L'actualité médicale vue par le professeur Claude Béraud

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mercredi 9 juillet 2014

Les malades atteints d’une Hépatite chronique C seront-ils les victimes de la cupidité des industriels (1)

Chaque année des dizaines de milliers d’enfants d’hommes et de femmes meurent dans les pays à faible revenu car ils n’ont pas accès à des traitements médicamenteux efficaces en raison de leur prix et de l’absence d’assurance maladie. Hier, la majorité des habitants des pays riches pouvaient, à l’exception de plus de 40 millions d’américains, bénéficier de ces médicaments. Demain si les prétentions des industriels sont maintenues la situation risque d’être différente car les ressources de ces pays ne seront pas suffisantes pour satisfaire l’appétit financier des laboratoires pharmaceutiques.

L’exemple des nouveaux traitements de l’hépatite virale C (HVC) illustre cette possibilité (2). Depuis quelques mois sont disponibles des antiviraux d’action directe (AVA). Après un court traitement de 12 semaines, par voie orale, éventuellement prescrit par un médecin généraliste, sans qu’une hospitalisation et un lourd suivi biologique soient nécessaires, ces médicaments permettent d’obtenir dans 90% des cas une éradication virale. On sait que la négativation de l’infection virale permet dans un pourcentage élevé de cas d’observer une régression de la fibrose hépatique et même de la cirrhose dont les complications sont moins fréquentes.

Le sobosbuvir est le premier de ces médicaments qui est commercialisé mais une vingtaine sont en développement. Son prix est aujourd’hui de 666 euros le comprimé et le traitement de 56 000 euros, soit pour les 127 000 Français atteint d’une hépatite C chronique qui en raison d’une atteinte hépatique sévère seraient justiciable d’un traitement, une dépense d’un coût de 7 151 millions d’euros.

Ce prix est scandaleux pour plusieurs raisons :

  • le coût de production des comprimés de sobosbuvir nécessaires pour une cure serait de 50 à 100 euros;
  • le prix de vente multiplie par 500 à 1000 fois le prix de production (3) ;
  • ce médicament n’est pas une invention majeure car il dérive d’un médicament le tenofovir (utilisé dans le traitement du sida et de l’hépatite B) dont le brevet est contesté et même révoqué en Inde où la brevetabilité du sobosbuvir est d’ailleurs mise en cause (4) ;
  • les investissements du laboratoire Gilead sont en bonne voie d’amortissement en raison de la croissance de la valeur des actions de cet entreprise.

Comment réduire les écarts entre les coûts de production et les prix de venté afin de permettre aux 150 millions de malades atteints d’une hépatite chronique C, dans le monde d’avoir accès à des médicaments susceptibles de les guérir. Les possibilités offertes par les industriels sous la forme de licences volontaires ne seront pas suffisantes. Le recours aux génériques sera indispensable dont la production pourrait être assurée par des entreprises publiques, comme le fit, il y a 10 ans le Brésil pour permettre aux malades atteints de sida d’avoir accès à des traitements inaccessibles en raison de leur prix et comme comme le fait aussi aujourd’hui l’Inde.

1 Londeix P, Foyette C “Nouveaux traitements de l’hépatite C. Stratégies pour atteindre l’universel” Ce document de 23 pages rédigé à destination de Médecins du Monde est très clair parfaitement documenté Il explique les stratégies que les états pourraient utiliser pour mettre à la disposition de 150 millions de personnes atteintes d’une hépatite chronique compliquée de fibrose les nouveaux antiviraux



http://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/nouveaux%20traitements%20de%20l'hepatite%20c.pdf

2 Plusieurs articles ont été publiés en 2014 concernant les résultats des expérimentations des nouveaux antiviraux.

Lawitz E, Poordad FF, Pang PS, et al. Sofosbuvir and ledipasvir fixed-dose combination with and without ribavirin in treatment-naive and previously treated patients with genotype 1 hepatitis C virus infection (LONESTAR): an open-label, randomised, phase 2 trial. Lancet 2014;383:515-523Erratum, Lancet 2014;383:870.

Dans le New England journal of medicine du 17 Avril 2014 on lira avec intérêt l’éditorial de Jay H. Hoofnagle, M.D., and Averell H. Sherker, M.D. « Therapy for Hepatitis C — The Costs of Success » qui est accompagné d’une bibliographie concernant les résultats de ces essais cliniques.

3 Hill A et al “Minimum costs for producing hepatitis C direct acting antivirals for use in large scale treatment access programs in developing countries” Clin Infect Dis 2014;58(7):928-936.

4 The pharmaletter “Initiative for medicines, access and knowledge (I-MAK) challenges Gilead sofosbuvir patent in India” 22 November 2013

dimanche 7 juin 2009

LA SUBVERSION DE LA MEDECINE

De nombreuses études épidémiologiques, signés par des chercheurs français, sont publiées dans des revues anglo-saxonnes, réputées au plan international , reprises par les médias et portés à la connaissance de l’ensemble de la population, sans un accompagnement critique et sans une analyse de leur signification pour les malades et la population.



Les responsables des médias ne disposent en effet habituellement ni du temps, ni de la volonté ni parfois des compétences indispensables à une analyse critique des travaux scientifiques. Fréquemment, ils font appel aux auteurs de ces études pour qu’ils décrivent, à l’attention d’un large public, leurs travaux. Bien évidemment, les chercheurs, qui n’ont pas toujours une expérience clinique, utilisent les tribunes qui leur sont offertes pour mettre en valeur leurs découvertes et vanter leur utilité.



Le public, qui ne posséde habituellement pas l'ensemble des connaissances médicales indispensables pour décrypter les messages des experts, ne met en doute ni leur qualité ni le bien fondé des conclusions des chercheurs et contribue à leur diffusion. Ainsi se fabrique une « doxa » c'est-à-dire une opinion largement majoritaire, fondée sur des savoirs séparés (comme le dirait Edgar Morin), qui ignore d'autres savoirs, notamment cliniques, et contribue à l'elaboration des représentations mythiques de la réalité, au seul bénéfice de ceux qui utilisent leurs connaissances, pour accroître leur renommée et se procurer les ressources indispensables à la poursuite de leurs travaux.



Les chercheurs interrogés sont des spécialistes qui ont, naturellement, une vision approfondie, mais limitée, des sujets qu’ils abordent. Ils voient midi à leur porte et ne peuvent faire une synthèse des connaissances médicales sur des problèmes de santé publique, qu'ils analysent sous le seul angle de leurs recherches.

En raison de cette reconnaissance médiatique, leurs affirmations sont prises au pied de la lettre par les lecteurs ou les auditeurs. Ce qui ne surprendra personne car dans une société ou tout le monde pense, bien à tort, que le maintien et le développement de la santé reposent sur le savoir médical et la consommation de biens médicaux, notamment pharmaceutiques, il est difficile de ne pas succomber aux promesses de bien être proposées par de savants illusionnistes qui, en déformant la réalité, induisent en erreur leur public.

Malheureusement leurs conclusions peuvent être dangereuses pour la santé de la population. Deux exemples récents qui concernent la maladie d’Alzheimer et les risques d’une consommation modérée d’alcool seront analysés prochainement dans ce blog afin d’illustrer d’une part, la contre productivité à la fois médicale et économique que décrivait il a 30 ans Ivan Illich et d’autre part, la subversion de la médecine par quelques chercheurs qui, oubliant qu’ils sont au service des malades, utilisent leurs connaissances pour, aux dépens de la population ou des patients, développer leur renommée et fabriquer des malades qui s’empresseront de consommer des soins médicaux parfaitement inutiles .

Beaucoup d’autres exemples, plus anciens, de campagnes médiatiques pourraient être évoqués, notamment dans le domaine de la prévention, telles les vaccinations des adultes contre le virus de l’hépatite B, des femmes contre le cancer du col utérin, et des personnes âgées contre la grippe, qui ont suscités des centaines d’articles médicaux repris, avec enthousiasme et sans une analyse critique sérieuse, par les médias.



Plusieurs raisons expliquent pourquoi les connaissances médicales récemment acquises dans le domaine de l’épidémiologie, n’ont pas toutes une utilité sociale.



En premier lieu, la méthodologie des études pour des raisons à la fois pratiques et éthiques est rarement expérimentale et repose sur l’observation et le suivi de milliers de sujets dont les chercheurs ne connaissent qu’en partie les comportements par exemple la consommation d’alcool ou de tabac, mais dont ils ignorent les habitudes alimentaires, l’activité physique, l’état de santé, les antécédents personnels et familiaux, les modes de vie, l’environnement et enfin les conditions socio-éonomiques dont l’importance pour l’avenir de leur santé est considérable.




En second lieu ces études sont habituellement pour les malades et pour la population sans intérêt immédiat car elles ne peuvent accroître ni la qualité ni la quantité de vie, c’est le cas pour le dépistage de la maladie d’Alzheimer et l’abstinence alcoolique. Leur diffusion à l’ensemble de la population sans une information détaillée sur leur signification et leur utilité constitue donc une subversion de la médecine qui n‘est plus utilisée pour accroître la santé mais pour mettre en valeur des études et leurs auteurs.

Bien plus, leur mise en œuvre peut conduire à une dégradation du bien-être de la population. Elles constituent alors non une subversion mais une perversion de la médecine. Ces recherches peuvent accroître les connaissances sur les facteurs déterminants d’une maladie et sur son évolution. Elles peuvent donc avoir un intérêt scientifique mais elles ne devraient pas faire l’objet d’une communication dans les médias sans une analyse critique et une mise en garde sur leur généralisation et leur utilisation.



Malheureusement, trop souvent, les chercheurs qui les dispensent semblent ne se soucier ni de l’éthique ni de la déontologie, ni du bien des malades ou de la population. Leur objectif semble être d’accroître leur notoriété donc leur pouvoir, de recruter des malades dans le but de développer leurs activités ou de poursuivre leurs études, enfin d’obtenir des industriels ou de l’Etat des ressources complémentaires afin de prolonger leurs recherches.

La consommation modérée d’alcool : un risque ou une assurance vie ?

Les français doivent ils suivre les recommandations des responsables de l’Institut National du Cancer et s’abstenir de consommer de l’alcool ? Les cancérologues et les spécialistes de la santé publique fondent leur argumentation sur une augmentation de l’incidence des cancers chez les consommateurs modérés d’alcool. Ce point de vue est un exemple de la subversion de la médecine par les spécialistes qui limitent leurs analyses au domaine, de plus en plus réduit, qu’ils maîtrisent mais veulent ignorer les données qui permettraient de proposer à la population une vision globale d’un problème de santé. En effet, on sait depuis 1974 que la consommation modérée d’alcool réduit la fréquence des accidents coronariens et la mortalité cardio vasculaire. On sait aussi depuis une quinzaine d’années que la consommation modérée d’alcool réduit la mortalité globale et peut être considérée pour une partie de la population menacée par des accidents cardio- vasculaire comme une assurance vie.

Les données épidémiologiques ne sont pas scientifiquement suffisantes pour recommander à tous les citoyens l’abstinence.

Diverses analyses doivent être portées à la connaissance de la population : 1° Toutes les données épidémiologiques sont sujettes à des biais importants car elles ne sont pas expérimentales et ne permettent pas d’établir une relation de cause à effet indiscutable entre la consommation d’alcool et la survenue d’un cancer. 2° Les styles de vie dans les domaines de l’alimentation, de l’exercice physique, de la consommation de tabac peuvent certainement moduler les effets de l’alcool sur l’organisme. 3° Les différences dans la composition des boissons alcooliques peuvent conduire à des effets différents sur la santé. Plusieurs études tendent à démontrer qu’une consommation modérée d’alcool principalement sous forme de vin modifie dans un sans favorable la balance risques / bénéfices de la consommation d’alcool 4° Les modes de consommation varient également beaucoup. Boire régulièrement 20 grammes chaque jour d’alcool ou 140 grammes durant le week-end expose à des risques qui ne sont pas comparables pour une dose d’alcool par semaine identique. 5° L’alcool est une drogue qui est responsable lors d’une intoxication aigue d’une pathologie accidentelle fréquente et grave et lors d’une intoxication chronique de multiples pathologies médicales et d’une dépendance. Au total on estime que 35 à 37000 français meurent en raison d’une consommation excessive d’alcool 6° Recommander l’abstinence est un comportement autoritaire et paternaliste qui s’oppose à l’autonomie et à la liberté des citoyens et témoigne d’un certain mépris pour leur capacité à maîtriser leurs comportements. Cette recommandation est fondée sur un a priori culturel qui laisse à penser que la sobriété est impossible car la consommation modérée d’alcool qui est, dans l’état actuel de nos connaissances, considérée comme très probablement bénéfique pour la santé, mènerait obligatoirement à une consommation excessive dont les risques sont connus. Ce passage de la consommation modérée à une consommation excessive aigue et chronique est un risque évident en raison d’une meilleure tolérance à l’alcool des consommateurs modérés mais quotidiens d’alcool. Il appartient aux médecins comme aux épidémiologistes de le mesurer et de le signaler mais ni les uns ni les autres ne sont les gardiens de l’ordre public. Interdire la consommation d’alcool peut être considéré comme un abus du pouvoir médical et scientifique.

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dimanche 19 octobre 2008

Le vieillissement et les dépenses de l’assurance maladie

Le vieillissement de la population est sans cesse évoqué par les décideurs politiques, par les professionnels des soins et les medias comme la principale cause, avec les progrès médicaux, de l’amplification attendue dans les prochaines années de la croissance des dépenses de soins. Pour la plupart des économistes, notamment anglo-saxons, cette conception est soit un « zombie » c’est à dire une idée morte que les politiques ne veulent pas enterrer, soit un « red herring » (hareng rouge) c'est-à-dire un moyen de faire diversion, de créer un écran de fumée, de parler d’autre chose et de noyer le poisson. En réalité, le vieillissement participe, modestement, à l’augmentation des dépenses de soins dont la cause principale est l’accroissement du volume et des prix des prescriptions médicales : examens complémentaires, hospitalisation, prescription de médicaments, accroissement du recours aux diverses professions médicales : infirmiers, masseurs, qui ne semble pas justifier par une dégradation de l’état de santé de la population âgée mais pourrait constituer une rente pour les professionnels et les industriels. Le vieillissement ne sera pas une apocalypse pour l’assurance maladie

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dimanche 29 juin 2008

Le diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer

Un récent article publié dans la presse nationale quotidienne attire à nouveau l’attention du grand public sur le dépistage de la maladie d’Alzheimer. Les anomalies de volume de l’hippocampe considérées comme caractéristiques de cette maladie pourraient en raison de l’utilisation de nouvelles technique être rapidement mises en évidence par une imagerie en résonance magnétique. A l’heure où se met en place le plan Alzheimer, cette nouvelle sera accueillie avec satisfaction par toutes les personnes âgées (et plus encore par leur entourage) qui, en raison de l’apparition de troubles de la mémoire, banalement liés au vieillissement, redoutent le développement de cette maladie. Mais aujourd'hui un diagnostic précoce, en l'absence d'un traitement améliorant l'état clinique des malades est sans grande utilité.

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