L'actualité médicale vue par le professeur Claude Béraud

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dimanche 7 décembre 2014

Les remboursements aux assurés de leurs dépenses de soins par l'assurance maladie obligatoire

L’assurance maladie rembourse les assurés en totalité ou partiellement de leurs achats de soins ambulatoires ou hospitaliers. Elle paie les professionnels et les institutions de soins qui ont fourni aux malades des prestations en tiers payant.

L’analyse des remboursements des soins médicaux aux assurés révèle deux sortes d’écarts : des insuffisances et des excès: 1°Des insuffisances. Les procédures qui réglementent les remboursements doivent être doivent être modifiés pour deux raisons : La prise en charge insuffisante mais dont le niveau, contrairement à une opinion souvent avancée, est depuis 2006 inchangé ( 75.86 % en 2006 et 76.03% en 2013 des dépenses de soins et de bien médicaux) par l’assurance maladie obligatoire des dépenses de soins est à l’origine d’un coût résiduel pour la population de 49 799 millions en 2012 qui se décompose en 33 336 millions de primes aux assurances complémentaires[1] auxquels s’ajoutent : 16.463 millions que les malades sortent de leur poche au moment de payer l’addition totale des frais liés aux soins et aux bien médicaux. Le reste à charge, parfois très élevé pour les malades dont les conditions de vie sont précaires, les conduit à renoncer aux soins. Ce comportement peut mener à une aggravation de leur état de santé.

2°Des excès. De nombreux remboursements sont injustifiés, soit parce que les produits ou les prestations prises en charge par l’assurance maladie sont inefficaces ou dangereux, soit parce que leur prescription n’est pas pertinente.

Notes

[1] Drees « La situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé » Rapport 2013 page 24 et 25

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samedi 15 novembre 2014

Mortalité et morbidité des soins médicaux

Toutes les pratiques médicales sont porteuses d’un risque d’atteinte à la santé. Les pratiques médicales inutiles pour répondre aux besoins des malades au même titre que celles qui sont justifiées induisent deux sortes de risques. Elles imposent aux patients des contraintes parfois injustifiées qui portent atteinte à leur qualité de vie. Elles comportent des risques pour leur santé physique : des effets indésirables plus ou moins graves pouvant conduire à un décès

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vendredi 14 novembre 2014

« Failure to rescue » Les décès qui sont la conséquence d’une non assistance à personne en danger

Un décès à l’hôpital peut être liée : à l’évolution naturelle d’une maladie par exemple : un cancer dans une unité de soins palliatifs ; à une complication, par exemple : une infection post opératoire ; à un EIG évitable, par : une thrombose veineuse profonde compliquée d’une embolie pulmonaire en l’absence d’un traitement préventif anticoagulant. Tous les décès observés à l’hôpital devraient être analysés pour essayer de déterminer les causes de la mort, savoir si elle aurait pu être évitée, évaluer la qualité des soins et proposer des modifications permettant de les améliorer

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dimanche 9 novembre 2014

La pertinence des soins: Comment l'évaluer (2/2)

Est-il possible d’étudier et de chiffrer avec précision le montant des soins qui constituent un vrai gâchis car ils ne sont pas pertinents et appropriés aux besoins de soins des malades ? La pertinence des pratiques médicales, depuis des siècles mise en doute dans les romans et les pièces de théâtre, ne fut réellement contestée par les scientifiques qu’à partir des années 70 pour une raison banale : les moyens diagnostiques et thérapeutiques dont disposaient les praticiens jusqu’en 1945 pour établir un diagnostic et traiter les maladies étaient peu nombreux .Leur efficacité était mal connue. Pour édifier un diagnostic, ils disposaient : des données cliniques recueillies auprès du malade ; de quelques dosages biologiques ; et de radiographies conventionnelles utiles en traumatologie et en pathologie pulmonaire notamment pour rechercher une tuberculose pulmonaire. Les moyens thérapeutiques, étaient réduits à quelques interventions chirurgicales et a une poignée de médicaments dont l’usage était fondé sur l’expérience davantage que sur des connaissances expérimentales. Aucune recommandation n’était disponible. La pertinence des pratiques ne pouvait être évaluée et n’était d’ailleurs jamais contestée. A l’hôpital, les patrons, avec brio, portaient des diagnostics qui ne pouvaient être récusés et prescrivaient des traitements dont l’efficacité restait, au mieux, douteuse. En ville, les médecins prenaient soin des malades à défaut de pouvoir les traiter efficacement lorsqu’ils souffraient d’une maladie grave.

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vendredi 31 octobre 2014

L'offre et la demande de soins : un développement sans limite rationnelle ou scientifique

Pour les industriels qui fabriquent les médicaments, les dispositifs médicaux les appareils d’exploration fonctionnelle ou d’imagerie la médecine est un marché dont le développement passe par un renouvellement accéléré des dizaines de milliers de produits qu’ils commercialisent chaque année et par une extension des indications de leur prescription, au-delà des recommandations et des limites déterminées par la recherche clinique. Pour les médecins existe aussi un marché, celui des soins, où ils sont en situation dominante en raison de l’asymétrie d’information entre eux et les malades qui leur permet de réaliser des. actes techniques, d’un prix souvent élevé, dont les risques ne sont pas toujours négligeables sans que les acheteurs, à l’exception de quelques uns, en connaissent les prix, les avantages et les inconvénients. Pour les malades ce marché de la santé est attirant. Certes son organisation laisse à désirer il faut souvent attendre des semaines pour avoir un rendez vous et pour une plaie banale patienter plusieurs heures aux urgences de l’hôpital. Mais cependant leur demande de soins est croissante car les médias, l’Etat, internet, les assureurs n’oublient pas de leur rappeler que la médecine fait chaque jour des progrès, que leur santé est fragile et que toute atteinte à la santé justifie rapidement un avis médical, aggravant ainsi la tendance naturelle de certains à l’hypochondrie. On peut d’ailleurs penser que la médecine connectée, grâce aux appareils numériques portables , qui permettront l’ accès à de nombreuses données biologiques et physiologiques, suscitera dans la population des peurs irraisonnées qui conduiront à un surplus inutile de consultations médicales inévitablement suivies de plusieurs examens biologiques et parfois d’imagerie médicale dont la demande par les patients n’est pas indépendante de l’offre[1]

Au total tous les acteurs, producteurs, vendeurs, consommateurs, participent à un emballement de l’offre et de la demande qui rend compte du gaspillage constaté sur un marché dont le fonctionnement est anarchique car il n’est ni contrôlé ni régulé par la raison et par les connaissances scientifiques

Notes

[1] Selon l’expression de Z Or et D Verboux « La pertinence des pratiques d’hospitalisation une analyse des écarts départementaux des prostatectomies IRDES Document de travail » N° 59 AVRIL 2014

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jeudi 16 octobre 2014

La France ne dispose pas d’un système de soins,

La France ne dispose pas d’un système de soins mais d’un appareil de production distribuant dans le désordre des soins, dont une partie, 30% selon les médecins, est composée d’actes sans utilité, mais non sans risque. Les activités de soins, faute d’une évaluation de leur pertinence et d’un mécanisme de régulation, sont incontrôlées et abandonnées au bon vouloir des industriels et des professionnels des soins, parfois davantage préoccupés de la promotion de leurs intérêts que de la santé de la population.

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mercredi 9 juillet 2014

Les indicateurs de mortalité "prématurée" et "évitable

Ces indicateurs ont été utilisés à partir des années 90, dans les rapports successifs "La santé en France" du Haut Comité de Santé Publique.



Ces concepts définis par l’OMS sont du domaine de la santé publique.
Ils ne concernent pas les décès individuels liés à des erreurs médicales ou à des évènements indésirables graves survenus lors de la délivrance des soins, mais les décès qui en raison des possibilités de prévention et de traitement pourraient être évités dans la population.

La mortalité "prématurée" a été définie comme l'ensemble des décès survenus avant 65 ans.

La mortalité "évitable" a été définie à partir d'une répartition des trois composantes de la mortalité "prématurée" :

  • les décès de moins de 65 évitables par la prévention primaire des comportements à risque;
  • les décès de moins de 65 évitables par le système de soins (définie par l’OMS sous le terme de « Amenable mortality »);
  • les autres causes de décès.


L'importance de la prise en compte de ces indicateurs pour le suivi des politiques de santé publique a été soulignée en comparant la situation de la France à celle d'autres pays voisins.



La France se caractérise par des taux de décès "prématurés" élevès (3°rang sur 16 nations européennes pour les hommes 7° pour les femmes) alors que les taux de mortalité pour les personnes âgées de plus de 65 ans est pour les hommes faible (14°rang) et le plus faible pour les femmes (16°) rang).



En ce qui concerne la mortalité "évitable" : les indicateurs liés aux comportements à risque : tabagisme, alcoolisation excessive sédentarité, déséquilibres alimentaires. (définie par l’OMS sous le terme « Preventable mortality ») sont défavorables en France (1°des 16 nations étudiées pour les hommes, 7°pour les femmes) alors que l'on observe une situation inverse pour les indicateurs liés au système de soins.



Cependant, l'hypothèse de relations significatives entre les indicateurs de mortalité évitable et les progrès du système de soins n’a pas été validée.



Les écarts de mortalité entre pays dont les niveaux de vie sont élevès résultent davantage de variations dans l'incidence des maladies et de leurs facteurs de risque (notamment sociaux, économiques, culturels) que des performances des systèmes de soins.
La mortalité peut être élevée parce que la prévalence des maladies est élevée alors que le système de soins est efficace

Les deux visages de l’industrie pharmaceutique

Les médecins de ma génération qui dans les années 50 ont soigné des malades sans beaucoup de moyens, savent que les progrès de la santé et de l’espérance de vie enregistrés depuis doivent beaucoup à l’industrie pharmaceutique.

Durant un siècle de 1850 à 1950 ce sont les améliorations des conditions de vie qui avaient permis des gains comparables.

Depuis 70 ans ce sont les progrès pharmaceutiques et techniques qui ont maintenu ces progrès.

Les maladies restent principalement liées à des facteurs culturels, économiques, sociaux, environnementaux qui expliquent à la fois l’inégale répartition des atteintes à la santé dans la population et la croissance des inégalités de santé.



Si, dans les pays dont le revenu par habitant est élevé, en raison des vaccinations, des antibiotiques et de l’amélioration de l’hygiène, la prévalence des maladies infectieuses a considérablement diminué, celles des maladies chroniques a beaucoup augmenté.

Ces affections restent incurables mais leur durée est prolongée d’autant que certaines, par exemple celles en relation avec l’excès de poids, surviennent plus précocement dans le cours de la vie. Les occidentaux sont de plus en plus souvent et longtemps malades mais grâce aux médicaments et aux dispositifs médicaux vivent de plus en plus longtemps.

Les médicaments permettent à des millions de malades dans le mondes de vivre plus longtemps et plus confortablement mais parallèlement tuent chaque année en Europe 200 000 personnes et sans doute 25 000 en France.

''L’objectif de l’industrie pharmaceutique n’est pas de traiter les maladies pour permettre aux malades de vivre plus longtemps et dans de meilleures conditions mais le profit''.

Si des travaux de recherche fondamentale dans le domaine de la biologie révèlent une cible thérapeutique nouvelle un médicament sera conçu pour l’atteindre. Pour que l’entreprise gagne de l’argent il n’est pas nécessaire qu’il soit efficace et sans risque majeur, si ces deux caractéristiques sont réunies il permettra des gains financiers pour l’entreprise et prolongera des vies, si elles ne le sont pas il sera vendu comme si elles étaient présentes : l’entreprise gagnera de l’argent mais les malades ne se porteront pas mieux et parfois plus mal.



Pour qu’une entreprise accroisse ses bénéfices, le moyen le plus simple est d’augmenter les ventes en élargissant le marché pour faire d’un maximum d’humains des malades.

Diverses techniques peuvent être utilisées :

  • inventer des maladies ;
  • médicaliser les émotions, les malaises, et le mal-être des patients ;
  • abaisser les seuils biologiques qui définissent une maladie ;
  • élargir la définition des pathologies les plus courantes ;
  • multiplier les indications du médicament.


L’élargissement du marché d’un médicament passe aussi par le mensonge et la désinformation sur son efficacité , ses risques , ses indications.

Les industriels mettent en avant auprès des prescripteurs les résultats des essais cliniques toujours excellents parce qu’ils ont sélectionné avec soin les malades objets de ces essais, qu’ils ont caché les expérimentations décevantes, dissimulés les résultats négatifs jamais portés à la connaissance des médecins et du public contrairement aux résultats positifs qui sont publiés sous forme d’articles, écrits parfois par les employés de la firme pharmaceutique et signés par les médecins les plus réputés donc les plus écoutés et les plus vendeurs.

Les industriels depuis quelques décennies ont compris que l’hypocrisie sociale était une arme puissante pour le développement de leur entreprise. Ils apparaissent comme des bienfaiteurs et des sauveurs.



Leur image malgré de nombreux ouvrages critiquant leurs produits ou leur cupidité reste pour le grand public excellente, la raison principale est sans doute la complicité de leurs interlocuteurs : des médecins, des pharmaciens, des fonctionnaires et des responsables politiques qu’ils essaient avec plus ou moins de bonheur de corrompre

Les industriels participent en finançant des programmes de formation à l’enseignement initial des étudiants des sciences médicales dont la formation continue, lorsqu’ils seront devenus des professionnels des soins, sera pour sa plus grande part organisée et prise en charge par les laboratoires pharmaceutiques.



Les cadres des agences de régulation, les plus compétents, savent que leur mansuétude dans l’examen des dossiers d’évaluation des médicaments leur permettra assez rapidement d’obtenir un poste envié dans l’organigramme de direction d’un laboratoire où le salaire est attractif.



Les industriels créent des liens solides avec les experts médicaux, les décideurs politiques, les conseillers des ministres, parfois même un de leurs anciens collaborateurs devient secrétaire d’État à la santé.



Le fonctionnement des agences de l’État, des revues médicales (à l’exception en France de la Revue Prescrire), des associations des professionnels des soins, des associations de malades est liée à la publicité des firmes et à leurs subventions.



Le double visage de cette industrie est soigneusement caché car sa face déformée par l’appât du gain, est ignorée du public mais aussi souvent des professionnels des soins abusés par les discours de nombreux universitaires trop souvent davantage au service des intérêts de l’industrie qu’à celui de la population.



Malheureusement ce constat ne conduira probablement pas à d’importantes modifications de la réglementation et de la régulation des médicaments et encore moins des pratiques professionnelles, pour deux raisons :

  • la puissance économique et politique de cette industrie, aujourd’hui l’une des premières dans le monde avec un chiffre d’affaire qui approche 1000 milliards de dollars, est considérable ;
  • sa production est indispensable à la survie de millions de malades dans le monde.


Plusieurs ouvrages ont été récemment publiés en France sur les travers de l’industrie pharmaceutique le plus connu est une analyse critique des médicaments (P Even B Debray Guide des 4000 médicaments Le cherche midi Paris 2012 ; les autres concernent le fonctionnement de cette industrie (Borch- Jacobsen « Une industrie toute puissante qui joue avec notre santé » Les Arènes Paris 2013. M Angell « La vérité sur les compagnies pharmaceutiques » Editions le mieux être Paris 2005. Virapen J « Médicaments. Effets secondaires. La mort » Le cherche midi Paris 2014. Ces deux derniers livres ont été traduits par P Even). Un excellent article de la Revue Prescrire intitulé « Pharmacorruption » fournit une bibliographie récente. Février 2014 ; 34 (364) :131.

L’activité libérale des médecins universitaires

Le rapport très documenté de Dominique Laurent (1) affirme la nécessité de maintenir le secteur privé dans les CHU, comme dans les autres hôpitaux, pour trois raisons : attirer à l’hôpital une clientèle naturellement portée vers le secteur privé ; éviter que les médecins compétents partent dans le secteur privé ; permettre hospitalo- universitaires d’acquérir une retraite complémentaire.


Ces trois arguments avaient motivé la création de ce secteur mais ils sont aujourd’hui réfutables :

  • La qualité des locaux et des soins dans le secteur public est équivalente à celle du secteur libéral . Nous ne sommes plus en 1958. Les riches industriels, les banquiers les cadres supérieurs ne craignent plus comme autrefois de venir à l’hôpital. Cinquante plus tard les hôpitaux ont été rénovés. Il est possible d’accueillir dans les mêmes conditions de disponibilité et de confort les malades dans le secteur public à l’hôpital que dans une clinique privée. Aujourd’hui d’ailleurs les privilégiés de notre société acceptent sans difficulté une hospitalisation dans le secteur public. Qui plus est il est inadmissible que les conditions d’accueil en consultation soient différentes à l’hôpital dans les secteurs public et privé.

  • Quant aux universitaires, en fin de carrière, qui pour des raisons financières veulent quitter l’hôpital où leurs rémunérations mensuelles dépassent 10 000 € en espérant doubler leurs revenus, peu importe leur départ. Contrairement à l’opinion générale et notamment celle des responsables politiques, administratifs et des cadres supérieurs, les jeunes praticiens hospitaliers sont au moins aussi compétents que leurs chefs de service. Ce qui fait la qualité d’un service hospitalier c’est la compétence de toute une équipe et non celle d’un seul et c’est la qualité de l’organisation des soins.

  • Reste le problème de la retraite car les hospitalo universitaires n’ont pas de retraite hospitalière, rien ne les empêche d’en constituer une s’ils estiment que leur retraite universitaire prise à 68-69 ans est insuffisante.

Au total, la seule justification des médecins hospitalo universitaires pour le maintien d’une activité privée à l’hôpital public est : la cupidité.

1 Dominique Laurent Conseillère d’Etat. « L’activité libérale dans les établissements publics de santé » 31 Mars 2013

Ce ne sont ni les médecins, ni les citoyens, ni les malades qui décident des normes exigibles dans le monde pour commercialiser les médicaments mais les industriels et trois agences du médicament

Le nombre élevé d’AMM accordées à 22.4% des produits qui sont probablement plus dangereux qu’utiles est explicable par les normes qu’une association animée par les industriels de la pharmacie s’efforcent d’imposer dans tous les pays.

L’objectif de cette association dénommée ICH (International Conference on Harmonisation) est d’harmoniser les critères d’homologation des produits pharmaceutiques afin de réduire le nombre des études, d’accélérer les processus de mise sur le marché et de réduire les coûts de développement de nouveaux produits.
L’association regroupe les associations représentatives des industriels de la pharmacie en Europe, aux USA, au Japon accompagnés de représentants de la Commission Européenne, du ministère de la santé Japonais et de la FDA (Food and Drug Administration). Le secrétariat est assuré un organisme domicilié à Genève et regroupant des firmes pharmaceutiques.

L’ICH édite des recommandations sur l’évaluation de l’efficacité, l’étude des effets indésirables et la qualité pharmaceutique puis par un lobbying efficace impose ces normes partout dans le monde. L’objectif est de diminuer la durée et le coût du développement des médicaments bien davantage que d’améliorer la qualité de l’évaluation, de réduire la fréquence des effets indésirables et d’accroitre la sécurité pharmaceutique des nouveaux produits.

Ce n’est évidemment pas aux industriels d’édicter des normes mais à l’OMS qui est invitée à participer au comité directeur de l’ICI mais sans voix délibérative alors qu’elle est la seule organisation internationale juridiquement mandatée par ses 196 membres pour définir les normes mondiales de protection de la santé.

Ce texte est un bref résumé d’un article de la revue Prescrire « ICI un club restreint d’agences et de firmes pharmaceutiques impose ses règles » Prescrire 2010 ; 30 (317) :222-223 L’OMS a publié une analyse critique détaillée de L’ICI disponible sur internet à l’adresse : http://apps.who.int/medicinedocs/fr/d/Jh3008f/4.html#Jh3008f.4.1


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