L'actualité médicale vue par le professeur Claude Béraud

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mardi 15 mars 2016

Erreur écologique. Erreur atomiste. L’épidémiologie contextuelle

Les études étiologiques qui recherchent les causes des maladies sont le plus souvent des analyses de l’état de santé de la population, par exemple son taux de mortalité, associées à des données sur les caractéristiques de cette population vis-à-vis de facteurs déterminants de la santé : le taux de pauvreté, le niveau des revenus, les consommations de tabac ou d’alcool.
Ces données sont agrégées elles ne concernent pas des individus mais une population.



Ce sont des analyses écologiques qui mettent en relation des données concernant un collectif territorial et non des données qui caractérisent des individus.



Ces études écologiques permettent d’établir des cartes départementales et régionales des taux de mortalité, du tabagisme ou de l’obésité et de comparer l’état de santé de plusieurs populations.

Elles conduisent à un constat descriptif : « Les populations les plus riches ont les taux de mortalité les plus faibles », mais elles ne permettent pas de dire : « Parce que cette population est plus riche sa mortalité est moins élevée » sous peine de faire « une erreur écologique »(1) qui est liée à un biais d’agrégation.

Des erreurs écologiques sont devenues célèbres(2). Durkheim constatant que les régions de Prusse les plus peuplées par des protestants étaient celles ou les suicides étaient les plus nombreux établissait un lien entre protestantisme et suicide qui le conduisait à penser que les protestants avaient un plus grand risque de se suicider que les catholiques.



En réalité Durkheim pouvait seulement dire : « Un fort pourcentage de protestants dans une population conduit à un plus fort taux de suicides » qui peuvent concerner des catholiques comme des protestants.

Les informations populationnelles recueilles par Durkheim conduisaient à un rapport du taux de suicide chez les protestants sur le taux de suicide des catholiques de 7.6, mais calculé sur les données individuelles ce rapport tombait à 2. L’écart entre 2 et 7.6 donne la mesure de l’erreur écologique.

Autre exemple célèbre (3) : celui de l’illettrisme aux USA.
En 1950. WS Robinson utilisant les données administratives du recensement de 1930, concernant le taux d’illettrisme et le taux de la population née à l’étranger, dans 48 états des USA et le district de Columbia, constatait entre ces taux une corrélation négative. En d’autres mots : plus la proportion des immigrants dans un état était haute, plus bas était le taux d’illettrisme.
Ces résultats suggéraient que les immigrants parlaient et lisaient mieux l’anglais que les habitants originaires du pays. Mais lorsque l‘illettrisme était mesuré au niveau individuel et non évalué globalement au niveau de la population (natifs et immigrants confondus), la corrélation devenait positive.
Plus il y avait d’habitants nés à l’étranger dans un État plus le taux d’illettrisme était élevé, car les migrants avaient tendance à s’installer dans les États industriels ou les habitants natifs avaient un haut niveau d’éducation leur permettant de maitriser leur langue et non dans les zones rurales ou l’illettrisme. des autochtones était fréquent.




Les études écologiques sont relativement nombreuses car les bases administratives sont disponibles, gratuites, et fournissent toutes les informations nécessaires à une étude populationnelle tout en évitant des enquêtes longues et couteuses indispensables à la connaissance des comportements et des conditions de vie des personnes qui constitue cette population.
Le prix à payer est une erreur écologique inévitable dont l’ampleur peut être élevée.

Inverse de l’erreur écologique, observée dans les études qui utilisent des données populationnelles agrégées, les enquêtes individuelles sur les comportements conduisent à « l’erreur atomiste »(4)
Cette erreur est liée à un biais individualiste qui naît lorsque l’enquête oublie de prendre en compte les contextes locaux, familiaux, sociaux, économiques et culturels dans lesquels ils s’inscrivent.



Lorsqu’ils analysent sur des données administratives agrégées les modes de vie d’une population, sans prendre en compte les comportements individuels, les auteurs d’une étude étiologique ayant pour objectif de rechercher les déterminants d’une atteinte à la santé font une erreur écologique.

Lorsqu’ils ils analysent exclusivement les données biographiques qui caractérisent les individus : revenu, niveau d’instruction régime alimentaire, activité physique, état de santé perçu, sans prendre en compte les conditions économiques et sociales de leur vie quotidienne ils font « une erreur individualiste ou atomique » car ils oublient que les comportements de ces personnes sont étroitement liés à leur environnement.

Cette erreur a des conséquences sur les stratégies de prévention des maladies
Par exemple: les facteurs économiques et sociaux à l’origine d’un mode vie qui inclut une forte consommation d’alcool seront passés sous silence et la prévention visera la consommation d’alcool, alors que des décisions politiques devraient viser les facteurs économiques et sociaux qui permettent de comprendre cette surconsommation.

L’épidémiologie sociale n’est pas incluse dans l’étude des maladies.

Trois sources d’information sont nécessaires pour aider les responsables politiques à prendre des décisions de santé publique :

1° Populationnelles. Elles peuvent être à l’origine d’une erreur écologique mais elles sont indispensables car elles peuvent évoquer certaines associations. (5)



2° Individuelles fournies par des enquêtes biographiques.



3° Contextuelles, car une atteinte à la santé dans un département un quartier, un IRIS (Ilots Regroupé pour l’Information Statistique)( 6) est liée à une multitude de facteurs locaux qui agissent en chaine et dont l’importance peut être évaluée par des outils statistiques (analyse multi niveau)(7).

Ces facteurs contextuels sont ceux de la vie quotidienne des habitants d’un quartier : la qualité des logements, des relations de voisinage, le niveau de cohésion sociale, une possible stigmatisation, le niveau moyen des revenus, la proximité des services : commerces, transports, le niveau des nuisances sonores et de la pollution atmosphérique.

Ce sont aussi les conditions de travail : proximité, horaires, relations hiérarchiques.
L’environnement, le voisinage ont des effets affectifs, cognitifs et relationnels et sont susceptibles d’influencer les comportements qui conditionnent la qualité de la santé.

Depuis plus de 40 ans on sait que dans les quartiers de résidence existent des associations entre les caractéristiques : des populations (niveau socio culturel, revenus) ; des structures (qualité des logements, environnement, nombre et proximité des services) et le taux de mortalité toutes causes, mais ces études portant sur des populations étaient sujettes à caution en raison de l’erreur écologique liée à leur méthodologie.
Des études épidémiologiques ont démontré que l’environnement des quartiers de résidence (la qualité des services, la qualité des logements) influence significativement le taux de mortalité8 après la prise en compte des caractéristiques individuelles.



Il serait temps d’apprendre aux étudiants en médecine que, depuis 2001, on sait aussi que le taux d’incidence des troubles coronariens dans les ménages disposant de revenus élevés mais qui vivent dans un quartier pauvre est nettement supérieur (35%) à celui observé par cette même population lorsqu’elle vit dans un quartier favorisé (9).

Le contexte dans lesquels vivent les habitants d’un quartier conditionne leur état de santé au moins autant que les facteurs de risque traditionnels.
L’intérêt de ces études d’épidémiologie contextuelle (10) est considérable pour apporter aux décideurs des arguments scientifiques susceptibles d’influencer les projets d’aménagement du territoire afin d’améliorer ou de préserver la santé des habitants des quartiers où sont constatées des atteintes à la santé liées en partie à des raisons contextuelles.

Références




1 Freedman D A “Ecological inference and the ecological fallacy” http://www.stat.berkeley.edu/~census/549.pdf

2 Makdukar P Kaufman JS “Emile Durkheim and the ecological fallacy” Mc Gill University Montreal Canada.” http://www.teachepi.org/documents/courses/bfiles/The%20B%20Files_File3_Durkheim_ Final_Complete.pdf

3 Courgeau D « Réflexions sur la causalité en sciences sociales » Recherches et Prévisions 2000 ;60 :49-60

4 Golaz V Bringé A «Enjeux et limites de l’analyse multi niveau en démographie » http://jms.insee.fr/files/documents/2009/53_4-JMS2009_S03-CS_GOLAZ-ACTE.PDF

5 Pearce N «The ecological fallacy strikes back» J Epidemiol Community Health 2000; 54:326-327

6 Les communes d’au moins 10 000 habitants et une forte proportion des communes de 5 000 à 10 000 habitants sont découpées en IRIS.de 1600 à 5000 habitants Ce découpage constitue une partition de leur territoire. La France compte environ 16100 IRIS dont 650 dans les DOM http://www.insee.fr/fr/methodes/default.asp?page=definitions/iris.htm

7 Chaix B Chauvin P “ L’apport des modèles multi-niveaux dans l’analyse conceptuelle en épidémiologie sociale : une revue de la littérature » Revue Épidémiologie et Santé Publique 2002 ; 50 ; 489-499

8 Yen I H Kaplan GA “Neighborhood social environment and risk of death: multilevel evidence from Alameda County Study «Am J Epidemiol 1999;149:898-907

9 Diez Roux A V et al “Neighborhood of residence and incidence of coronary heart disease” N Engl J Med 2001; 345(N°2):99-106



10 Le projet RECORD doit être largement connu des médias et du grand public en raison de la qualité de ses travaux. Son objectif principal est d’étudier les disparités de santé qui existent en Île-de-France, avec un intérêt particulier pour la compréhension des différences observées entre quartiers favorisés et quartiers défavorisés. L’étude RECORD concerne principalement les maladies coronaires et leurs facteurs de risque comportementaux, cliniques et biologiques (notamment l’activité physique, la consommation de tabac, l’obésité, l’hypertension artérielle, le cholestérol, etc.). Elle s’intéresse également aux comportements de recours aux soins des personnes, à la fois en matière de prévention et de traitement des facteurs de risque cardiovasculaires tels que l’hypertension artérielle. http://www.record-study.org/images/record/upload/publications/RECORDing_9.pdf

lundi 14 mars 2016

Les risques de l’alcool (1,2)

La consommation excessive d’alcool (supérieure à 20 g par jour chez la femme et à 30 g chez l’homme) est nocive de trois manières : sa toxicité pour les organes ; l’induction de troubles du comportements à l’origine de traumatismes et de difficultés sociales ; l’installation d’une dépendance.

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dimanche 13 mars 2016

La consommation modérée d’alcool diminue la mortalité globale.

En 1979, une étude de Saint Léger, Cochrane et Moore (1) décrivant dans 18 pays développés les facteurs associés à la mortalité cardiaque ne trouvaient aucune relation avec la densité des services médicaux, des médecins et des infirmières mais une association négative entre la consommation d’alcool notamment de vin et la mortalité cardiaque.

En 1981 Marmot et Rose (2) montraient que la mortalité évaluée dans une population en fonction de sa consommation d’alcool était plus importante chez les abstinents que chez les consommateurs modérés principalement en raison de l’effet favorable de la consommation d’alcool sur la mortalité cardiovasculaire

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samedi 12 mars 2016

Excès de poids, obésité, risque de morbidité et de mortalité

En 1972, Ancel Keys donnait à l’indice de Quételet (poids en Kilogrammes/carré de la taille en mètre) le nom d’Indice de Masse Corporelle (IMC) qui fut adopté en1997 par l’OMS pour définir : la maigreur inférieur à 18.5 kg/m2, le poids normal inférieur à 24.9 kg/m2, le surpoids entre 25 et 29. kg/m2 , l’obésité à partir de 30 kg/m2 en distinguant 3 classes d’obésité : modérée jusqu'à 34.9 kg/m2 , sévère jusqu’à 39.9 kg/m2 , morbide à partir de 40 kg/m2 .

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Les accidents liés aux sports et aux loisirs (1)

En Europe



Lles chiffres des traumatismes liés aux sports et aux loisirs sont les suivants :

  • Mortalité liée aux activités sportives : 7000 personnes dont 6 000 consécutives à une noyade.

  • 600 000 hospitalisations annuelles,

  • 5.200 000 sujets de plus de 15 ans seraient chaque années soignés en milieu hospitalier pour un traumatisme sportif dont 40% secondaires à un jeu collectif : football, basketball, volleyball handball. La part des femmes encore réduite (33% en 2007) augmente régulièrement
  • 2 600 000 personnes recevraient des soins pour des atteintes sans gravité en ville.

En France

Parmi les accidents de la vie courante, ceux liés à une activité sportive et aux loisirs sont estimés à 910 000 (2), et entraînent presque deux fois plus d’hospitalisations que les accidents de la route (3), 43% sont liés à des sports collectifs : le football pour les hommes et les garçons, le basketball pour les femmes et les jeunes filles.



La mortalité liée aux activités sportives (4) est estimée en 2010 à : 147 décès à bicyclette , 430 décès par noyade entre juin et septembre 2009, 245 décès liés aux autres sport notamment à ceux effectués en moyenne et haute montagne :99) et les sports aquatiques :50

Références

1Safety in Sport: why it is time to act https://www.sicherheitimsport.de/wp-content/uploads/2015/01/act.pdf

2 INVS Réseau Epac (Enquête permanente sur les accidents de la vie courante) « Description et indence des accidents de sport »

3 INVS « Accidents avec hospitalisation lors de la pratique d’une activité physique et sportive »

4 Rigou A et al « Une estimation des décès traumatiques liés à la pratique sportive en France métropolitaine » INVS 2012

Les maladies de l’âme ne sont théoriquement pas mortelles, mais dans la vraie vie sont à l’origine d’atteintes somatiques et de décès.

La mortalité des sujets qui souffrent de troubles mentaux est élevée pour de multiples raisons : suicides, consommation de substances psycho actives, parmi lesquelles des médicaments et une forte comorbidité car les personnes atteintes de maladie mentale sont davantage sujettes à des affections chroniques que le reste de la population.

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La résistance aux antibiotiques. Une grave menace pour la santé de la population

Une étude française (Burden BMR) a estimé le poids en Santé Publique des infections à Bactéries Multi Résistantes (1). Les chiffres clé de cette étude conduite en 2012 témoignent de l’importance et de la gravité de ces infections : 158 000 infections annuelles ; dont 16 000 invasives, généralisées (méningites, bactériémies, septicémies) ; 12 500 décès directement liés à ces infections.

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jeudi 25 décembre 2014

Maîtriser la progression des dépenses de santé est impossible sans de profondes réformes de l'assurance maladie et de l'organisation des soins

Dans un contexte économique et social actuel inquiétant et à venir alarmant, le gouvernement, pour réduire les déficits de l’assurance maladie obligatoire qui en 2012 ont atteint 5.9 milliards, en 2013, en raison de moindres recettes, 6.8 milliards, et seraient en 2014 de 6.1 milliards, devrait réaliser les réformes de structure qui sont indispensables pour maîtriser le fonctionnement de l’assurance maladie, réguler la quantité et la qualité des soins, garantir aux français le bon fonctionnement d’un système de soins. Une politique résolument audacieuse, est actuellement impossible à promouvoir, en raison de la faiblesse du pouvoir politique, face au conservatisme des professionnels des soins et des institutions syndicales dont l’opposition à toutes les réformes qui remettent en cause une distribution des soins à la fois désuète et inefficiente, est approuvée par la majorité de leurs adhérents.

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vendredi 19 décembre 2014

La grève des médecins , leur refus des réformes indispensables, témoigne de leur aveuglement face aux insuffisances évidentes des soins

Entre 2009 et 2012 les dépenses totales de santé dans 15 pays de l’OCDE ont diminué[1]



En France elles n’ont cessé de croître.[2]
Le vieillissement de la population et les innovations techniques, régulièrement évoqués par les médias et les responsables politiques, expliquent moins de la moitié de cette croissance et sont des alibis allégués pour éviter de corriger les causes réelles.[3][4]

Non seulement réduire, mais stopper cette croissance et diminuer les dépenses de santé est possible, pour six raisons reconnues depuis des années par l'ensemble des économistes et les rapports d'une qualité exemplaire de la Cour des Comptes, de l'Inspection des Finances de l'Inspection Générale des Affaires Sociales:



1° Plus de la moitié de la croissance de 3% depuis des années, du volume des soins. n'est justifiée ni par la démographie,ni par le vieillissement, ni par une aggravation de la santé de la population.[5][6][7][8][9]

2° De nombreuses prestations de soins, environ 30%, sont inutiles et dangereuse car elles n’améliorent pas la santé et comportent des risques.[10]

3°Le coût de certaines prescriptions (médicaments, dispositifs médicaux analyses de laboratoires) pourrait souvent être diminué.[11]
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4°La gestion administrative des soins est exagérément coûteuses.[12]


5°Les fraudes sont mal contrôlées.[13]

6°L’organisation des soins ne permet pas une utilisation rationnelle et efficiente des ressources humaines et matérielles, le suivi des soins et leur coordination.

Dans l’ensemble les français ont accès à des soins dont l’efficacité médicale est satisfaisante, proche ou supérieure à celle des pays dont le développement économique est comparable.
En témoigne une place de choix au palmarès des nations dont le système de soins permet de réduire la mortalité évitable par les soins médicaux.[14]
Mais les risques liés à ces soins pourraient être réduits.
Leur volume diminué.
Leurs coûts abaissés.
Leur efficience accrue.
Leur sécurité améliorée.



En 2012 la France attribuait 11.6% de son PIB à sa dépense totale de santé soit 2,3 % de plus que la moyenne des pays de l’OCDE , soit 46 milliards d’euros consommés pour des soins en partie superflus.
Ces ressources seraient plus utiles dans les secteurs de l’éducation, du logement, de la justice, de l’emploi, du développement industriel.Le Japon obtient des résultats meilleurs que la France sur la plupart des indicateurs de santé pour un coût en 2011 par habitant inférieur de 905 dollars (3213 versus 4118) . Si nous faisions aussi bien, les français seraient en meilleure santé et nous économiserions 59 milliards de dollars (en parité de pouvoir d’achat).[15]




La réalité est encore plus alarmante, car les dépenses de santé, dans tous les pays occidentaux, et pas seulement en France, pourraient être réduites.
Dans plusieurs nations occidentales qui, par habitant, ont une dépense inférieure à la notre, en raison d’une organisation plus rationnelle des soins, des études ont démontré l’existence d’un gaspillage important lié à des activités médicales non pertinentes.
Au total nous sommes les moins efficients des pays occidentaux qui pourtant, pour ce critère économique, sont loin d’être excellents.
Des réformes : de la régulation des prix, du contrôle des prestations de la sécurité sociale et surtout de l’organisation, de la distribution, du suivi et de la coordination des soins sont nécessaires pour doter la France d’un système de soins performant à la fois : efficace, efficient et sûr.

Leur réalisation sera obligatoirement progressive, exigera du temps, mais ne négligera aucun secteur des soins. Cette mutation suppose une volonté politique, capable de vaincre l’opposition des professionnels au changement d’un modèle de soins archaïque, inadapté aux besoins médicaux des malades, incapable de réduire les inégalités de santé, de garantir la sécurité des soins, aggravant les difficultés d’accès aux soins et dont les insuffisances et les excès majorent les difficultés économiques du pays.




Les réactions, toutes négatives , aux propositions de réforme récemment faites en France pour améliorer les soins, témoignent du conservatisme des médecins et de leur refus de reconnaître les coûts excessifs, les risques pour les malades, la qualité insuffisante relationnelle et médicale des soins.
La nécessité de construire un système de soins plus efficient, plus sûr mieux adapté aux besoins de santé de la population et plus attentif à la demande et à la souffrance des malades est une évidence.




Les propositions de la loi Touraine sont fondées sur une multitude d’analyses toutes concordantes. Elles sont raisonnables, ne bouleverseront pas les pratiques médicales et ne font que promouvoir des expériences mises en œuvre depuis des décennies dans les autres pays occidentaux.

Faire grève pour s’opposer à la délégation des tâches et empêcher la création d’infirmières cliniciennes est un combat du siècle dernier.

Refuser une gestion régionalisée des soins ambulatoires c’est aller contre l’opinion générale des analystes du système de soins,[16] c’est repousser une régulation de la démographie médicale qui serait adaptée aux besoins de soins de la population dont les besoins ont été authentifiées par des études scientifiques, alors qu'elle dépend aujourd’hui des souhaits et des exigences des médecins.

S’insurger contre le tiers payant c’est ignorer les difficultés d’accès aux soins d’une partie de la population et la situation financière dramatique de centaines de milliers de français.[17][18]

Les institutions médicales doivent accepter les évolutions structurelles nécessaires à la qualité humaine, économique et médicale des soins, admettre que les temps et les mœurs ont changé que les malades ne seront plus soumis au pouvoir médical qu’ils exigeront, chaque année davantage, une relation respectueuse de leurs droits et une qualité des soins que les progrès des connaissances médicales ont rendu possible pour les aider à mieux vivre et aussi à mourir.

Notes

[1] Morgan D. Astolfi R. “Health spending growth at zero: Which countries, which sectors are most affected” OCDE Health working papers N°60. 2013 et Ocde Panorama de la santé 2013 page 155

[2] Croissance de la dépense courante de santé : 2.26% entre 2009 et 2010, 2.73% entre 2010 et 2011, 2.12% entre 2011 et 2012, 2,2% entre 2012 et 2013. DREES comptes nationaux de la santé 2013 page 238-242

[3] HCAAM « Vieillissement longévité et assurance maladie »22Avil 2010 page35. L’impact du vieillissement sur la croissance de la Consommation de Soins et de Biens Médicaux est d’environ 0,3 points en volume par an sur les vingt dernières années. Les années à venir : l’arrivée aux âges élevés des générations du Baby-boom va en accroître le poids, mais sans lui faire dépasser, selon les estimations, 0,4 à 0,5 points en volume par an.

[4] Dormont B Huber H. “Vieillissement de la population et croissance des dépense de santé” Institut Montparnasse page : 11

[5] La croissance du nombre des malades qui bénéficient de la prise en charge totale de leurs dépenses au titre d’une maladie chronique est en croissance en moyenne de 2.4% chaque année (Entre 2010 et 2012). Cette moyenne cache des variations . Ces variations sont liées notamment à des décisions administratives (modifications des critères d’admission). En outre parmi les malades inscrits chaque année en ALD, certains étaient depuis plusieurs années atteints d’une maladie chronique, mais n’étaient pas enregistrés sur la liste des patients atteints d’une ou de plusieurs ALD. Au total selon la CNAMTS, « l’évolution du nombre des inscriptions des ALD enregistrées d’une année sur l’autre ne doit pas être appréhendée sous un angle purement épidémiologique » (Incidence des ALD 2011 Mise en garde CNAM/DSES/DEPP 07/09/12). Le pourcentage de la population du régime général de la Sécurité sociale qui est soigné pour une pathologie chronique ou un traitement médicamenteux n’a pas évolué entre 2010 et 2011 (35,1% du total des bénéficiaires ayant utilisé des soins)

[6] C’est moins la croissance de la prévalence (le nombre des malades) et de l’incidence (le nombre des nouveaux malades) qui expliquent la croissance du volume des soins que le nombre d’actes réalisés par malade. Ce constat a déjà été fait aux USA où la croissance des dépenses serait pour les trois quarts liée à la croissance des dépenses par cas et pour moins d’un quart à la croissance du nombre de cas traités.

[7] Roehrig CS. Rousseau DM. “The growth in cost per case explains far more of US health spending increases than rising disease prevalence” Health Affairs 2011;30:1657-1663.

[8] En France le constat est identique. Entre 2005 et 2010 la croissance des dépenses de l’assurance maladie fut, en moyenne annuelle de 3,7 %. La croissance des dépenses liée à une augmentation de la prévalence (du nombre de malades traités) est environ de 0.90 % , celle liée à la croissance du volume par cas de 2.6 % et celle liée au prix à 0.20%. Ces chiffres sont des moyennes qui varient beaucoup d’une pathologie à l’autre.

[9] Rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale de Septembre 2010 page 128-132 : Dynamique des dépenses de l’assurance maladie et des coûts par pathologie

[10] Claude Béraud "La pertinence des soins un problème qui n'est plus totalement tabou en France " et "La pertinence des soins. Comment l'évaluer""(Articles disponibles sur le web)

[11] Claude Béraud "Les sources du gâchis lié aux soins médicaux" Article disponible sur le web

[12] .Le pourcentage des frais de gestion administrative en France dans les dépenses de santé est le plus élevé de tous les pays de l’OCDE (à égalité avec les Etats-Unis). Le pourcentage moyen des dépenses de gestion était de 3 % pour les pays de l’OCDE. En France, leur montant, en 2013, était de 14 722millions d’euros soit 5.94 % de la dépense courante de santé (247 732 millions d’euros). Leur croissance par rapport à 2010 était de 1 144 millions. Les dépenses de l’assurance maladie obligatoire dans les dépenses courantes de santé qui incluent la consommation de soins et de biens médicaux mais aussi, la prévention, les subventions (notamment la prise en charge d’une partie des cotisations sociales des médecins ( pour un montant en 2013 de 2400 millions) les soins aux personnes âgées et handicapées en établissements et les indemnités journalières atteignaient, après exclusion des dépenses de gestion : 177 727 millions d’euros . Le coût de la gestion administrative de ces dépenses courantes de santé pour les organismes d’assurance maladie obligatoire était de 7 449 millions, soit un pourcentage de 4.19 % des dépenses de soins . La même année, les dépenses des assurances complémentaires, limitées au financement des soins et des biens médicaux, atteignaient 32 079 millions. Le coût de la gestion administrative de ces dépenses de soins et de biens médicaux était de 6 371 millions soit un pourcentage de 19.86 %. Si les dépenses de gestion étaient en France égales à la moyenne de celles observées dans les pays de l’OCDE, une économie de 7 milliards d’euros serait possible. Le déficit de la branche maladie de la sécurité sociale serait effacé.

[13] Claude Béraud "Lutter contre la fraude et la corruption dans le système de soins" Article disponible sur le web.

[14] Haut Comité de Santé Publique « Indicateurs de mortalité prématurée et évitable » Avril 2013. Si la France est mal classée parmi les pays occidentaux pour les indicateurs : Mortalité évitable liée aux comportements et mortalité prématurée avant 65 ans. Elle est très bien placée pour l’indicateur : Mortalité évitable par les soins médicaux

[15] Source OCDE Panorama de la santé 2013 page 155

[16] Le lecteur désirant approfondir le fonctionnement des modèles qui pourraient remplacer le modèle français prendre devront lire les trois principaux articles qui exposent très clairement les conditions exigibles pour qu’un changement de modèle conduise à la mise en place d’un système à la fois socialement juste, efficace et efficient qui remplacerait un modèle français très coûteux inégalitaire et peu solidaire contrairement à l’opinion générale des Français et des responsables politiques. Ces trois articles sont ceux de : Brigitte Dormont, Pierre Yves Geoffard et Jean Tirole « Refonder l’assurance maladie » Note N°12 du Conseil d’analyse économique Avril 2014 ; de Philippe Askenazy, Brigitte Dormont, Pierre Yves Geoffard et Valérie Paris « Pour un système de santé plus efficace » Note du conseil d‘analyse économique N° 8 Juillet 2013 La lecture de ces deux articles est indispensable pour comprendre les défauts du modèle de soins français et admettre, enfin, que d’autres modèles plus efficients et plus égalitaires peuvent être proposés. Un troisième article est le chapitre 3 page 49-70 du projet 2012 de « Terra Nova » contribution N° 29 « Réinventons notre système de soins ! » qui précédait les élections de 2012 mais n’a pas, inspiré les responsables socialistes, incapables d’oser l’extension proposée dans ce rapport de la sécurité sociale (page 60-63)

[17] Si les médecins français acceptaient les modes de rémunération adoptés dans plusieurs pays: la capitation et les forfaits Les problèmes posés par le tiers payant disparaîtraient cf Claude Béraud "Les modèles de rémunération des médecins praticiens" Article disponible sur le web

[18] Les médecins craignent que le tiers payant conduise à leur cabinet des légions de bien portants, hypocondriaques. Cette affirmation est une vue de l'esprit. Dans les pays où est institué le tiers payant les cabinets médicaux ne sont pas assiégés par des patients qui seraient "déresponsabilisés" parce qu'ils auraient gratuitement accés aux soins. Un bon exemple est la comparaison entre le Royaume-Uni et la France Le nombre des consultation par habitant est moins élevé au Royaume-Uni où le tiers payant est généralisé qu'en France. En outre ce nombre est inférieur à la moyenne européenne au Royaume -Uni et supérieur en France. Au classement des 35 nations pour le nombre de consultations par habitant la France est au 13°rang et le Royaume-Uni au 18°. Pour le nombre de consultation par médecin la France est au 9° rang et le Royaume -Uni au 16°. Notons enfin que la densité médicale au Royaume Uni est inférieure (2.8 pour 1000) à celle de la France(3.3) (Source. OECD Health at a Glance Europe 2014)

dimanche 14 décembre 2014

Les modèles de rémunération des médecins praticiens.

Il existe plusieurs modèles de rémunération dont les avantages et les inconvénients ont été étudiés du point de vue : des professionnels des malades et des assureurs, qui bien évidemment diffèrent. En France la majorité des médecins libéraux est favorable au paiement à l’acte et à la liberté des honoraires même s’ils ont accepté pour la plupart une convention avec l’assurance maladie fixant les tarifs des consultations et des actes médicaux, mais qui autorise un nombre croissant de médecins à pratiquer des dépassements d’honoraires. L’opposition des médecins à la généralisation du tiers payant proposé par le ministère de la santé relève du même a priori culturel « Si le malade ne paie pas il n’est pas responsabilisé ». D’autres modes de rémunération : salariat, forfait, capitation semblent à la fois plus satisfaisants pour les malades et la collectivité représentée en France par l’assurance maladie et sont officialisés partout en Europe. L’avenir verra vraisemblablement en France pour les médecins libéraux une mixité des modèles de rémunération, tandis que le salariat restera la règle pour les médecins hospitaliers

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