L'actualité médicale vue par le professeur Claude Béraud

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mardi 15 mars 2016

Le paradoxe en France d’une forte mortalité prématurée et d’une espérance de vie élevée après 65 ans

Ce paradoxe n’a pas reçu d’explication épidémiologique précise.

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vendredi 28 novembre 2014

Les sources du gâchis lié aux soins médicaux

Depuis plus de 40 ans, des médecins puis des chercheurs en santé publique, ont constaté, d’abord empiriquement, puis par des études épidémiologiques que la croissance des activités médicales n’améliorait pas toujours et parfois aggravait la santé des malades. Faisant suite à ces travaux, le montant du gâchis fut défini comme la part des dépenses de santé qui est évitable sans réduire la qualité des soins.[1]



Quatre sources du gâchis ont été identifiées.

Trois sont actuellement, mais avec de nombreuses imprécisions, quantifiables : la gestion des organismes d’assurance maladie; les prix excessifs ; les fraudes et les erreurs des professionnels, des assurés, des administrations, des industriels. • Les deux premières ne concernent pas les professionnels des soins qui ne gèrent pas les organismes d’assurance maladie obligatoire ou complémentaire et ne déterminent pas le prix des produits de soins. • La troisième est celle des fraudes et des erreurs. Les professionnels y ont leur part difficile à quantifier à coté de celle des malades et des administrations. Elles peuvent être dépistées puis objectivées lors des contrôles réalisés par les services administratifs et médicaux des caisses primaires et des trois caisses nationales d’assurance maladie. Malheureusement, elles ne semblent pas être une priorité pour les conseils d’administration de ces organismes

La dernière source de gâchis est : L’utilisation inappropriée des ressources et des moyens dont disposent les professionnels des soins pour répondre aux besoins de soins et de santé des malades et de la population. Son existence n’est plus aujourd’hui contestée. La plupart des travaux de recherche épidémiologique ou d’économie de la santé réalisés à l’étranger chiffrent sa valeur autour de 30 %. En France récemment, les professionnels ont estimé que 28 à 32% de leurs prescriptions étaient probablement inutiles[2] Mais les études qui permettraient de quantifier avec précision ce gaspillage et de spécifier les activités qui en sont à l’origine ne sont pas disponibles. On dispose seulement d’indicateurs qui chiffrent les taux de recours aux soins dont les variations qui persistent après la prise en compte des facteurs démographiques, sanitaires et sociaux permettent de penser qu’elles sont liées à des activités de soins inappropriées.(Cette dernière source du gâchis fait l’objet dans ce blog de deux articles intitulés Pertinence 1 et 2)

Notes

[1] Le « New England Health Care Institute » en 2008 dans un document intitulé “Waste and inefficiency in the US Health Care “ a défini ainsi le gâchis “Health care spending that can be eliminated without reducing the quality of care”

[2] En France, contrairement aux USA nous ne disposons pas d’enquêtes analysant la totalité des soins distribués dans une population dont l’état de santé est connu, pour évaluer leur pertinence. Cependant de nombreuses études ont été réalisées qui objectivent les variations, au minimum de 1 à 3, des pratiques médicale dans les territoires de santé qui ne sont pas explicables par des analyses démographiques, sanitaires et socio économiques. La fédération Hospitalière de France a commandé à la TNS Sofres un sondage publié en juillet 2012 réalisé auprès de 803 praticiens hospitaliers et libéraux (spécialistes et généralistes) qui en moyenne déclarent que 28 % des examens qu’ils prescrivent ne sont pas vraiment utiles. Ce pourcentage atteint 32% chez les généralistes. Ces chiffres sont proches de ceux publiés par la CNAM en 1992 et de ceux communiqués régulièrement par le Dartmouth Institute aux USA.

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samedi 1 novembre 2014

La pertinence des soins. Un problème majeur qui n’est plus totalement tabou en France (1/2)

L’utilisation inappropriée des ressources diagnostiques et thérapeutiques par les professionnels des soins est connue depuis plus de 60 ans, étudiée dans les pays anglo-saxons depuis 40 ans. Initialement les chercheurs analysèrent les pratiques des professionnels américains. Par la suite, dans la plupart des pays occidentaux, des épidémiologistes, des économistes, des sociologues et quelques cliniciens examinèrent les pratiques médicales pour essayer d’identifier les sources du gâchis et d’en réduire la valeur. Initialement l’objectif était économique, motivé par la croissance des dépenses de santé. Il devint médical lorsque les chercheurs du « Dartmouth Institute for health policy and clinical pratice » démontrèrent que le gâchis financier générait des résultats dont la qualité médicale était amoindrie

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samedi 25 octobre 2014

Les risques d’une croissance injustifiée du volume des soins

Le gâchis constaté dans la délivrance des soins est, en France, moins liés à des prix excessifs qu’à une inadéquation des pratiques de soins qui est la conséquence : soit d’une utilisation inappropriée des moyens diagnostiques ou thérapeutiques; soit d’une insuffisance ou d’un excès des prescriptions. Une utilisation inappropriée est le choix d’une stratégie ou d‘une prescription qui n’est pas adaptée à la situation clinique ou qui génère un coût supplémentaire. Par exemple la prescription : • d’un médicament de marque alors qu’un générique est disponible ; • d’une hospitalisation complète au lieu d’une hospitalisation partielle ; • d’une hospitalisation alors qu’un maintien à domicile aurait été préférable ; • d’une consultation dans un hôpital éloigné alors que des spécialistes compétents sont à proximité et plus rapidement disponibles.

 Une insuffisance des prescriptions entraîne un retard à la mise en œuvre d’une thérapeutique efficace, fréquemment responsable d’une aggravation de l’état clinique du malade et d’une augmentation des coûts médicaux.  Un excès de prescription conduit à une croissance du volume des soins qui ne répond pas aux besoins des malades est donc inutile, mais de surcroît dangereux, dans la mesure où une prescription inutile conserve ses risques.

Quelle est la part de ces catégories d’inadéquation dans les pratiques médicales ? Pour répondre à cette question peu d’études et d’informations sont disponibles concernant les stratégies inappropriées, les insuffisances des prescriptions mais il est possible d’évaluer le volume des prescriptions excessives en mesurant la part de celles qui ne correspondent pas à des besoins démographiques ou sanitaires. Cet article sera divisé en deux parties. La première sera la recherche d’une réponse à une question : Quelle est la part de la croissance du volume des prescriptions qui est à la fois inutile et potentiellement dangereuse ? La seconde montrera qu’une croissance injustifiée scientifiquement du volume des soins diminue leur qualité médicale.

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mardi 14 octobre 2014

La démographie médicale

L’analyse quantitative et qualitative de la population médicale longtemps limitée au recueil de quelques chiffres devint une préoccupation en santé publique lorsque les inégalités d’accès aux soins furent reconnues comme n’étant pas seulement la conséquence de la pauvreté et du prix des soins mais également de la répartition territoriale des médecins plus spécialement des médecins généralistes.

Les inégalités d’accès aux soins des catégories sociales en situation de pauvreté ou de précarité ont ces dernières années suscité la création de la Couverture Maladie Universelle (CMU) puis d’une aide à la CMU.Le développement du tiers payant et de l’aide médicale de l’Etat ont témoigné de cette prise de conscience politique . Si les causes économiques des inégalités d’accès aux soins sont aujourd’hui toujours au premier plan en raison des dépassements d’honoraires et de la croissance pour la plupart des malades des frais qui restent à leur charge après les remboursements de l’assurance maladie obligatoire et des complémentaires , la répartition territoriale des professionnels des soins est également reconnue comme une cause déterminante des difficultés d’accès aux soins.

Les causes territoriales furent longtemps négligées car les pouvoirs publics et plus encore les syndicats médicaux ou le conseil national de l’ordre, au temps où la croissance des dépenses de soins retenait davantage l’attention que celle des inégalités de santé, attribuaient cette croissance au développement d’une pléthore médicale qui allait justifier la création d’un numérus clausus pour l’accès aux études médicales. C’est plus récemment que ces causes territoriales devinrent une préoccupation majeure en raison de l’apparition des « déserts médicaux » à l‘origine des difficultés d’accès aux soins observés principalement, mais non exclusivement, dans certaines zones rurales y compris dans des régions ou des départements où la densité des médecins était très au dessus de la moyenne nationale. Les comparaisons internationales montrent que la France dispose d’un nombre de médecins largement suffisant pour répondre aux besoins de soins de sa population. Les difficultés d’accès aux soins ne sont pas la conséquence d’un manque de médecins mais de leur répartition territoriale et de l’attrait insuffisant de la médecine générale.



Une régulation administrative sera nécessaire dans l’avenir pour permettre à toute la population un accès aux soins. Les médecins, comme les autres professionnels de santé qui choisiront de s’installer là ou la densité des médecins est suffisante, ne seront pas conventionnés. Leurs activités ne seront pas remboursées à leurs clients par les organismes d’assurance maladie.

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vendredi 10 octobre 2014

Les revenus des professionnels de la santé

Les revenus des professionnels des soins et plus particulièrement ceux des médecins ont pour caractéristique principale leur variabilité : selon les régions, l’ancienneté de l’installation, entre les spécialités exercées et dans chaque spécialité, selon enfin les modes d’exercice libéral, hospitalier ou associé. Pour ces raisons le niveau des salaires moyens, utilisée pour les comparaisons internationales, est une donnée sans grande signification qui ne rend pas compte des excès et des insuffisances des rémunérations

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mercredi 8 octobre 2014

L’industrialisation de la médecine

L’industrialisation définie comme une rationalisation de la production de soins, repose sur une organisation scientifique du travail facilitée par le développement des techniques d’information et de communication permettant l’utilisation optimale des ressources humaines, des moyens techniques et des connaissances médicales et logistiques, ces dernières permettant de gérer avec efficacité le suivi et la coordination des activités de soins. Contrairement aux entreprises industrielles, les entreprises de soins ne peuvent que rarement proposer des produits standardisés en raison du caractère singulier de chaque malade qui appelle des décisions et des soins nécessairement différents d‘un sujet à l’autre alors qu’ils souffrent de la même maladie. Cette individualisation des soins ne doit pas empêcher le développement d' une autre caractéristique de l’industrialisation enfin mise en œuvre dans les structures de soins ces dernières années : le respect des procédures et des protocoles standardisés. Il s’agit là d’une condition indispensable à l’évitement des erreurs et des effets indésirables parfois graves que les pratiques empiriques, non codifiées, non écrites, non enseignées, généraient il y encore moins de vingt ans mais qui ne sont pas toujours et partout abandonnées, car dans le domaine des soins, nombreux sont les décideurs politiques, administratifs et médicaux qui continuent de croire que le bon sens et leur expérience valent mieux que les démonstrations scientifiques et les évaluations de la qualité des pratiques

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vendredi 19 décembre 2008

L’Histoire de l’économie et de l’éthique médicale explique les conflits entre l’Etat, les organismes de sécurité sociale et les professionnels des soins

Un conflit oppose, en permanence, les professionnels des soins aux responsables de l’Etat et de la sécurité sociale. Cette problématique est récente. Inconnue avant 1960, elle est apparue en raison d’une augmentation progressive, mais rapide, de la consommation médicale au début des années 70. En 1975, la croissance des dépenses de soins, conjointement au premier choc pétrolier, avait conduit à des fortes oppositions entre les médecins qui, au nom de l’éthique médicale, ne voulaient mettre aucune limite à leurs prescriptions et les économistes qui, au nom de l’intérêt général, demandaient aux professionnels une rationalisation de leurs prescriptions afin de modérer la croissance des dépenses qui atteignait alors 8 à 9 % chaque année. Le conflit prit une plus grande ampleur lorsque plusieurs rapports démontrèrent qu’au moins 20 à 25% des activités et des prescriptions médicales n’étaient pas productrices de santé. Depuis lors, l’économie et l’éthique médicale sont des concepts disjoints. D’un côté il y aurait la rationalité économique qui chercherait à stopper la spirale inflationniste des dépenses de soins afin de préserver les équilibres macro-économiques. De l’autre, il y aurait une éthique médicale qui obligerait les professionnels à mettre en œuvre, les moyens, les plus sophistiqués et les plus coûteux, que les industriels et l’assurance maladie leur offrent, pour répondre aux besoins des malades et aux demandes des clients, sans comptabiliser les conséquences économiques pour le pays des prescriptions médicales. Notamment les coûts d’opportunité dont elles sont responsables. C'est-à-dire, le renoncement à des dépenses et à des investissements qui ne pourront être réalisés dans d’autres domaines : justice, éducation, logement, protection sociale.

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jeudi 6 novembre 2008

Payer les médecins en fonction de leur performance clinique

Le paiement à la performance vient d’apparaître en France. La CNAMTS vient en effet de proposer aux syndicats médicaux une série d’indicateurs comportant des standards qui, s'ils étaient atteints, permettraient aux médecins de bénéficier d’une rémunération complémentaire qui pourrait atteindre 6000 euros. Il ne s’agit pas là d’une innovation car le paiement à la performance existe depuis plus de dix ans aux USA et depuis 2004 au Royaume-Uni. L’absence dans les cabinets médicaux et les hôpitaux français d’un dossier médical informatisé pour tous les patients, limite le développement du paiement à la performance. Ce mode de rémunération peut il améliorer la santé de la population ? Il n’est pas possible actuellement de répondre à cette question mais il est probable que pour être efficace en terme de santé publique, le paiement à l’acte doit être associé à une organisation intégrée des soins. Ce mode de rémunération annonce un développement des soins primaires, une plus grande responsabilisation des professionnels et une limitation de leur autonomie. [1]

Notes

[1] La revue générale la plus complète et la plus récente en langue française est l’excellent rapport de Pierre Louis Bras et Gilles Duhamel édité par l’Inspection Générale des Affaires Sociales en juin 2008. Rémunérer les médecins selon leurs performances : les enseignements des expériences étrangères. (65 pages)

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mercredi 15 octobre 2008

Le mal être médical

Les nouveaux médecins refusent les conditions de travail et de vie de leurs aînés. Les médecins déjà installés sont insatisfaits Les uns et les autres, ou plus précisément les institutions qui les représentent, s’opposent à toutes les réformes qui limiteraient leur liberté d’installation et leur paiement à l’acte. Ils s’adaptent difficilement aux nouvelles obligations et aux nouvelles exigences des malades et de l’assurance maladie. L’organisation de leurs activités professionnelles qui date d’un siècle et une formation inchangée depuis soixante dix ans témoignent de cette inadaptation à des évolutions techniques, économiques, culturelles et sociales. L’accès, demain, aux soins et l’amélioration de leur qualité exigent une volonté politique mais également une évolution des attitudes des professionnels sans laquelle les inégalités de la qualité des soins iront en s’aggravant

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