L'actualité médicale vue par le professeur Claude Béraud

Accueil

mardi 3 août 2010

La médecine entre le corps et l’esprit

Cet article n’est pas une réflexion philosophique sur l’opposition : monisme, dualisme, mais une courte réflexion sur un concept bien connu « Le pychosomatique » et sur un objet dont les effets sont encore mystérieux « Le placebo »

Lire la suite

lundi 4 janvier 2010

La qualité des décisions médicales peut elle être améliorée ?

Quelles exigences un médecin doit il satisfaire pour qu’un malade puisse, parmi les propositions diagnostiques ou thérapeutiques qui lui sont offertes, choisir celle qui lui semble la meilleure ?

Les conditions exigibles des médecins pour que le processus de la décision médicale conduise à la solution la mieux adaptée aux besoins des patients sont au nombre de quatre : un savoir scientifique actualisé ; une compétence technique liée à une expérience suffisante ; une maîtrise relationnelle ; une information du malade. Si ces quatre conditions sont remplies le malade pourra assumer ses responsabilités et son autonomie en faisant un choix adapté à ses besoins et à sa situation personnelle.

Après avoir étudié ces quatre conditions qui déterminent la qualité d’une décision, cet article résumera rapidement la procédure décisionnelle qui clôt une consultation, puis décrira les obstacles à la présence de ces quatre conditions, analysera ensuite les conséquences néfastes de cette situation et rappellera les moyens nécessaires et connus pour en réduire la fréquence et la gravité.

Lire la suite

dimanche 7 juin 2009

LA SUBVERSION DE LA MEDECINE

De nombreuses études épidémiologiques, signés par des chercheurs français, sont publiées dans des revues anglo-saxonnes, réputées au plan international , reprises par les médias et portés à la connaissance de l’ensemble de la population, sans un accompagnement critique et sans une analyse de leur signification pour les malades et la population.



Les responsables des médias ne disposent en effet habituellement ni du temps, ni de la volonté ni parfois des compétences indispensables à une analyse critique des travaux scientifiques. Fréquemment, ils font appel aux auteurs de ces études pour qu’ils décrivent, à l’attention d’un large public, leurs travaux. Bien évidemment, les chercheurs, qui n’ont pas toujours une expérience clinique, utilisent les tribunes qui leur sont offertes pour mettre en valeur leurs découvertes et vanter leur utilité.



Le public, qui ne posséde habituellement pas l'ensemble des connaissances médicales indispensables pour décrypter les messages des experts, ne met en doute ni leur qualité ni le bien fondé des conclusions des chercheurs et contribue à leur diffusion. Ainsi se fabrique une « doxa » c'est-à-dire une opinion largement majoritaire, fondée sur des savoirs séparés (comme le dirait Edgar Morin), qui ignore d'autres savoirs, notamment cliniques, et contribue à l'elaboration des représentations mythiques de la réalité, au seul bénéfice de ceux qui utilisent leurs connaissances, pour accroître leur renommée et se procurer les ressources indispensables à la poursuite de leurs travaux.



Les chercheurs interrogés sont des spécialistes qui ont, naturellement, une vision approfondie, mais limitée, des sujets qu’ils abordent. Ils voient midi à leur porte et ne peuvent faire une synthèse des connaissances médicales sur des problèmes de santé publique, qu'ils analysent sous le seul angle de leurs recherches.

En raison de cette reconnaissance médiatique, leurs affirmations sont prises au pied de la lettre par les lecteurs ou les auditeurs. Ce qui ne surprendra personne car dans une société ou tout le monde pense, bien à tort, que le maintien et le développement de la santé reposent sur le savoir médical et la consommation de biens médicaux, notamment pharmaceutiques, il est difficile de ne pas succomber aux promesses de bien être proposées par de savants illusionnistes qui, en déformant la réalité, induisent en erreur leur public.

Malheureusement leurs conclusions peuvent être dangereuses pour la santé de la population. Deux exemples récents qui concernent la maladie d’Alzheimer et les risques d’une consommation modérée d’alcool seront analysés prochainement dans ce blog afin d’illustrer d’une part, la contre productivité à la fois médicale et économique que décrivait il a 30 ans Ivan Illich et d’autre part, la subversion de la médecine par quelques chercheurs qui, oubliant qu’ils sont au service des malades, utilisent leurs connaissances pour, aux dépens de la population ou des patients, développer leur renommée et fabriquer des malades qui s’empresseront de consommer des soins médicaux parfaitement inutiles .

Beaucoup d’autres exemples, plus anciens, de campagnes médiatiques pourraient être évoqués, notamment dans le domaine de la prévention, telles les vaccinations des adultes contre le virus de l’hépatite B, des femmes contre le cancer du col utérin, et des personnes âgées contre la grippe, qui ont suscités des centaines d’articles médicaux repris, avec enthousiasme et sans une analyse critique sérieuse, par les médias.



Plusieurs raisons expliquent pourquoi les connaissances médicales récemment acquises dans le domaine de l’épidémiologie, n’ont pas toutes une utilité sociale.



En premier lieu, la méthodologie des études pour des raisons à la fois pratiques et éthiques est rarement expérimentale et repose sur l’observation et le suivi de milliers de sujets dont les chercheurs ne connaissent qu’en partie les comportements par exemple la consommation d’alcool ou de tabac, mais dont ils ignorent les habitudes alimentaires, l’activité physique, l’état de santé, les antécédents personnels et familiaux, les modes de vie, l’environnement et enfin les conditions socio-éonomiques dont l’importance pour l’avenir de leur santé est considérable.




En second lieu ces études sont habituellement pour les malades et pour la population sans intérêt immédiat car elles ne peuvent accroître ni la qualité ni la quantité de vie, c’est le cas pour le dépistage de la maladie d’Alzheimer et l’abstinence alcoolique. Leur diffusion à l’ensemble de la population sans une information détaillée sur leur signification et leur utilité constitue donc une subversion de la médecine qui n‘est plus utilisée pour accroître la santé mais pour mettre en valeur des études et leurs auteurs.

Bien plus, leur mise en œuvre peut conduire à une dégradation du bien-être de la population. Elles constituent alors non une subversion mais une perversion de la médecine. Ces recherches peuvent accroître les connaissances sur les facteurs déterminants d’une maladie et sur son évolution. Elles peuvent donc avoir un intérêt scientifique mais elles ne devraient pas faire l’objet d’une communication dans les médias sans une analyse critique et une mise en garde sur leur généralisation et leur utilisation.



Malheureusement, trop souvent, les chercheurs qui les dispensent semblent ne se soucier ni de l’éthique ni de la déontologie, ni du bien des malades ou de la population. Leur objectif semble être d’accroître leur notoriété donc leur pouvoir, de recruter des malades dans le but de développer leurs activités ou de poursuivre leurs études, enfin d’obtenir des industriels ou de l’Etat des ressources complémentaires afin de prolonger leurs recherches.

La consommation modérée d’alcool : un risque ou une assurance vie ?

Les français doivent ils suivre les recommandations des responsables de l’Institut National du Cancer et s’abstenir de consommer de l’alcool ? Les cancérologues et les spécialistes de la santé publique fondent leur argumentation sur une augmentation de l’incidence des cancers chez les consommateurs modérés d’alcool. Ce point de vue est un exemple de la subversion de la médecine par les spécialistes qui limitent leurs analyses au domaine, de plus en plus réduit, qu’ils maîtrisent mais veulent ignorer les données qui permettraient de proposer à la population une vision globale d’un problème de santé. En effet, on sait depuis 1974 que la consommation modérée d’alcool réduit la fréquence des accidents coronariens et la mortalité cardio vasculaire. On sait aussi depuis une quinzaine d’années que la consommation modérée d’alcool réduit la mortalité globale et peut être considérée pour une partie de la population menacée par des accidents cardio- vasculaire comme une assurance vie.

Les données épidémiologiques ne sont pas scientifiquement suffisantes pour recommander à tous les citoyens l’abstinence.

Diverses analyses doivent être portées à la connaissance de la population : 1° Toutes les données épidémiologiques sont sujettes à des biais importants car elles ne sont pas expérimentales et ne permettent pas d’établir une relation de cause à effet indiscutable entre la consommation d’alcool et la survenue d’un cancer. 2° Les styles de vie dans les domaines de l’alimentation, de l’exercice physique, de la consommation de tabac peuvent certainement moduler les effets de l’alcool sur l’organisme. 3° Les différences dans la composition des boissons alcooliques peuvent conduire à des effets différents sur la santé. Plusieurs études tendent à démontrer qu’une consommation modérée d’alcool principalement sous forme de vin modifie dans un sans favorable la balance risques / bénéfices de la consommation d’alcool 4° Les modes de consommation varient également beaucoup. Boire régulièrement 20 grammes chaque jour d’alcool ou 140 grammes durant le week-end expose à des risques qui ne sont pas comparables pour une dose d’alcool par semaine identique. 5° L’alcool est une drogue qui est responsable lors d’une intoxication aigue d’une pathologie accidentelle fréquente et grave et lors d’une intoxication chronique de multiples pathologies médicales et d’une dépendance. Au total on estime que 35 à 37000 français meurent en raison d’une consommation excessive d’alcool 6° Recommander l’abstinence est un comportement autoritaire et paternaliste qui s’oppose à l’autonomie et à la liberté des citoyens et témoigne d’un certain mépris pour leur capacité à maîtriser leurs comportements. Cette recommandation est fondée sur un a priori culturel qui laisse à penser que la sobriété est impossible car la consommation modérée d’alcool qui est, dans l’état actuel de nos connaissances, considérée comme très probablement bénéfique pour la santé, mènerait obligatoirement à une consommation excessive dont les risques sont connus. Ce passage de la consommation modérée à une consommation excessive aigue et chronique est un risque évident en raison d’une meilleure tolérance à l’alcool des consommateurs modérés mais quotidiens d’alcool. Il appartient aux médecins comme aux épidémiologistes de le mesurer et de le signaler mais ni les uns ni les autres ne sont les gardiens de l’ordre public. Interdire la consommation d’alcool peut être considéré comme un abus du pouvoir médical et scientifique.

Lire la suite

vendredi 19 décembre 2008

Que penser des controverses sur les vaccinations ?

Les vaccins constituent avec les antibiotiques, les deux classes de médicaments les plus utiles à la santé des hommes. Dans un avenir, sans doute proche, des pathologies fréquentes et graves pourront être prévenues par ces médicaments notamment le paludisme et les infections par le HIV. Cependant les vaccins soulèvent des polémiques sans fin, qui ont souvent un écho dans les médias traditionnels mais qui se développent davantage sur le web et sont parfois reprises à l’étranger dans des documentaires télévisés. Trois questions sont soulevées par les vaccins : leur efficacité, leurs risques, leur stratégie d’utilisation. Leurs risques sont à l’origine de polémiques très populaires dans les forums sur internet Leur efficacité est généralement admise. Leurs stratégies, c’est à dire les populations qu’ils cherchent à atteindre, sont, pour certains vaccins, très discutées par les épidémiologistes et les responsables de la santé publique. Cet article après une introduction décrivant les vaccinations dont l’efficacité et les bénéfices sont reconnus analysera cinq vaccinations : contre la grippe, la coqueluche, l’hépatite B , le BCG, les infections à HPV , la rougeole, qui ces dernières années ont suscité quelques polémiques populaires et de nombreuses discussions scientifiques

Lire la suite

L’Histoire de l’économie et de l’éthique médicale explique les conflits entre l’Etat, les organismes de sécurité sociale et les professionnels des soins

Un conflit oppose, en permanence, les professionnels des soins aux responsables de l’Etat et de la sécurité sociale. Cette problématique est récente. Inconnue avant 1960, elle est apparue en raison d’une augmentation progressive, mais rapide, de la consommation médicale au début des années 70. En 1975, la croissance des dépenses de soins, conjointement au premier choc pétrolier, avait conduit à des fortes oppositions entre les médecins qui, au nom de l’éthique médicale, ne voulaient mettre aucune limite à leurs prescriptions et les économistes qui, au nom de l’intérêt général, demandaient aux professionnels une rationalisation de leurs prescriptions afin de modérer la croissance des dépenses qui atteignait alors 8 à 9 % chaque année. Le conflit prit une plus grande ampleur lorsque plusieurs rapports démontrèrent qu’au moins 20 à 25% des activités et des prescriptions médicales n’étaient pas productrices de santé. Depuis lors, l’économie et l’éthique médicale sont des concepts disjoints. D’un côté il y aurait la rationalité économique qui chercherait à stopper la spirale inflationniste des dépenses de soins afin de préserver les équilibres macro-économiques. De l’autre, il y aurait une éthique médicale qui obligerait les professionnels à mettre en œuvre, les moyens, les plus sophistiqués et les plus coûteux, que les industriels et l’assurance maladie leur offrent, pour répondre aux besoins des malades et aux demandes des clients, sans comptabiliser les conséquences économiques pour le pays des prescriptions médicales. Notamment les coûts d’opportunité dont elles sont responsables. C'est-à-dire, le renoncement à des dépenses et à des investissements qui ne pourront être réalisés dans d’autres domaines : justice, éducation, logement, protection sociale.

Lire la suite

jeudi 4 décembre 2008

L’alcoolisme n’est pas une maladie

Depuis 1849 une maladie : l’alcoolisme, connue autrefois sous le nom d’ivrognerie, est reconnue du monde médical. Depuis 1960 cette maladie, définie par une dépendance définitive et incurable aux boissons alcoolisées, est caractérisée par une perte du contrôle de la consommation et un besoin obsédant d’alcool. La maladie alcoolique entraîne une perte de la liberté de boire modérément et ne connaît qu’un seul traitement : l’abstinence totale et définitive. Cette conception ne repose pas sur des données expérimentales mais sur une expérience clinique. Elle n’a jamais été mise en cause par les institutions médicales, mais elle est contestée par les spécialistes des sciences humaines et par une partie de ceux qui soignent les sujets atteints d’une addiction.

Lire la suite

jeudi 20 novembre 2008

La saga des statines

Les statines mises sur le marche en 1987 sont parmi les médicaments les plus vendus dans le monde. Depuis une dizaine d’années à leurs effets sur le taux des lipoprotéines sont venus s’ajouter de multiples propriétés biologiques et notamment une action anti inflammatoire, d’autant plus bienvenue que l’athérosclérose, responsable des accidents coronariens et vasculaires cérébraux, est considérée comme une pathologie inflammatoire. Pour ces deux raisons les indications des statines vont en s’élargissant. La mise au point, ces dernières années, d’un dosage ultra sensible de la C-Reactive Protein (CRPus) a révélé une augmentation du taux de cette protéine dans le sang des deux tiers des sujets en apparence en excellente santé et la signification pronostique cardio vasculaire défavorable de cette augmentation. Dès lors il suffisait de démontrer que les statines pouvaient diminuer le taux de cette protéine pour recommander de dépister le risque vasculaire des sujets asymptomatiques, en dosant la CRP ultra sensible puis de prescrire des statines à tous ceux chez lesquels ce dosage montrait un taux égal ou supérieur à 2mg/l, indépendamment de leur taux de LDL cholestérol, (éventuellement dans les limites de la normale). Ainsi aux deux tiers des hommes et des femmes, sans prendre en compte leur taux de LDL cholestérol, des statines seraient conseillées. Serait ce l’épilogue favorable aux industriels et peut être aux malades de cette saga ? On peut raisonnablement en douter.

Lire la suite

jeudi 6 novembre 2008

Payer les médecins en fonction de leur performance clinique

Le paiement à la performance vient d’apparaître en France. La CNAMTS vient en effet de proposer aux syndicats médicaux une série d’indicateurs comportant des standards qui, s'ils étaient atteints, permettraient aux médecins de bénéficier d’une rémunération complémentaire qui pourrait atteindre 6000 euros. Il ne s’agit pas là d’une innovation car le paiement à la performance existe depuis plus de dix ans aux USA et depuis 2004 au Royaume-Uni. L’absence dans les cabinets médicaux et les hôpitaux français d’un dossier médical informatisé pour tous les patients, limite le développement du paiement à la performance. Ce mode de rémunération peut il améliorer la santé de la population ? Il n’est pas possible actuellement de répondre à cette question mais il est probable que pour être efficace en terme de santé publique, le paiement à l’acte doit être associé à une organisation intégrée des soins. Ce mode de rémunération annonce un développement des soins primaires, une plus grande responsabilisation des professionnels et une limitation de leur autonomie. [1]

Notes

[1] La revue générale la plus complète et la plus récente en langue française est l’excellent rapport de Pierre Louis Bras et Gilles Duhamel édité par l’Inspection Générale des Affaires Sociales en juin 2008. Rémunérer les médecins selon leurs performances : les enseignements des expériences étrangères. (65 pages)

Lire la suite

vendredi 24 octobre 2008

La brève mais trop longue vie d’un médicament inutile et dangereux

Le rimonabant était autorisé en Europe depuis juin 2006, commercialisé en France depuis mars 2007, disponible dans les pharmacies de 32 pays dont 14 hors de l’Union Européenne . Le 23 octobre, l’agence européenne d’évaluation des médicaments a recommandé à la Commission Européenne la suspension de cette autorisation de mise sur le marché. [1] L’extension mondiale de cette suspension est probable

Notes

[1] Afssaps. Communiqué de presse du 23 octobre 2008.

Lire la suite