Références :
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